TJDFT - 0743879-41.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VARCIVBSB 4ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0743879-41.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: RENATA COSTA NASCIMENTO REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA O processo foi sentenciado ao ID 185026511, tendo sido confirmada a tutela de urgência e condenando a requerida ao fornecimento de medicamento.

Agora, a parte autora informa acerca do descumprimento da determinação judicial pelo requerido.

Assim, a requerente pleiteia que a requerida seja condenada ao pagamento de multa pelo descumprimento.

Não há nada a prover acerca do pedido da autora neste processo de conhecimento, pois o processo já foi sentenciado.

Remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal Intime-se.

GIORDANO RESENDE COSTA Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VARCIVBSB 4ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0743879-41.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: RENATA COSTA NASCIMENTO REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por RENATA COSTA NASCIMENTO em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A.

Alega a autora, em apertada síntese, a existência de um vínculo jurídico obrigacional de custeio de serviços médicos e hospitalares (plano de saúde) entre as partes.

Afirma ter sido diagnosticada, em 15.09.2023, com esclerose múltipla, sendo recomendado, pela médica assistente, a medicação Mavenclad (Cladribina), justificando a recomendação no fato de ter a autora apresentaado fatores de mau prognóstico, quais sejam: a) ter realizado tratamento inicial com recuperação parcial dos sintomas; b) estar em surto com alta carga lesional com sinais de alta atividade inflamatória; c) ter apresentado lesão medular como sintoma inicial; d) pesquisa de Bandas Oligoclonais5 positivas.

Relata que, ao acionar seu plano de saúde, foi negada a cobertura do tratamento com o medicamento prescrito por não estar incluso no rol da ANS.

Requer a concessão da tutela de urgência para que a requerida seja obrigada a custear e fornecer 24 (vinte e quatro) comprimidos, para os 2 ciclos de tratamento, do medicamento Mavenclad 10mg, conforme recomendado pela médica assistente.

No mérito, pugna pela concessão de gratuidade de justiça e a confirmação da tutela de urgência.

Os pedidos de tutela de urgência e concessão de gratuidade de justiça foram deferidos (ID’s 176091772 e 177429412).

A requerida, em sua defesa (ID 178488247), apresentou impugnação ao valor da causa.

No mérito, sustenta que o medicamento indicado não é contemplado como cobertura obrigatória para a doença de que padece a autora, não estando incluído no rol da ANS, porquanto, não se enquadra nos casos de tratamentos ambulatoriais.

A autora apresentou réplica (ID 182052378) As partes foram intimadas em especificação de provas (ID 182108469), mas não manifestaram interesse na dilação probatória (ID’s 182608695 e 184298611).

Os autos vieram conclusos para a prolação de sentença. É o breve relatório.

DECIDO.

Por não haver a necessidade de produção de outras provas e pelo feito já se encontrar maduro, passo ao seu julgamento (art. 355, I, Código de Processo Civil).

Antes de apreciar o mérito, examino a impugnação ao valor da causa, formulada pela requerida.

Da impugnação ao valor da causa A requerida apresentou impugnação ao valor da causa, aduzindo ser arbitrário valor apresentado.

Aduziu que os valores cobrados dos particulares não são os mesmos arcados pelos planos de saúde e postulou a redução do valor da causa para o correspondente a 12 (doze) mensalidades do seguro saúde contratado.

Tenho que não assiste razão à requerida.

O art. 292, incisos II e V, do Código de Processo Civil, dispõe que: “na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida”, enquanto que "na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido”.

No caso em questão, a autora pretende o cumprimento de uma obrigação de fazer, consubstanciada no fornecimento de 24(vinte e quatro comprimidos), relativo a 2 ciclos de tratamento, do medicamento Mavenclad 10mg.

A autora fixou o valor da causa em R$340.821,60 (trezentos e quarenta mil e oitocentos e vinte e um reais e sessenta centavos), com base no orçamento efetuado na Drogaria Pacheco (ID 176057762 - Pág. 2), que indica o valor de R$14.200,90 (catorze mil e duzentos reais e noventa centavos), para um único comprimido.

A seu turno, a requerida apresentou impugnação, arguindo ter acesso ao medicamento a um custo inferior.

No entanto, suas alegações vieram desprovidas de qualquer prova de que a medicação possa ser adquirida em valor inferior ao apresentado pela autora.

Portanto, rejeito a impugnação ao valor da causa apresentada pela requerida.

Não existem questões preliminares a serem apreciadas, assim como não verifico a existência de nenhum vício que macule o andamento do feito.

Desta forma, compreendo estarem presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação processual e as condições da ação.

Adentro à análise da questão meritória.

A questão posta em julgamento centra-se na recusa da parte requerida em autorizar o tratamento da esclerose múltipla da autora com a utilização do medicamento Mavenclad 10mg, na forma solicitada pela sua médica, ao argumento de que o fármaco não é contemplado como cobertura obrigatória para a doença de que padece a autora, não estando incluído no rol da ANS, porquanto, não se enquadra nos casos de tratamentos ambulatoriais.

Registro, inicialmente, que o presente feito deve ser julgado à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois estamos diante de um contrato de custeio de serviços médicos hospitalares (plano de saúde), conforme dispõe o Enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Trata-se, pois, de norma cogente, de aplicação imediata e obrigatória por se tratar de relação de consumo, tendo em vista que a parte requerida não se trata de plano de saúde administrado por entidade de autogestão.

Em consequência, as disposições contratuais estipuladas entre as partes devem ser interpretadas da maneira mais favorável à consumidora.

Da análise dos autos, verifico que a negativa da parte requerida em autorizar o fornecimento do medicamento é incontroversa nos autos.

Além do documento de ID 176057753 - Pág. 2, em sua resposta, a operadora confirma a recusa e sustenta a licitude na conduta.

Todavia, em que pesem os argumentos articulados na contestação, tenho que a recusa do plano de saúde é indevida.

Explico.

Em recente julgado, a Segunda Seção do c.

Superior Tribunal de Justiça, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, no entanto, a existência de situações excepcionas capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol: (...) estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator.” (Segunda Seção, EREsp nº 1886929/SP, Relator: Min.

Luís Felipe Salomão, Data do Julgamento: 8/6/2022).

As peculiaridades do caso concreto enquadram os planos de saúde nas situações excepcionais estabelecidas no precedente qualificado, restando justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pela médica especialista, considerando as peculiaridades, gravidade e avançado estágio da doença que acomete a autora.

Nesse caso, o julgador pode determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS.

Analisando o conjunto probatório, verifico ter a autora comprovado ser portadora de esclerose múltipla remitente recorrente, com alta atividade inflamatória - CID 10 G35d, haja vista os laudos e exames médicos anexados aos autos (Ids 176057751 - Pág. 2 e 176057754 - Pág. 2).

Ademais, tal situação se enquadra nas situações excepcionais dispostas pelo STJ, nos termos do laudo médico particular para solicitação de Mavenclad 10 mg, datado em 26.09.2023 (ID 176057751 - Pág. 4), com diagnóstico de esclerose múltipla remitente recorrente com sinais de mau prognóstico e alta atividade de doença e, ainda: A paciente acima, encontra-se em acompanhamento com diagnóstico de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente (CID10: G35).

A paciente apresentou o primeiro surto da doença em setembro de 2023 com síndrome medular grave com necessidade de internação hospitalar para pulsoterapiax Exames realizados para investigação evidenciaram presença de lesões de substrato desmielinizante com alta carga lesional com sinais de atividade inflamatória e presença de lesões medulares.

Após exclusão de outros diagnósticos diferenciais, e obedecendo os critérios de McDonald 2017, foi fechado o diagnóstico de Esclerose Múltipla forma remitente recorrente, com alta atividade inflamatória.

Realizou pulsoterapia por 5 dias, porém com recuperação parcial do surto, ainda com necessidade de apoio bilateral da marcha.

A Esclerose Múltipla é uma doença desmielinizante do Sistema Nervoso Central (SNC) que em sua forma mais comum (remitenterecorrente) é caracterizada por surtos com déficits neurológicos (episódios de inflamação no SNC que promovem a destruição da camada de gordura - mielina - que recobre as fibras nervosas, levando à lentificação ou impedimento da condução dos impulsos nervosos e gerando sintomas associados à perda da função da região comprometida pela inflamação).

Se não tratada de forma adequada, o paciente, em alguns anos, inicia o processo de progressão evoluindo em pouco tempo com comprometimento importante da mobilidade, cognição, comprometimento do controle esfincteriano.

Estudos de história natural nos informam, repetidamente, que os pacientes com alta atividade inflamatória na fase precoce da doença são mais propensas a avançar para fase progressiva mais cedo e de forma mais rápida. ...

A dose cumulativa recomendada de Mavenclad é de 3,5 mg/kg de peso corporal em 2 anos, administrada como 1 ciclo de tratamento de 1,75 mg/kg por ano.

Cada ciclo de tratamento consiste em 2 semanas de tratamento, uma no início do primeiro mês e outra no início do segundo mês do respectivo ano de tratamento.

Cada semana de tratamento consiste em 4 ou 5 dias nos quais o paciente recebe 10 mg ou 20 mg (um ou dois comprimidos) como dose única diária, em função do peso corporal.

Após a conclusão dos 2 ciclos de tratamento, não são necessários tratamentos adicionais com cladribina nos anos 3 e 4. (Dra.

Priscilla Provetti, CRM 20696).

Importante destacar que o juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz medicamento e tratamento de saúde cabe tão somente ao médico, profissional capacitado, que indica, baseado no histórico clínico de cada um de seus pacientes e em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento clínico.

Desse modo, considerando a relevância do tratamento e a eficácia do medicamento indicado Mavenclad 10mg, pela médica responsável, é injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa n. 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Apesar de o fármaco indicado não estar elencado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ele entra nas situações excepcionais indicadas pelo STJ, tendo em vista a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, sendo o medicamento adequado ao caso concreto, conforme o relatório médico.

Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da requerida na obrigação de custear o tratamento indicado pelo médico da autora.

Nesse sentido, colaciono recente julgado desse e.

Tribunal: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

REJULGAMENTO.

REEXAME DA MATÉRIA DETERMINADA PELO STJ.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

MAVENCLAD.

EREsp Nº 1886929/SP E EREsp Nº 1889704/SP.

LEI Nº 14.454/2022.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

RECUSA INDEVIDA.

USO DOMICILIAR.

CABIMENTO.

ACÓRDÃO MANTIDO. 1.

Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista desde que observados os alguns parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol. 2.

A Lei nº 14.545, de 21/09/22, estabeleceu novos requisitos para admitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 3.

Demonstrada a satisfação de todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, nos EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP, bem como as condições impostas pela Lei nº 14.454/22 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito, ainda que para uso em regime domiciliar. 4.

Acórdão mantido.

Apelo não provido. (Acórdão 1795370, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2023, publicado no PJe: 15/1/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por sua vez, ainda que conste na cláusula contratual a exclusão de fornecimento de medicamentos a serem ministrados fora do regime de internação hospitalar, isto é, em regime domiciliar, tal cláusula se revela desarrazoada e não deve prevalecer, pois coloca o paciente em situação de extrema desvantagem, frustrando a sua expectativa de continuidade em domicílio de tratamento iniciado durante a internação, após a alta hospitalar.

Nesse sentido, trago à colação o seguinte aresto: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

CABIMENTO.

EREsp Nº 1886929/SP E EREsp Nº 1889704/SP.

PRECEDENTE NÃO VINCULANTE.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

APELO NÃO PROVIDO. 1.

Nos termos de Enunciado de Súmula nº 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão.

A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2.

O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora.

O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. 3.

Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4.

Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista.

Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 5.

Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 6. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS. 7.

Apelo não provido. (Acórdão 1661265, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 24/2/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PROTOCOLO OFF LABEL.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

DANO MATERIAL NÃO COMPROVADO.

SENTENÇA CONFIRMADA. 1.

Os planos e seguros de saúde privados devem fornecer medicamentos e sessões de quimioterapia e radioterapia durante o período de internação hospitalar, devendo assegurar, inclusive, a continuidade dos tratamentos antineoplásicos no âmbito domiciliar e ambulatorial. 2.

O plano de saúde não pode negar o tratamento prescrito ao segurado sob o argumento de que não é o indicado para a doença ou delimitar o medicamento que tem cobertura contratual. 3.

A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico. 4.

A negativa de tratamento de doença grave provoca preocupação, aflição e outros sentimentos negativos que fogem das atribulações próprias da vida em sociedade e amparam a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 5.

No arbitramento da indenização por danos morais deve o julgador considerar a intensidade dos danos decorrentes da conduta reprovável, bem como as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano.

Os critérios de razoabilidade e proporcionalidade devem ser observados no caso concreto, bem como as condições pessoais e econômicas das partes. 6.

Apelação conhecida e não provida.

Unânime. (Acórdão 1323423, 07029220320208070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2021, publicado no DJE: 18/3/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em consequência, e diante de uma situação em que se busca assegurar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, resguardados pela Constituição da República, é abusiva a conduta do plano de saúde que nega o fornecimento de medicação solicitada por médico que acompanha o quadro clínico da paciente, com base nos argumentos acima afastados.

Desse modo, há elementos suficientes para o reconhecimento de que a recusa da parte requerida em autorizar o medicamento indicado à autora se mostra ilícita, o que impõe a procedência do pedido visando a assegurar o seu fornecimento e a respectiva confirmação da tutela de urgência concedida.

Por todas essas razões, a procedência dos pedidos é medida que se impõe.

DO DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos e CONDENO a parte requerida a autorizar/fornecer o medicamento MAVENCLAD 10mg, comprimido, por dois ciclos, enquanto durar o tratamento e nos termos solicitados pela médica assistente da autora (ID 176057754 - Pág. 5).

Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Confirmo a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência (ID 176091772).

Arcará a requerida com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado e o efetivo cumprimento, remetam-se os autos ao arquivo.

Publique-se.

Registre-se e intimem-se.

GIORDANO RESENDE COSTA Juiz de Direito