16/04/2024 19:33

Arquivado Definitivamente
16/04/2024 19:33

Expedição de Certidão.
16/04/2024 16:16

Recebidos os autos
16/04/2024 16:16

Remetidos os autos da Contadoria ao 16ª Vara Cível de Brasília.
15/04/2024 16:25

Remetidos os Autos (em diligência) para Contadoria
15/04/2024 16:25

Transitado em Julgado em 11/04/2024
03/04/2024 03:51

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 02/04/2024 23:59.
22/03/2024 04:25

Decorrido prazo de BRUNO CESAR PINO OLIVEIRA DE ARAUJO em 21/03/2024 23:59.
29/02/2024 03:07

Publicado Sentença em 29/02/2024.
28/02/2024 02:55

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/02/2024
28/02/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0746222-10.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: BRUNO CESAR PINO OLIVEIRA DE ARAUJO REVEL: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA I – RELATÓRIO Vistos, etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por BRUNO CESAR PINO OLIVEIRA DE ARAUJO em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, partes qualificadas nos autos.

Narra o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde da requerida, e foi internado compulsoriamente na Clínica Estância Resiliência, sendo indicada a necessidade de internação continuada por no mínimo 60 dias para realização de terapias.

Diz que a enfermidade psiquiátrica diagnosticada apresenta grande sofrimento e risco para o autor e para terceiros quando está sob efeito de etílicos.

Todavia, alega que o plano de saúde da requerida só custeia os 30 primeiros dias de tratamento, e que o restante do tratamento deve ser feito por meio de coparticipação, no percentual de 50% do valor despendido na internação.

Afirma que tal disposição contratual é vedada pelo ordenamento jurídico, inviabiliza a continuidade do tratamento e limita sua permanência em entidade hospitalar, o que contraria a Súmula 302 do STJ.

Pretende seja a requerida compelida a custear o tratamento médico do autor em clínica psiquiátrica, integralmente e sem coparticipação, enquanto necessitar de tratamento.

Emenda à inicial em Ids. 178592761 e 179588201, sendo esclarecido que o autor não se encontra interditado.

Foi indeferida a tutela de urgência, conforme decisão de Id. 179956134 e o Ministério Público exarou sua ciência em relação ao feito (Id. 180323627).

Devidamente citada, a requerida deixou de apresentar defesa, sendo decretada sua revelia em Id. 186231937. É o relatório.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais, passo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355 do CPC.

Cuida a hipótese de ação de conhecimento pela qual busca a parte autora a condenação da requerida ao custeio integral do tratamento psiquiátrico do requerente, sem cobrança de coparticipação, alegando ilegalidade da cláusula contratual que estipula coparticipação do beneficiário do plano de saúde após os primeiros 30 dias de internação para tratamento psiquiátrico.

Citada, a requeria não apresentou defesa e foi decretada sua revelia.

Ocorrendo a revelia, reputam-se verdadeiros os fatos alegados na exordial, na forma do art. 344 do CPC.

Embora a requerida não tenha contestado o pedido, a revelia não importa necessariamente, e por si só, a procedência do pedido.

Tem como efeito serem reputados verdadeiros os fatos alegados pelo requerente na petição inicial.

Mas, essa presunção não é absoluta, cedendo ante as provas dos autos, caso essas apontem em sentido contrário.

Além disso, mesmo prevalecendo a presunção, a consequência jurídica dos fatos pode ser outra que não aquela esperada pelo requerente.

Dispõe o contrato celebrado entre as partes: “11.8.5 – Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços em regime hospitalar exceda os limites previstos no presente contrato, ou seja, 30 (trinta) dias de internação em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral e/ou 15 (quinze) dias de internação em hospital geral, por ano contratual, não cumulativos, haverá a coparticipação obrigatória referente ao período excedente, por parte do BENEFICIÁRIO, do percentual determinado na legislação vigente à época da contratação, ou seja, 50% (cinquenta por cento) das despesas hospitalares e honorários médicos de internação, o qual fará os pagamentos diretamente ao prestador.” A cláusula acima transcrita está de acordo com o disposto Resolução 465/2021 da ANS.

Vejamos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) II - quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

Ademais, a matéria foi fruto de decisão no Tema Repetitivo 1032, julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, em que foi fixada a tese de que não é abusiva a cláusula contratual que prevê, expressamente, coparticipação máxima de 50% do valor das despesas com internação superior a 30 (trinta) dias por ano em razão de transtornos psiquiátricos.

Tema Repetitivo 1032: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.” Outro não é o entendimento do Eg.

TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

SEGURO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.

INTERNAÇÃO SUPERIOR À 30 DIAS.

COPARTICIPAÇÃO.

LEGALIDADE.

REEMBOLSO.

LIMITES DO CONTRATO.

ESTABELECIMENTO NÃO CONSTANTE DA REDE CONVENIADA.

EXCEPCIONALIDADE NÃO COMPROVADA.

REEMBOLSO NO VALOR DA TABELA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e a beneficiária.

Nesse sentido, diz a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2.

A respeito da cobrança de coparticipação em casos de internação psiquiátrica, o c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Resp. 1755866/SP, submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou tese no sentido de que "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (Tema 1.032). 3.

Nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser realizado nos limites do contrato.

Sobre o tema, o STJ, no julgamento do Resp. 1459849/ES, decidiu que "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.1.

A realização de internação para tratamento psiquiátrico em estabelecimento não participante da rede credenciada do seguro de saúde deve ser custeada pela própria segurada, na medida em as condições e valores foram negociados sem a concordância da seguradora e em desacordo com as cláusulas contratuais. 3.2.

Verificado que a seguradora contava com estabelecimentos aptos a atender as necessidades da segurada e que não houve comprovação de emergência, deve ser reconhecida a legalidade no reembolso das despesas realizado dentro dos limites do contrato, segundo a tabela de referência das instituições de saúde constantes em sua rede credenciada, uma vez que a escolha do estabelecimento não conveniado se deu por mera liberalidade ou preferência da beneficiária. 4.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1788103, 07069328520238070001, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 16/11/2023, publicado no DJE: 1/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA SUPERIOR A 30 DIAS.

COPARTICIPAÇÃO DO SEGURADO.

PREVISÃO CONTRATUAL.

LEGALIDADE.

CLAÚSULA EM CONFORMIDADE COM A LEI N. 9.656/1998 E RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A operadora do plano de saúde foi instada extrajudicialmente para fornecer informações acerca da rede credenciada para realização de tratamento involuntário para dependentes químicos, porém permaneceu inerte.

A informação só foi prestada após o ajuizamento da ação.

Cabível o reembolso das despesas de internação e tratamento psiquiátrico em clínica não conveniada. 2.

A previsão de co-participação do segurado, na proporção de 50% das despesas médico-hospitalares, se a internação psiquiátrica ultrapassar o período de 30 dias, obedece aos parâmetros estabelecidos nas Resoluções Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde. 3.

APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (Acórdão 1430478, 07129787720208070007, Relator: LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no PJe: 22/6/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Assim, a cláusula que estipula a coparticipação após trinta dias para tratamento psiquiátrico é válida, não havendo como acolher o pedido inicial.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral, e julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Condeno o autor ao pagamento das custas processuais.

Deixo de condenar o autor ao pagamento de honorários de sucumbência, eis que a parte ré é revel e não constituiu patrono nos autos, sob pena de enriquecimento ilícito.

Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades de praxe, dê-se baixa e arquive-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Ficam as partes intimadas.

Publique-se.

BRASÍLIA, DF, 26 de fevereiro de 2024 08:34:10.

CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito
26/02/2024 16:28

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
26/02/2024 15:47

Recebidos os autos
26/02/2024 15:47

Expedição de Outros documentos.
26/02/2024 15:47

Julgado improcedente o pedido
16/02/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0746222-10.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: BRUNO CESAR PINO OLIVEIRA DE ARAUJO REVEL: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Devidamente citado eletronicamente (ID 179956134), o réu deixou de apresentar defesa.

Posto isso, decreto sua revelia, nos termos do artigo 344 e seguintes do CPC.

Anote-se conclusão para sentença.

Ficam as partes intimadas.

BRASÍLIA, DF, 8 de fevereiro de 2024 16:59:32.

CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito
15/02/2024 14:07

Conclusos para julgamento para Juiz(a) CLEBER DE ANDRADE PINTO
09/02/2024 15:00

Juntada de Petição de petição
09/02/2024 14:25

Recebidos os autos
09/02/2024 14:25

Expedição de Outros documentos.
09/02/2024 14:25

Decretada a revelia
08/02/2024 14:26

Conclusos para decisão para Juiz(a) CLEBER DE ANDRADE PINTO
08/02/2024 14:25

Juntada de Certidão
02/02/2024 04:06

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 01/02/2024 23:59.
20/12/2023 04:15

Decorrido prazo de BRUNO CESAR PINO OLIVEIRA DE ARAUJO em 19/12/2023 23:59.
04/12/2023 08:31

Publicado Decisão em 04/12/2023.
03/12/2023 19:34

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
01/12/2023 02:59

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/12/2023
29/11/2023 18:02

Recebidos os autos
29/11/2023 18:02

Expedição de Outros documentos.
29/11/2023 18:02

Não Concedida a Antecipação de tutela
29/11/2023 15:25

Conclusos para decisão para Juiz(a) CLEBER DE ANDRADE PINTO
28/11/2023 02:46

Publicado Decisão em 28/11/2023.
27/11/2023 14:55

Juntada de Petição de emenda à inicial
27/11/2023 02:51

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/11/2023
23/11/2023 17:20

Recebidos os autos
23/11/2023 17:20

Determinada a emenda à inicial
23/11/2023 11:05

Conclusos para decisão para Juiz(a) CLEBER DE ANDRADE PINTO
21/11/2023 13:19

Juntada de Petição de petição
19/11/2023 13:28

Juntada de Petição de emenda à inicial
13/11/2023 02:33

Publicado Decisão em 13/11/2023.
10/11/2023 03:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/11/2023
08/11/2023 19:06

Recebidos os autos
08/11/2023 19:06

Determinada a emenda à inicial
08/11/2023 16:13

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
08/11/2023

Ultima Atualização
28/02/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Manifestação do MPDFT • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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