TJDFT - 0701086-05.2024.8.07.0017
1ª instância - Vara Civel do Riacho Fundo
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Polo Passivo
Advogados
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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12/09/2025 14:47
Juntada de Petição de petição
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09/09/2025 03:38
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 08/09/2025 23:59.
-
04/09/2025 02:43
Publicado Certidão em 04/09/2025.
-
04/09/2025 02:43
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2025
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02/09/2025 14:15
Juntada de Certidão
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02/09/2025 03:50
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 01/09/2025 23:59.
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08/08/2025 02:52
Publicado Certidão em 08/08/2025.
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08/08/2025 02:52
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/08/2025
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06/08/2025 09:55
Expedição de Outros documentos.
-
06/08/2025 09:54
Expedição de Certidão.
-
26/07/2025 03:31
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 25/07/2025 23:59.
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21/07/2025 09:47
Juntada de Petição de petição
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18/07/2025 03:21
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 17/07/2025 23:59.
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18/07/2025 03:21
Decorrido prazo de EDILENE MACHADO DA CRUZ em 17/07/2025 23:59.
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10/07/2025 02:45
Publicado Certidão em 10/07/2025.
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10/07/2025 02:45
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/07/2025
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08/07/2025 17:51
Expedição de Outros documentos.
-
08/07/2025 17:50
Juntada de Certidão
-
08/07/2025 16:32
Recebidos os autos
-
11/03/2025 18:36
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau
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11/03/2025 15:08
Juntada de Petição de contrarrazões
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18/02/2025 02:47
Publicado Intimação em 17/02/2025.
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15/02/2025 16:19
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/02/2025
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12/02/2025 16:26
Juntada de Certidão
-
10/02/2025 12:00
Juntada de Petição de apelação
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30/01/2025 14:45
Juntada de Petição de petição
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22/01/2025 18:52
Publicado Sentença em 21/01/2025.
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22/01/2025 18:52
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/01/2025
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16/01/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0701086-05.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: EDILENE MACHADO DA CRUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
SENTENÇA EDILENE MACHADO DA CRUZ propõe ação de obrigação de fazer com pedido de compensação financeira por dano moral, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes já qualificadas.
A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, enfermaria, código de beneficiário n.º 621858129, desde 04/02/2016.
Informa que era obesa e, após avaliação médica, foi submetida a tratamento não invasivo de redução de peso, com acompanhamento multidisciplinar.
Que o tratamento teve êxito.
Que, como consequência, passou a ter incômodos físicos e mentais em decorrência da grande perda de peso.
Que apresentou quadro de hiperplasia mamária com ptose no aureolo mamilar.
Que passou a sofrer de dores lombares, a ter constrangimento emocional.
Que está a ocorrer casos de repetição de placas eritematosa, circinadas, maceradas e com prurido local moderado e intenso na região mamária.
Em razão disso, aduz que o respectivo médico prescreveu tratamento para hiperplasia mamária, por meio de intervenção cirúrgica reparadora e funcional, qual seja mastoplastia com prótese.
Que a prescrição dessa cirurgia também foi feita em relatório psicológico e por médica dermatologista, a fim de acabar com o quadro de surgimento das placas eritematosas, circinadas, maceradas e prurido local moderado.
Com efeito, menciona que requereu à ré a autorização para a realização da cirurgia, mas recebeu negativa de custeio do tratamento, sob a justificativa de não previsão do tratamento no rol de procedimentos mínimos da ANS.
Que a ré também alegou não ter encontrado comprovação de eficácia e/ou efetividade no tratamento, baseada em estudos clínicos.
Sustenta que a negativa da ré foi genérica.
Que a ré não a submeteu a apreciação de junta médica.
Que a cirurgia prescrita é tratamento continuado de obesidade, sendo defeso a negativa de cobertura.
Tece arrazoado jurídico.
Em sede de tutela antecipada de urgência, pede que a ré seja obrigada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito.
No mérito, pede a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré a pagar compensação financeira por danos morais.
Na decisão de ID 186321143, o juízo determinou a emenda da inicial, a fim de demonstrar uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998, bem como para juntar relatório médico com detalhamento da urgência do respectivo caso, a fim de ficar caracterizado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Deferida a gratuidade de justiça à autora.
Emenda juntada no ID 187417793.
Na decisão de ID 187441753, o juízo reputou não demonstrada a existência de evidências científicas para o tratamento, bem como ausente a urgência do caso da autora.
Portanto, indeferiu o pedido de tutela antecipada.
No ID 191584309, sobreveio notícia de interposição de AGI pela autora contra essa decisão.
Na decisão, o Rel. deferiu a antecipação da tutela recursal para obrigar que a ré custeie o procedimento prescrito à autora.
Contudo, condicionou o cumprimento da decisão ao depósito prévio da caução do valor correspondente ao procedimento pela autora.
O que ratificado no mérito do AGI, ID 211978472.
A ré foi citada, via PJe, no dia 07/03/2024.
Regularização da representação processual da ré nos IDs 196013255 a 196013260.
No ID 196317287, o juízo intimou a autora para juntar o comprovante de depósito da caução.
Ata da audiência de conciliação juntada no ID 196559783, sem acordo.
Nessa ocasião, a ré foi intimada para juntar a contestação.
Contestação juntada no ID 198753101.
Preliminarmente, impugna o valor da causa.
No mérito, a AMIL sustentou a improcedência dos pedidos iniciais, alegando que não houve negativa de cobertura fora dos termos do contrato e que a lista de procedimentos da ANS é taxativa, não permitindo a inclusão de procedimentos não pre
vistos.
Defendeu que o contrato deve ser respeitado conforme o princípio do pacta sunt servanda, e que a negativa de cobertura não configura ato ilícito passível de indenização por danos morais, já que não houve demonstração de prejuízo efetivo à autora.
Além disso, solicitou que, caso o juízo entenda pela procedência da ação, os juros e correção monetária sejam aplicados conforme a legislação pertinente e que os honorários sucumbenciais sejam fixados no grau mínimo.
Por fim, argumentou contra a inversão do ônus da prova, defendendo que a autora não demonstrou sua hipossuficiência, e solicitou a observância de parecer técnico para a caracterização da cirurgia como reparadora e não estética, em conformidade com o tema repetitivo 1.069 do STJ Intimada para a réplica e indicar as provas, a autora ficou silente (ID 203470046).
Depois, no ID 206114347, afirmou não ter interesse na produção probatória.
No ID 206928795, o juízo constatou a ausência da caução e reputou não descumprida a tutela recursal antecipada.
No ID 208200125, a ré pede a produção de prova pericial, a fim de averiguar se o tratamento prescrito à autora seria a única terapia a ser utilizada, bem como se o tratamento tem evidência científica. É o relatório, passo a decidir.
Preliminarmente, a ré impugna o valor da causa, ao argumento de que o valor indicado teve a intenção apenas de elevar o valor da condenação.
Pede, pois, seja mantida apenas o valor da compensação financeira.
Sem razão a ré, pois a autora não formulou somente uma pretensão.
Em verdade, a pretensão principal é a obrigação de fazer, que também tem cunho econômico.
Portanto, a autora atribuiu a essa pretensão o valor de R$ 15.000,00.
Se houvesse discordância a essa quantia, deveria ter informado o valor exato ou mais aproximado possível do tratamento prescrito à autora.
Como não o fez, mantém-se o valor provável da pretensão da obrigação de fazer de R$ 15.000,00.
Tendo havido cumulação de pedidos, ambas as pretensões devem compor o valor da causa.
Rejeito, pois, a preliminar suscitada.
Julgo antecipadamente a lide por se tratar de questão de direito e de fato, mas baldada a dilação probatória, razão por que indefiro o pedido da ré de produção de prova pericial.
A autora pleiteia a condenação da ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo respectivo médico assistente, bem como a pagar compensação financeira por danos morais, em razão da negativa de cobertura do tratamento.
A ré, por sua vez, afirma que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS e que não há comprovação da eficácia da cirurgia.
Defende que não praticou conduta ilícita.
Pede, pois, a improcedência dos pedidos autorais.
Conforme exposto pelo juízo na decisão de ID 187441753, no caso dos autos, a autora demonstra que, desde 04/02/2016, é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, abrangência local, conforme ID 186072879 – fl. 38.
No relatório de ID 186072894 – fl. 25, o médico assistente Dr.
Oscar Junior Gomes Vieria, CRM/DF 26751, registrou que a autora fez tratamento multidisciplinar na clínica para tratamento de perda de peso, desde fevereiro/2023.
Que houve considerável perda ponderal.
Que a autora apresenta quadro de hiperplasia mamária, sendo necessária a intervenção cirúrgica para a redução das mamas.
Nessa ocasião, registrou que o quadro da autora é urgente, sem, contudo, explicar a razão dessa urgência.
No relatório de ID 186072892 – fl. 26, o Dr.
Reyner Abrantes Stival, CRM/DF 19495, relata que a autora está em preparação para a realização da cirurgia prescrita.
No relatório médico de ID 186072891 – fls. 27/28, a dermatologista Dra.
Cláudia Porto, CRM/DF 10137, aduz que a autora apresenta constantes episódios de placas eritematosas – distúrbio cutâneo inflamatório –, circinadas, circinadas, maceradas e prurido local moderado – coceira local.
Que esse quadro é decorrente da hiperplasia mamária.
Que a autora faz uso corrente de antifúgicos orais e tópicos.
Que a cirurgia prescrita lhe trará benefício para essa situação.
Por fim, no relatório psicológico de ID 186072890 – fl. 29, a Dra.
Giovana Bandeira de Oliveira, CRP 01/20606, registra que a autora faz esse tipo de tratamento desde fevereiro de 2023, em razão de queixas relativas à autoimagem e incômodo com a hiperplasia mamária.
Que a autora fez acompanhamento nutricional e com endocrinologista para conseguir mudar os hábitos e perder peso, a fim de evitar intervenção cirúrgica.
Que isso desencadeou episódios de humor deprimido e crises de ansiedade, em razão de impacto emocional e dores causadas pela hiperplasia mamária.
Que essa situação estética está a impactar as relações sociais e a autoestima da autora.
Em razão do quadro apresentado, orientou a realização urgente do tratamento cirúrgico prescrito.
Feito o pedido de autorização do procedimento à ré, houve negativa do custeio, ao argumento de que a cirurgia não consta no ROL da ANS e não localizou estudos clínicos eficazes do tratamento.
Com efeito, o procedimento cirúrgico prescrito à autora não consta no rol de procedimentos mínimos da ANS, sendo obrigatório apenas para pacientes que tenham sofrido lesão traumática ou tumor.
Outrossim, não se aplica ao caso as teses fixadas pelo STJ no Tema Repetitivo n.º 1069, as quais se limitam a paciente submetido a cirurgia bariátrica.
Dessa forma, não há controvérsia quanto à existência da relação jurídica havida entre as partes, à condição de saúde da autora, à prescrição a essa parte da realização do procedimento de redução das mamas, à negativa da ré de autorização/custeio dessa cirurgia, bem como à inexistência do tratamento, para o caso da autora, no rol de procedimentos da ANS.
A controvérsia reside em saber se o tratamento médico prescrito para autora preenche uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.
Outrossim, se a negativa da ré ensejou violação a direito extrapatrimonial da autora.
Intimada a autora demonstrar a eficácia do procedimento (§ 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998), ela juntou aos autos pesquisas científicas realizadas por profissional especialista em ortopedia (ID 187418940), publicadas na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (ID 18748941), e na Academia Paulista de Psicologia de São Paulo (ID 187418942), além de matérias relacionadas ao tema (ID 187418944).
Consoante decisão de ID 187441753, por esses documentos não se afigura de per si possível aferir evidências científicas sobre a eficácia do tratamento indicado à autora.
Intimada a autora a especificar provas informou que não possuía interesse na dilação probatória (ID 206114347).
Nessa toada, importa realçar que cabe à autora o ônus da prova quanto ao seu fato constitutivo, do qual não se desincumbiu (art. 373, I CPC).
De fato, quedou-se inerte em demonstrar que o procedimento médico que lhe foi prescrito preenche alguma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.
Assim, como se trata de procedimento médico sem comprovação de eficácia ou de recomendação de tratamento pelo CONITEC ou por algum órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, não houve irregularidade na conduta da ré em não autorizar o custeio.
Portanto, inexiste responsabilidade civil da requerida, pois ausente conduta ilícita por parte dela.
Improcede, pois, o pedido inicial.
Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos autorais.
Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.
Ficam suspensas as exigibilidades dessas obrigações, pois a autora é beneficiária da justiça gratuita.
Por conseguinte, resolvo a lide com apreciação do mérito com espeque no art. 487, I CPC.
Sentença registrada eletronicamente, publique-se e intimem-se.
Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 14 de janeiro de 2025.
ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6 -
14/01/2025 16:18
Recebidos os autos
-
14/01/2025 16:17
Expedição de Outros documentos.
-
14/01/2025 16:17
Julgado improcedente o pedido
-
26/09/2024 10:52
Juntada de Petição de petição
-
23/09/2024 13:41
Juntada de Ofício entre órgãos julgadores
-
26/08/2024 09:58
Conclusos para decisão para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
-
20/08/2024 17:16
Juntada de Petição de petição
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14/08/2024 02:23
Publicado Decisão em 14/08/2024.
-
13/08/2024 02:36
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/08/2024
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13/08/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0701086-05.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: EDILENE MACHADO DA CRUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Ciente da manifestação da autora de ID 206114347 da falta de interesse na produção de outras provas.
Ciente, ainda, da não juntada de réplica dessa parte e da inexistência do depósito da caução para viabilizar a exigibilidade da obrigação da ré em cumprir a tutela antecipada concedida pelo E.
TJDFT.
Com isso, não há que se falar em descumprimento dessa medida.
Fica a ré intimada para dizer se há outras provas a serem produzidas.
Prazo: 15 dias.
Em caso negativo, voltem os autos conclusos para sentença.
Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 9 de agosto de 2024.
ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6 -
09/08/2024 18:51
Recebidos os autos
-
09/08/2024 18:51
Expedição de Outros documentos.
-
09/08/2024 18:51
Deferido o pedido de EDILENE MACHADO DA CRUZ - CPF: *31.***.*20-15 (REQUERENTE).
-
07/08/2024 21:38
Conclusos para decisão para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
-
01/08/2024 10:45
Juntada de Petição de petição
-
01/08/2024 02:24
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 31/07/2024 23:59.
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11/07/2024 03:10
Publicado Certidão em 11/07/2024.
-
11/07/2024 03:10
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/07/2024
-
10/07/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0701086-05.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Certifico e dou fé que transcorreu "in albis" o prazo para apresentação de réplica.
Especifiquem as partes as provas que desejam produzir.
Documento assinado e datado eletronicamente. -
09/07/2024 13:32
Expedição de Outros documentos.
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09/07/2024 13:30
Expedição de Certidão.
-
02/07/2024 05:08
Decorrido prazo de EDILENE MACHADO DA CRUZ em 01/07/2024 23:59.
-
14/06/2024 08:39
Publicado Certidão em 10/06/2024.
-
14/06/2024 08:39
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/06/2024
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10/06/2024 14:42
Decorrido prazo de EDILENE MACHADO DA CRUZ em 07/06/2024 23:59.
-
06/06/2024 10:14
Expedição de Certidão.
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03/06/2024 14:04
Juntada de Petição de contestação
-
21/05/2024 13:06
Expedição de Outros documentos.
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15/05/2024 02:32
Publicado Decisão em 15/05/2024.
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14/05/2024 03:11
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/05/2024
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13/05/2024 17:20
Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
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13/05/2024 17:20
Remetidos os Autos (outros motivos) para Vara Cível do Riacho Fundo
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13/05/2024 17:20
Audiência do art. 334 CPC realizada conduzida por Conciliador(a) em/para 13/05/2024 17:00, 3º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
-
13/05/2024 10:58
Recebidos os autos
-
13/05/2024 10:58
Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 3 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação
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10/05/2024 16:06
Recebidos os autos
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10/05/2024 16:06
Expedição de Outros documentos.
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10/05/2024 16:06
Deferido o pedido de EDILENE MACHADO DA CRUZ - CPF: *31.***.*20-15 (REQUERENTE).
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10/05/2024 13:12
Juntada de Petição de petição
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08/05/2024 18:32
Conclusos para decisão para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
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08/05/2024 14:10
Juntada de Petição de pedido de habilitação nos autos
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30/04/2024 04:30
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 29/04/2024 23:59.
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23/04/2024 04:41
Decorrido prazo de EDILENE MACHADO DA CRUZ em 22/04/2024 23:59.
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15/04/2024 02:24
Publicado Certidão em 15/04/2024.
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12/04/2024 03:02
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/04/2024
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10/04/2024 15:44
Expedição de Outros documentos.
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10/04/2024 15:42
Juntada de Certidão
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01/04/2024 14:25
Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
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12/03/2024 02:51
Publicado Certidão em 12/03/2024.
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11/03/2024 02:38
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2024
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06/03/2024 22:13
Expedição de Outros documentos.
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06/03/2024 22:13
Expedição de Certidão.
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06/03/2024 22:11
Audiência do art. 334 CPC designada conduzida por #Não preenchido# em/para 13/05/2024 17:00, 3º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
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29/02/2024 03:08
Publicado Decisão em 29/02/2024.
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28/02/2024 02:58
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/02/2024
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28/02/2024 00:00
Intimação
Ante o exposto, indefiro a concessão da tutela antecipada de urgência.Designe-se data para audiência de conciliação.Fica a ré citada e intimada, via PJe, para comparecer à audiência. -
26/02/2024 16:24
Recebidos os autos
-
26/02/2024 16:24
Expedição de Outros documentos.
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26/02/2024 16:24
Não Concedida a Antecipação de tutela
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26/02/2024 16:24
Recebida a emenda à inicial
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22/02/2024 12:25
Conclusos para despacho para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
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22/02/2024 12:23
Juntada de Petição de petição
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19/02/2024 02:22
Publicado Decisão em 19/02/2024.
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16/02/2024 03:20
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/02/2024
-
16/02/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0701086-05.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: EDILENE MACHADO DA CRUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Recebo a emenda de ID 186161173 - fl. 41.
Concedo à autora a gratuidade de justiça, já anotada.
EDILENE MACHADO DA CRUZ propõe ação de obrigação de fazer com pedido de compensação financeira por dano moral, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes já qualificadas.
A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, enfermaria, código de beneficiário n.º 621858129, desde 04/02/2016.
Informa que era obesa e, após avaliação médica, foi submetida a tratamento não invasivo de redução de peso, com acompanhamento multidisciplinar.
Que o tratamento teve êxito.
Que, como consequência, passou a ter incômodos físicos e mentais em decorrência da grande perda de peso.
Que apresentou quadro de hiperplasia mamária com ptose no aureolo mamilar.
Que passou a sofrer de dores lombares, a ter constrangimento emocional.
Que está a ocorrer casos de repetição de placas eritematosa, circinadas, maceradas e com prurido local moderado e intenso na região mamária.
Em razão disso, aduz que o respectivo médico prescreveu tratamento para hiperplasia mamária, por meio de intervenção cirúrgica reparadora e funcional, qual seja mastoplastia com prótese.
Que a prescrição dessa cirurgia também foi feita em relatório psicológico e por médica dermatologista, a fim de acabar com o quadro de surgimento das placas eritematosas, circinadas, maceradas e prurido local moderado.
Com efeito, menciona que requereu à ré a autorização para a realização da cirurgia, mas recebeu negativa de custeio do tratamento, sob a justificativa de não previsão do tratamento no rol de procedimentos mínimos da ANS.
Que a ré também alegou não ter encontrado comprovação de eficácia e/ou efetividade no tratamento, baseada em estudos clínicos.
Sustenta que a negativa da ré foi genérica.
Que a ré não a submeteu a apreciação de junta médica.
Que a cirurgia prescrita é tratamento continuado de obesidade, sendo defeso a negativa de cobertura.
Tece arrazoado jurídico.
Em sede de tutela antecipada de urgência, pede que a ré seja obrigada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito.
No mérito, pede a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré a pagar compensação financeira por danos morais.
Decido.
A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC).
No caso dos autos, a autora demonstra que, desde 04/02/2016, é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, abrangência local, conforme ID 186072879 – fl. 38.
No relatório de ID 186072894 – fl. 25, o médico assistente Dr.
Oscar Junior Gomes Vieria, CRM/DF 26751, registrou que a autora fez tratamento multidisciplinar na clínica para tratamento de perda de peso, desde fevereiro/2023.
Que houve considerável perda ponderal.
Que a autora apresenta quadro de hiperplasia mamária, sendo necessária a intervenção cirúrgica para a redução das mamas.
Nessa ocasião, registrou que o quadro da autora é urgente, sem, contudo, explicar a razão dessa urgência.
No relatório de ID 186072892 – fl. 26, o Dr.
Reyner Abrantes Stival, CRM/DF 19495, relata que a autora está em preparação para a realização da cirurgia prescrita.
Não há maiores detalhes sobre eventual urgência no tratamento.
No relatório médico de ID 186072891 – fls. 27/28, a dermatologista Dra.
Cláudia Porto, CRM/DF 10137, aduz que a autora apresenta constantes episódios de placas eritematosas – distúrbio cutâneo inflamatório –, circinadas, circinadas, maceradas e prurido local moderado – coceira local.
Que esse quadro é decorrente da hiperplasia mamária.
Que a autora faz uso corrente de antifúgicos orais e tópicos.
Que a cirurgia prescrita lhe trará benefício para essa situação.
Por fim, no relatório psicológico de ID 186072890 – fl. 29, a Dra.
Giovana Bandeira de Oliveira, CRP 01/20606, registra-se que a autora faz esse tipo de tratamento desde fevereiro de 2023, em razão de queixas relativas à autoimagem e incômodo com a hiperplasia mamária.
Que a autora fez acompanhamento nutricional e com endocrinologista para conseguir mudar os hábitos e perder peso, a fim de evitar intervenção cirúrgica.
Que isso gerou desencadeou episódios de humor deprimido e crises de ansiedade, em razão de impacto emocional e dores causadas pela hiperplasia mamária.
Que essa situação estética está a impactar as relações sociais e a autoestima da autora.
Em razão do quadro apresentado, orientou a realização urgente do tratamento cirúrgico prescrito.
Feito o pedido de autorização do procedimento à ré, esta parte negou o custeio, ao argumento de que a cirurgia não consta no ROL da ANS e não localizou estudos clínicos eficazes do tratamento.
Pois bem.
No caso dos autos, verifico que o procedimento cirúrgico prescrito à autora não consta no rol de procedimentos básicos da ANS, conforme se pode pesquisa no site https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml.
De acordo com o rol, esse tipo de cirurgia só é de custeio obrigatório dos planos de saúde nos casos em que a paciente sofre lesão traumática ou tumor, que não são os casos da autora.
A partir disso, para que esteja configurada a probabilidade do direito alegado, necessário o enquadramento da situação da autora em uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.
Com isso, fica a requerente intimada para emendar a inicial, a fim de demonstrar: 1) a eficácia comprovada do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que poderá ser feito com a juntada de estudo(s) científico(s); 2) a existência de recomendações dessa cirurgia pela CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, devendo ser aprovada pelos respectivos pares.
Emende-se, ainda, para trazer relatório médico que detalhe a urgência do respectivo caso, a fim de caracterizar o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Prazo: 15 dias, sob pena de indeferimento do pedido antecipado.
Por oportuno, registro que não se aplica ao caso as teses fixadas pelo STJ no Tema Repetitivo n.º 1069, as quais se limitam a paciente submetido a cirurgia bariátrica.
Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 9 de fevereiro de 2024.
ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6 -
10/02/2024 02:41
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/02/2024
-
09/02/2024 13:50
Recebidos os autos
-
09/02/2024 13:50
Concedida a gratuidade da justiça a EDILENE MACHADO DA CRUZ - CPF: *31.***.*20-15 (REQUERENTE).
-
09/02/2024 13:50
Determinada a emenda à inicial
-
09/02/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0701086-05.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: EDILENE MACHADO DA CRUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Emende a inicial para recolher as custas processuais ou comprovar sua condição de miserabilidade econômico-financeira, carreando aos autos cópia da última declaração de imposto de renda, extratos bancários dos últimos três meses referentes às contas correntes e poupança de sua titularidade e do grupo familiar e/ou contracheque.
Prazo de 15 dias, pena de extinção por falta de pressuposto processual.
Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 7 de fevereiro de 2024.
ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6 -
08/02/2024 14:54
Conclusos para julgamento para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
-
08/02/2024 10:44
Juntada de Petição de petição
-
07/02/2024 18:55
Recebidos os autos
-
07/02/2024 18:55
Determinada a emenda à inicial
-
07/02/2024 16:21
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
07/02/2024
Ultima Atualização
12/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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