TJDFT - 0703335-77.2024.8.07.0000

APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RESILIÇÃO UNILATERAL.

TRATAMENTO INDICADO E SOLICITADO ANTERIORMENTE AO DESFAZIMENTO DA RELAÇÃO JURÍDICA NEGOCIAL.

FORÇA OBRIGATÓRIA DOS CONTRATOS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A presente hipótese consiste em examinar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, de procedimento médico indicado à recorrida. 2.

A despeito das alegações articuladas pela agravante, o pedido deduzido pela autora na origem não se refere à manutenção do plano de saúde ou dos serviços oferecidos.

Em verdade, a demandante requereu apenas o custeio de procedimento cirúrgico solicitado anteriormente à resilição unilateral do negócio jurídico. 2.1.

Nesse contexto, afiguram-se indevidas as deliberações a respeito da possibilidade de resilição unilateral do negócio jurídico pela operadora do plano de saúde, ou eventuais alusões às regras previstas a respeito do tema na Lei nº 9.656/1998, nas Resoluções expedidas pela ANS ou, finalmente, à jurisprudência prevalente no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 2.2.

Se o procedimento médico em questão foi indicado e solicitado à operadora no período em que o negócio jurídico estava vigente deve prevalecer, no presente caso, a aplicação do preceito relativo à “força obrigatória dos contratos”. 3.

Além disso, convém destacar que no presente caso não foi observado o prazo mínimo 60 (sessentas dias) entre a notificação e o efetivo cancelamento do plano de saúde, de acordo com a norma prevista no art. 14 da Resolução ANS nº 557/2022. 4.

Recurso conhecido e desprovido.

Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos nº 0703335-77.2024.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Esmale Asisstência Internacional de Saúde Ltda Agravada: Kassia Lilian dos Santos Rodrigues D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade empresária Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Santa Maria, nos autos do processo nº 0710316-29.2023.8.07.0010, assim redigida: “O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, vislumbro a presença de ambos os requisitos supracitados.

Primeiramente, o documento de ID 176773888 indica que a parte autora foi incluída no plano de saúde da parte ré em 01/05/2022, não havendo nenhuma carência a ser cumprida.

Analisando o documento de ID 175999391, verifica-se que a autora está efetivamente realizando tratamento para endometriose, tendo realizado cirurgia em abril/2023, constatada doença remanescente no intestino que não foi retirada.

Diante destas circunstâncias fáticas, é plenamente aplicável o Tema Repetitivo 1082 do E.

STJ, sendo a operadora ré obrigada a dar continuidade ao tratamento até a efetiva alta do paciente, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Saliento que o entendimento acima pressupõe o pagamento das contraprestações devidas à operadora do plano de saúde, devendo a parte autora continuar arcando com tais parcelas integralmente.

Ademais, quanto à cirurgia requerida, constata-se da leitura do Anexo I da Resolução Normativa nº 465 de 24/02/2021 da ANS que o procedimento de retossigmoidectomia está abrangido pelo rol de atendimento obrigatório para planos de saúde do segmento hospitalar com obstetrícia, que é o segmento do plano contratado pela parte autora, conforme documento de ID 175999390.

Portanto, com fulcro no precedente vinculante e na normativa regulamentar supracitados, presente a verossimilhança do pedido da parte autora.

Quanto ao perigo de dano, o documento de ID 175999391 é suficiente para demonstrar a gravidade do quadro de saúde da parte autora, havendo efetivo risco ao resultado útil do processo.

Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para determinar que a parte ré autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a cirurgia de retossigmoidectomia, conforme relatório médico de ID 175999391, sob pena de multa diária, que fixo no valor de R$ 1.000,00, limitada ao valor global de R$ 50.000,00.” (Grifos no original) A agravante afirma em suas razões recursais (Id. 55394033), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do procedimento médico indicado à agravada.

Sustenta que a recorrida não demonstrou o efetivo preenchimento dos requisitos ensejadores da antecipação da tutela pretendida.

Verbera também que não está caracterizada situação de urgência ou emergência.

Finalmente, argumenta que houve a resilição unilateral do negócio jurídico pela operadora do plano de saúde, em conformidade com o conteúdo das normas previstas na Resolução ANS nº 557/2022, e que, por esse motivo não poderia ser compelida a custear o mencionado procedimento médico perseguido pela agravada.

Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com o consequente afastamento da determinação de custeio do procedimento médico em questão.

A guia de recolhimento do valor alusivo ao preparo do recurso e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos autos (Id. 55394039) É a breve exposição.

Decido.

A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, parágrafo único, do CPC.

Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5º, do CPC.

Nos termos do art. 1019, inc.

I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo o teor da decisão.

No presente caso a agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada verossimilhança das alegações articuladas pelo requerente (artigo 995, parágrafo único, do CPC).

Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, de procedimento médico indicado à recorrida.

Inicialmente é preciso esclarecer que, a despeito das alegações articuladas pela agravante, o pedido deduzido pela autora na origem não se refere à manutenção do plano de saúde ou dos serviços oferecidos.

Em verdade a demandante requereu apenas o custeio de procedimento cirúrgico solicitado anteriormente à resilição unilateral do negócio jurídico em destaque, senão vejamos (Id. 175999372): “a) sejam concedidos os benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98 do CPC; b) a concessão da tutela de urgência, inaudita altera parte, determinando que a ré autorize e custeie a cirurgia de retossigmoidectomia, conforme relatório e orçamento apresentados em anexo, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); c) a citação da ré para oferecer resposta, sob pena de revelia e confissão ficta; d) a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC; e) a realização de audiência de conciliação ou mediação, demonstrando desde já seu interesse, nos termos do art. 319, VII, do CPC; f) sejam os pedido ao final julgados procedentes para: g) confirmar o pedido de tutela antecipada, nos exatos termos do pedido de letra b; h) que seja a Ré condenada ainda a indenizar o autor pelos danos morais a ele causados em razão da demora injustificada para autorização da cirurgia com um profissional qualificado para o caso, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais); i) por fim, a condenação da Requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes a serem revertidos em favor do Fundo de Apoio e Aparelhamento do Centro de Assistência Judiciária do Distrito Federal – PROJUR (art. 3º, I, da Lei Complementar Distrital nº 744 de 04/12/2007, a serem recolhidos junto ao Banco de Brasília - BRB, Código do Banco 070, Agência 100, conta 013251-7”. (Ressalvam-se os grifos) Nesse contexto afiguram-se indevidas as deliberações a respeito da possibilidade de resilição unilateral do negócio jurídico pela operadora do plano de saúde, ou eventuais alusões às regras previstas a respeito do tema na Lei nº 9.656/1998, nas Resoluções expedidas pela ANS ou, finalmente, à jurisprudência prevalente no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

Na hipótese em deslinde é possível verificar que houve a indicação do procedimento cirúrgico de Retossigmoidectomia aos 29 de agosto de 2023. (Id. 17599391 nos autos do processo de origem).

Nessa data, segundo relata a autora fazendo menção aos protocolos nº 3954802023082930611876, nº 3954802023083130628293, nº 3954022309053066889, nº 3454802023090830688838 e nº 3954802023091930767423, a efetivação dos procedimentos médicos foi solicitada à operadora do plano de saúde. (Id. 175999372) A comunicação, à agravada, a respeito da resilição unilateral do negócio jurídico ocorreu apenas no dia 4 de outubro de 2023, tendo sido o desfazimento da relação jurídica negocial datado para o dia 5 de novembro do mesmo ano (Id. 176001146 nos autos do processo de origem), cerca de 3 (três) meses após ter sido a efetivação do procedimento cirúrgico referido solicitada.

Dito de outro modo, se o procedimento médico em questão foi indicado e solicitado à operadora no período em que o negócio jurídico estava vigente deve prevalecer no presente caso a aplicação do preceito relativo à “força obrigatória dos contratos”.

Convém registrar também que não foi sequer observado o prazo mínimo 60 (sessentas dias) entre a notificação e o efetivo cancelamento do plano de saúde, de acordo com a norma prevista no art. 14 da Resolução ANS nº 557/2022, que tem o seguinte conteúdo: “Art. 14. À exceção das hipóteses de ilegitimidade do contratante e de inadimplência, o contrato de plano de assistência à saúde empresarial, celebrado na forma do artigo 9º desta resolução, somente poderá ser rescindido pela operadora na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com antecedência mínima de sessenta dias, devendo a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação”. (Ressalvam-se os grifos) A respeito do tema observe-se a seguinte ementa promanada deste Egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

ALLCARE E UNIMED.

MICROSSISTEMA CONSUMERISTA.

INCIDÊNCIA (CDC, ARTS. 2º E 3º).

LEGITIMIDADE ATIVA DO BENFECIÁRIO/CONSUMIDOR.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA E DA ADMINISTRADORA.

RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA.

POSSIBILIDADE.

REQUISITOS.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA OBRIGATÓRIA.

PRAZO MÍNIMO DE 60 DIAS.

INOBSERVÂNCIA.

REQUISITO ADICIONAL.

NECESSIDADE DE OFERECIMENTO DE PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR.

NÃO OCORRÊNCIA.

CANCELAMENTO PRÓXIMO A PARTO.

NECESSIDADE MANUTENÇÃO DO ATENDIMENTO.

CANCELAMENTO PERPETRADO IRREGULARMENTE.

ABUSIVIDADE.

CONTRATO MANTIDO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO.

PRELIMINARES REJEITADAS.

RECURSOS DESPROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA.

HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS (CPC/2015, ART. 85, § 11). 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (STJ, Súmula 469). 1.1.

O sodalício Superior reafirmou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde coletivos: "A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê que se aplicam subsidiariamente as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde coletivo e individual/familiar (art. 35-G)." (vide REsp 1680045/SP) 2.

Tratando-se de plano de saúde coletivo, verifica-se a existência de uma relação jurídica complexa, com vários contratos entre as partes, que envolve uma estipulante/administradora de planos de saúde coletivos (que atua de forma intermediária entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica interessada), a operadora de planos de saúde (que oferece os produtos e serviços de assistência médica e hospitalar, por meio de rede própria ou credenciada), a pessoa jurídica (que contrata os produtos e serviços da operadora) e os beneficiários a ela vinculados, consumidores dos referidos produtos e serviços. 2.1.

O beneficiário de plano de saúde, ainda que dependente em plano coletivo, é parte legítima para propor ação cuja pretensão é relacionada à manutenção ou cobrança indevida atinente ao plano de saúde, porquanto o contrato coletivo de plano de saúde gera efeitos que transcendem as partes contratantes e atingem a esfera jurídica dos beneficiários.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. 3.

Em se tratando de uma relação de consumo, constatado o vício do serviço, possível que a administradora e a operadora do plano de saúde respondam solidariamente pelos atos, posto que evidenciado que ambos agentes compõem uma cadeia de prestação de serviços, tendo como destinatário final a autora, consumidora e ora apelada.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. 3.

Admite-se a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo por adesão após a vigência de 12 (doze) meses e mediante prévia comunicação ao usuário, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme artigo 17, parágrafo único, da Resolução nº 195/09 da ANS. 3.1.

In casu, a administradora do benefício, em conjunto com a operadora, levou a cabo a comunicação do cancelamento imotivado sem observar o interstício mínimo de 60 (sessenta) dias previsto na legislação de regência. 4.

Nos termos do artigo 1º da Resolução nº 19/99 do Conselho de Saúde Suplementar, é obrigatória a oferta de planos individuais ou familiares aos beneficiários, em caso de rescisão do contrato de plano de saúde coletivo, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. 4.1.

Há, portanto, um dever jurídico anexo em ofertar aos consumidores, beneficiários finais do serviço, modalidade alternativa de contratação (plano individual ou familiar), a fim de obstar a interrupção de serviço essencial à vida e dignidade, independentemente de operar/administrar tal modalidade, no fito de evitar submeter o consumidor a situação de extrema desvantagem, sobretudo quando este se encontra em avançado estado gravídico. 4.2.

Precedentes: Acórdão n.1003340, 20150610140369APC, Relator: JAIR SOARES 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2017, Publicado no DJE: 21/03/2017.

Pág.: 513/547; Acórdão n.1037892, 20150111421515APC, Relator: SILVA LEMOS 5ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/07/2017, Publicado no DJE: 16/08/2017.

Pág.: 411/415; etc. 5.

No particular, não há prova da prévia notificação ou comunicação da segurada, a fim de que pudesse migrar para plano individual ou familiar, sem interrupção da cobertura (CPC/2015, art. 373, II). 5.1.

Indevido, portanto, o cancelamento do plano na forma como operada, em desacordo com a regulamentação específica, em virtude da inobservância do prazo mínimo de 60 (sessenta) dias (RN/ANS nº 195/09, art. 17, parágrafo único), bem assim do requisito adicional consubstanciado na oportunização de solução de continuidade do serviço (RN/CONSU nº 19/99, art. 1º) prestado, em conjunto, pelas rés, as quais atraem para si a responsabilização solidária em face dos danos causados à segurada, a qual, cumpre frisar, encontrava-se na iminência de parir. 5.2.

Nesse cenário, a manutenção do contrato de saúde é indispensável para garantia e restabelecimento da saúde da autora, tendo em vista a situação emergencial na qual se encontra. 6.

Via de regra, nos casos de inadimplemento contratual não há que se falar em danos morais, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional não é de todo imprevisível. 6.1.

Todavia, o cancelamento do plano de maneira irregular, somado à demonstração de que o segurado encontrava-se em avançado estado de gravidez, que demanda a efetivo e necessário amparo do serviço contratado, não viola apenas o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), mas, acima de tudo, os postulados da dignidade da pessoa humana e, ainda, da função social do contrato, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado. 6.2.

O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), sua reprovabilidade, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado. 6.3.

Desse modo, mantém a verba compensatória dos danos morais arbitrada na origem, porquanto o montante se mostra adequado às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto. 7.

O tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.

Diante do resultado dados às apelações, mantendo-se incólume o provimento de primeiro grau arrostado, cabível a majoração da verba honorária (CPC/2015, art. 85, § 11) sobre a mesma base de cálculo determinada na origem. 7.1.

Como as recorrentes não se insurgiram - nem por meio de embargos de declaração, tampouco nos apelos - contra a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, fica mantida aquela determinada na sentença, por força da incidência do princípio tantum devolutum quantum apelatum (CPC/2015, art. 1.013, caput). 8.

RECURSOS CONHECIDOS, PRELIMINARES REJEITADAS, E, NO MÉRITO, DESPROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA. (Acórdão nº 1110063, 07300621720178070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 25/7/2018.) (Ressalvam-se os grifos) Quanto ao mais a demandante narrou que está evidenciado o seguinte quadro clínico, que, de acordo com o relato dos profissionais de saúde responsáveis, justifica o tratamento por meio de "Retossigmoidectomia" (Id. 175999391): “Paciente refere que fez cirurgia de endometriose em abril de 2023, com histerectomia e cistectomia parcial e colocação de duplo J.

Paciente Ficou com doença remanescente no intestino que não foi retirada na cirurgia, apresentando dor retal e sangramento vaginal.

RM pelve pós cirurgia em 19/06/2023.

Lesão de aspecto fibrorretratil à cúpula vaginal e ao reto, medindo 4,0 X3,0 cm, lesão esta que determina invasão das camadas musculares do reto alto, cerca de 10 cm acima da margem anal, podendo estar relacionado a foco remanescente/recidiva de endometriose.

Us de mapeamento 01/03/2023 antes da cirurgia – foco de endometriose em forma de manto, este também estende à parede do intestino, invadindo a sua camada muscular, medindo cerca de 2,7 x 1,2 cm e distando 10 cm da borda anal”.

Diante desse contexto percebe-se que o estado de saúde da recorrida exige cuidados específicos, razão pela qual é necessária a manutenção da assistência médica pretendida, que exige o custeio do tratamento indicado.

No caso, o custeio do procedimento indicado, com o fornecimento dos respectivos insumos, é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela recorrida, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico.

De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.

A propósito examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PRELIMINARES DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

REJEITADAS.

NULIDADE DA SENTENÇA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INDEFERIMENTO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NATJUS E ANS.

MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO.

JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTENTE.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

LEI N. 9.656/98.

INAPLICABILIDADE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

NECESSIDADE COMPROVADA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDEVIDA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO.

AUSÊNCIA DE PREJUÍZO.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL.

APRECIAÇÃO EQUITATIVA.

VALORES RECOMENDADOS PELO CONSELHO SECCIONAL DA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL - DISTRITO FEDERAL.

UNIDADE REFERENCIAL DE HONORÁRIOS - URH.

ART. 85, § 8º-A, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA.

MITIGAÇÃO. 1.

Tendo as razões dos recursos apontado os motivos para reforma da sentença, em observância ao art. 1.010, inciso III do Código de Processo Civil, não há violação ao princípio da dialeticidade.

Preliminares rejeitadas. 2.

Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias.2.1.

O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 2.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio.

Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 2.3.

Precedente desta e.

Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 3.

De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1.

Em se tratando de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão patrocinada, não se aplica ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os artigos 421 a 424 do Código Civil. 3.2.

São inaplicáveis os ditames da Lei n. 9.656/1998, em atenção à tese definida no julgamento do Tema 123 de repercussão geral pelo colendo Supremo Tribunal Federal, pela qual firmou-se o entendimento de que as disposições são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. 4.

Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão contratual em um acordo firmado há quase 3 (três) décadas. 4.1.

O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 4.2.

Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste.

Precedentes. 4.3.

Firma-se o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso ao fármaco mais apropriado a seu quadro de saúde, obrigando-a a aceitar tratamento diverso, sabendo que ele próprio suportaria os efeitos adversos em sua saúde, quiçá, na manutenção de sua vida. 4.4.

Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da operadora, não cabe negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde do apelado diante da prescrição médica, aí incluído o fornecimento de materiais e medicamentos indispensáveis ao tratamento. 5.

O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5º, da Constituição Federal. 5.1.

Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar. 6.

A colenda Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça fixou tese jurídica (IRDR n. 3) na qual se determinou que (n)as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. 6.1.

O fornecimento de fármaco consubstancia-se em demanda que tem por escopo uma obrigação de fazer e não uma obrigação de pagar ou de dar, ante a sua natureza estritamente cominatória, de valor inestimável. 7.

Como regra, a fixação dos honorários advocatícios deve partir da fixação de importância que flutuará entre os percentuais fixados no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Subsidiariamente, tem-se a possibilidade de arbitramento por equidade quando for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa. 7.1.

No intento de fixar parâmetro orientativo para casos em que se evidencie a necessidade de arbitramento de honorários por equidade, sobreveio a Lei n. 14.365/2022, que acresceu o § 8º-A ao artigo 85, do Código de Processo Civil. 7.2.

A Tabela de Honorários da Ordem dos Advogados do Brasil - Distrito Federal, item 1, indica que para ações de jurisdição contenciosa, o referido órgão de classe sugere a quantia de 25 URH - Unidades Referenciais de Honorários para fixação dos honorários. 7.3.

No momento do julgamento na origem, 08/2023, o valor de uma URH equivalia a R$ 363,62.

Multiplicando-se esse valor pelo número de unidades sugeridas pela OAB (25 x R$ 363,62), alcança-se o importe de R$ 9.090,50. 7.4.

Em que pese o contexto exposto traduza hipótese que legitima a fixação dos honorários advocatícios por equidade, verifica-se dos autos que se trata de ação cuja pretensão se circunscreve ao cumprimento de obrigação de fazer (IRDR 3/ TJDFT).

Nesse contexto, tem-se que a legislação processual deve ser interpretada de forma sistemática, devendo-se dar evidência, no caso concreto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7.5. É importante lançar mão de interpretação sistemática/teleológica que permita assegurar congruência e conformidade na aplicação do direito, afastando-se a exegese de cunho unicamente literal. 7.6.

A aplicação literal do artigo 85, § 8º-A, por certo, desborda em flagrante desproporcionalidade, revelando-se como conclusão claramente desprovida de razoabilidade, justificando-se a redução do parâmetro ali inserto para o patamar de 10 (dez) URH, para fins de fixação dos honorários sucumbenciais. 8.

Recursos de Apelação conhecidos e parcialmente providos.

Sentença parcialmente reformada.

Dano moral afastado.

Honorários Sucumbenciais fixados por equidade. (Acórdão nº 1792540, 07165851420238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 28/11/2023, publicado no PJe: 12/12/2023.) (Ressalvam-se os grifos) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA.

EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ATO ILEGAL.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

PROPORCIONALIDADE OBEDECIDA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

APRECIAÇÃO EQUITATIVA.

NÃO APLICABILIDADE.

VALOR DA CONDENAÇÃO.

ART. 85, §2º, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2.

A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.

Em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.º 9656/98, alterada pela Lei n.º 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 3.

Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de internação de emergência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado de aflição e angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade. 4. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, a condenação em cinco mil reais estabelecida pela sentença não merece reforma. 5.

O art. 85, § 2º, do CPC, estabelece uma ordem de precedência em relação à base de cálculo da verba honorária, ou seja, "sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa". 6.

O valor da condenação em cinco mil reais não se revela "inestimável ou irrisório" nem "muito baixo" a ponto de atrair a apreciação equitativa do §8º, do art. 85, do CPC.

O arbitramento da verba sucumbencial em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação se coaduna com os requisitos dos incisos constantes no art. 85, §2º, da lei adjetiva. 7.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Acórdão nº 1744356, 07086920620228070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no DJE: 28/8/2023.) (Ressalvam-se os grifos) Aliás, de acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/1998, é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de emergência.

Registre-se, ademais, que a negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.

Por essa razão as alegações articuladas pela agravante não revelam a verossimilhança dos fatos articulados em suas razões recursais.

Fica dispensado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo.

Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc.

I, do Código de Processo Civil. À agravada para os fins do art. 1019, inc.

II, do CPC.

Publique-se.

Brasília-DF, 2 de fevereiro de 2024.

Desembargador Alvaro Ciarlini Relator