TJDFT - 0702819-57.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA MITRAL.

IMPLANTE DE MITRACLIP.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

PREVISÃO.

PLAUSIBILIDADE DO DIREITO.

DEMONSTRAÇÃO DE URGÊNCIA.

RISCO DE DANO.

ASTREINTES.

VALOR RAZOÁVEL. 1.

De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória em caso de valvopatias, incluindo ampliação do anel valvar, cirurgia multivalvar, comissurotomia valvar, plastia valvar e troca valvar. 3.

Afigura-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente com recomendação de urgência, a quem cabe, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. 4.

A fixação de multa diária pelo descumprimento da obrigação de fazer imposta no valor de R$ 5.000,00 revela-se razoável e proporcional para coagir a operadora do plano de saúde ao cumprimento da obrigação, considerando-se sua condição econômico-financeira e sua capacidade para cumprir a determinação judicial com presteza. 5.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Número do processo: 0702819-57.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANTONIO JOSE RIOS CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO 11ª Sessão Ordinária Virtual - 5TCV período (18/04/2024 a 25/04/2024) De ordem do(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) , Presidente do(a) 5ª TURMA CÍVEL, faço público a todos os interessados que, no dia 18 de Abril de 2024 (Quinta-feira) a partir das 13h30, tem início a 11ª Sessão Ordinária Virtual - 5TCV período (18/04/2024 a 25/04/2024) na qual se encontra pautado o presente processo.

Demais informações podem ser obtidas na Secretaria da 5ª Turma Cível, nos telefones informados no site do Tribunal https://www.tjdft.jus.br/funcionamento/enderecos-e-telefones, ou, se houver, pelo balcão virtual https://www.tjdft.jus.br/atendimento-virtual ou por meio do e-mail institucional [email protected].

PATRICIA QUIDA SALLES Diretora de Secretaria da 5ª Turma Cível

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0702819-57.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANTONIO JOSE RIOS D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão interlocutória que deferiu pedido de antecipação de tutela de urgência na ação de obrigação de fazer de nº 0700099-84.2024.8.07.0011, ajuizada por ANTONIO JOSE RIOS, para determinar que a ré, no prazo máximo de 48 horas, autorize a cobertura do procedimento cirúrgico de correção de valvulopatia através do mitraclip, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, por ora fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Nas razões recursais, em breve síntese, alega a empresa seguradora agravante que não há, na origem, os pressupostos necessários para a concessão de tutela de urgência antecipada, uma vez que, de acordo com a junta médica, o procedimento cirúrgico não é apontado como de urgência ou emergência e não sugere risco determinante à vida ou saúde do paciente.

Destaca que o procedimento médico indicado não consta no rol da ANS e consequentemente não possui cobertura contratual, de modo que a recusa ocorreu de acordo com as cláusulas contratuais, sem ocasionar nenhum ato ilícito, pois o agravado sempre esteve ciente quanto as exclusões de cobertura.

Defende a legalidade e a necessidade de instauração de junta médica para avaliação do paciente e autorização da cobertura pretendida, a fim de impedir a realização de procedimentos inadequados e que coloquem em risco a integridade do paciente.

Discorre sobre os modos de atualização e a taxatividade do rol de procedimentos validados pela ANS.

Aduz ser indevida a fixação de multa por descumprimento da ordem judicial no caso, sob pena de enriquecimento ilícito do agravado, pois a seguradora estaria sendo compelida a custear tratamento que tem exclusão expressa na apólice entre as partes firmada, consistindo em obrigação teratológica e impossível.

Considera que o prazo concedido para cumprimento da medida é exíguo e o valor da multa fixada exorbitante, sendo, portanto, desproporcionais e abusivos a forma e o valor das astreintes que, portanto, devem ser excluídas ou, pelo menos, reduzidas.

Aponta dispositivos legais para fins de prequestionamento.

Ao final requer seja atribuído efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja a decisão reformada e indeferido o pedido de antecipação tutela para cobertura do procedimento médico ou afastada a multa por eventual descumprimento ou reduzido seu valor.

Preparo recursal recolhido e comprovado (ID 55267909 e 55267909).

Brevemente relatado, passo a decidir.

Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

Assim, a concessão de medidas de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, observa-se não haver razões suficientes para a concessão do efeito suspensivo pretendido.

No caso concreto, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes (ID 183430929 do processo de origem).

Ademais, a parte autora agravada anexou a solicitação médica (ID 183432990) que comprova o quadro de insuficiência cardíaca, em tratamento desde 2015, com evidências da necessidade de realizar o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente para correção de valvulopatia mitral percutânea através do MitraClip (ID 183432990 do processo de origem).

Cumpre ressaltar que jurisprudência deste Tribunal e do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem limitar a cobertura a certas patologias, mas não podem limitar o tipo de material/procedimento para seu adequado tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente do paciente.

Dessa forma, afigura-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente.

Portanto, cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área.

Sobre o tema, confiram-se os seguintes julgados: “PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

COBERTURA CONTRATUAL.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

ACÓRDÃO RECORRIDO ALINHADO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

I - Na origem, trata-se de ação ajuizada por M.

M., representado por seus genitores, G.

M.

L.

F. e M. de F.

M. contra a Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul objetivando o tratamento prescrito pelo médico sem limitação e, ao final, condenar ao reembolso dos valores despendidos.

II - Na sentença, julgaram-se procedentes os pedidos.

No Tribunal a quo, a sentença foi mantida.

Esta Corte conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial.

III - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.

Nesse sentido: (AgInt no AREsp n. 963.896/PR, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 18/4/2017 e AgInt no REsp n. 1.926.257/PI, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 8/11/2021.) IV - Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.)” “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA.

TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO.

URGÊNCIA COMPROVADA.

PRAZO DE 5 DIAS PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO.

PRAZO RAZOÁVEL. 1.

Cinge-se a controvérsia a respeito da existência ou não de obrigação de o réu/agravante fornecer órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional ao autor/agravado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa cominatória no valor do tratamento orçado. 2.

Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido.

Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém para resguardar a saúde do paciente. 3.

A exceção de cobertura mínima prevista no artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 é inaplicável, tendo em vista que a órtese está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico indicado ao autor/agravado, uma vez que, como apontado anteriormente, seu uso previne a realização de neurocirurgia, procedimento que apresenta elevada taxa de morbimortalidade. 4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1744361, 07411516420228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no PJe: 27/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO.

PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO.

URGÊNCIA CONFIGURADA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DECISÃO MANTIDA. 1 - Para o deferimento da tutela de urgência (art. 300 do CPC) é necessário, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, que haja prova inequívoca da probabilidade do direito invocado pela parte Autora e ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. 2 - O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 3 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

Assim, o só fato de tal procedimento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente, em tese, para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo. 4 - Diversamente do que afirma a Agravante, o procedimento cirúrgico litigioso, tendo em vista as informações contidas nos relatórios médicos apresentados com a petição inicial, não se qualifica como eminentemente eletivo, haja vista que a Agravada, em decorrência da grave deformidade facial que apresenta e do distúrbio temporomandibular em questão, caso não tratada com a máxima brevidade possível, encontra-se em "risco de maior destruição do disco articular e da cabeça da mandíbula, estruturas essas que não se regeneram, o que pode causar o aumentos dos distúrbios da ATM e piora na deformidade de face", com consequente "piora na dor orofacial espontânea e durante a execução de atividades básicas para a saúde e bem estar de qualquer ser humano, como a função mastigatória, fala e qualidade do sono". 5 - Tendo em vista a possibilidade de modificação das astreintes em qualquer fase do processo, a redução da aludida multa neste momento poderia permitir, até mesmo, que a Agravante possa, desde logo, sopesar o custo/benefício de furtar-se ao cumprimento da determinação judicial veiculada na decisão agravada.

Agravo de Instrumento desprovido. (Acórdão 1366802, 07200353620218070000, Relator: ANGELO PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 10/9/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Destarte, se a doença tem cobertura no plano contratado, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la.

Por fim, quanto à argumentação recursal acerca da inexistência de urgência para a realização do procedimento cirúrgico em questão, verifica-se que a urgência foi demonstrada pelo relatório médico de ID 183432990, do processo originário, datado de 10.01.24, notadamente quando o médico cardiologista atesta: “(...) Quadro clínico citado já define a indicação de correção de valvulopatia mitral sendo optado pela correção percutânea através do MitraClip, principalmente devido ao risco de complicações pelas comorbidades do paciente e baseado no Estudo COAPT.

STS Escore: Mortalidade 11,8% / Morbidade 46,6% Diante do exposto, paciente idoso, portador de insuficiência cardíaca com disfunção ventricular grave e insuficiência mitral secundária, mantendo-se sintomático em classe funcional NYHA III, com dilatação progressiva das cavidades ventriculares apesar do tratamento medicamentoso otimizado e alto risco cirúrgico para troca de valvular, a recomendação é de realização de tratamento percutâneo da valva mitral através do implante de MitraClip.” Destaque-se que relatório médico anterior, emitido em 23.08.23 (ID 18343299 dos autos de referência), o tratamento já havia sido solicitado “para melhorar qualidade de vida, sintomas, reduzir hospitalizações e aumentar sobrevida” do paciente.

Assim, a princípio, constata-se que a negativa para realizar o procedimento pela seguradora mostra-se desarrazoada.

Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, pois se ao final da instrução ficar comprovada a ausência do direito, nada impede que a parte ré agravante pleiteie a respectiva indenização para fazer frente aos custos do procedimento.

Por seu turno, deve ser registrado que a fixação da multa não configura perspectiva de prejuízo imediato, uma vez que, já na vigência do Código de Processo Civil revogado, a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça em sede de Recurso Repetitivo, firmara a tese de que somente era admitida execução provisória de astreintes em caso de confirmação da decisão interlocutória na respectiva sentença.

Confira-se: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL SOB O RITO DO ART. 543-C DO CPC.

EXECUÇÃO PROVISÓRIA DE MULTA COMINATÓRIA FIXADA POR DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

NECESSIDADE DE CONFIRMAÇÃO POR SENTENÇA.

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

ART. 543-C DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA.

TESE CONSOLIDADA. 1 - Para os efeitos do art. 543-C do Código de Processo Civil, fixa-se a seguinte tese: ‘A multa diária prevista no § 4º do art. 461 do CPC, devida desde o dia em que configurado o descumprimento, quando fixada em antecipação de tutela, somente poderá ser objeto de execução provisória após a sua confirmação pela sentença de mérito e desde que o recurso eventualmente interposto não seja recebido com efeito suspensivo.’ 2 - O termo ‘sentença’, assim como utilizado nos arts. 475-N, I, e 475-O do CPC, deve ser interpretado de forma estrita, não ampliativa, razão pela qual é inadmissível a execução provisória de multa fixada por decisão interlocutória em antecipação dos efeitos da tutela, ainda que ocorra a sua confirmação por Acórdão. 3 - Isso porque, na sentença, a ratificação do arbitramento da multa cominatória decorre do próprio reconhecimento da existência do direito material reclamado que lhe dá suporte, então apurado após ampla dilação probatória e exercício do contraditório, ao passo em que a sua confirmação por Tribunal, embora sob a chancela de decisão colegiada, continuará tendo em sua gênese apenas à análise dos requisitos de prova inequívoca e verossimilhança, próprios da cognição sumária, em que foi deferida a antecipação da tutela. 4 - Recurso Especial provido, em parte: a) consolidando-se a tese supra, no regime do art. 543-C do Código de Processo Civil e da Resolução 08/2008 do Superior Tribunal de Justiça; b) no caso concreto, dá-se parcial provimento ao Recurso Especial.” (REsp 1200856/RS, Rel.

Ministro SIDNEI BENETI, CORTE ESPECIAL, julgado em 01/07/2014, DJe 17/09/2014)” A propósito, o atual Código de Processo Civil, conforme redação dada pela Lei nº 13.256/2016 ao § 3º do artigo 537, estabelece que a “decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte”.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento apenas em seu efeito devolutivo.

Comunique-se ao Juízo de origem.

Dispensa-se informações. À parte autora agravada para apresentar resposta no prazo legal.

Intime-se.

Brasília-DF, 29 de janeiro de 2024.

ANA CANTARINO Relatora