TJDFT - 0721177-83.2023.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721177-83.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

B.

L.

REPRESENTANTE LEGAL: CAROLINE BAYMA SOUSA NOGUEIRA REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de Embargos de Declaração opostos pelo autor ao ID 205672499 contra a sentença de ID 199745630.

O embargante alega omissão em razão da ausência de análise dos seguintes pedidos I) autorização e custeio das consultas mensais com profissional neuropediatra na clínica apontada pelo autor em virtude da indisponibilidade de profissionais capacitados com horários disponíveis na rede credenciada e a impossibilidade de descontinuidade do tratamento do autor; e II) a condenação da Requerida, ao reembolso integral da consulta realizada com o neuropediatra, no valor de R$ 300,00.

Relatei.

Decido.

De acordo com art. 1.022 do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; e corrigir erro material.

O recurso interposto deve ser analisado porque é tempestivo.

Cabíveis, pois, na espécie, já que opostos contra sentença.

Com razão a parte embargante, pois a sentença não enfrentou a matéria apontada pelo embargante.

Passo à análise.

Sobre o pedido de autorização e custeio das consultas mensais com profissional neuropediatra em uma clínica específica apontada pelo autor (Clínica Neuroseixas), a parte ré argumenta que o contrato entre as partes não autoriza o sistema de livre escolha, onde o beneficiário pode optar por qualquer Hospital/médico/clínica independentemente de estar na Rede Credenciada da Operadora.

Acrescenta que, conforme a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial (não é o caso dos autos, pois existem prestadores disponíveis) que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde.

A ré entende que a busca pelo atendimento na Clínica Neuroseixas trata-se de flagrante inconformismo da genitora em ser submetida aos prestadores da rede credenciada.

Em réplica, a autora argumenta a necessidade de atendimento nessa clínica específica para a construção do vínculo terapêutico entre profissionais e paciente, maior aproveitamento do tratamento já em andamento.

De acordo com a Resolução Normativa ANS nº 566, de 29/12/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (art. 4º, I).

Portanto, segundo esse ato normativo, o plano de saúde apenas estará obrigado a garantir o atendimento por prestador fora da sua rede credenciada, quando não houver no município, no caso concreto no Distrito Federal, prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado.

Considerando que a busca pelo atendimento na clínica apontada pelo autor não decorre da inexistência de prestador, no DF, integrante da rede assistencial oferecida pelo plano de saúde, não há falar em compelir a ré a custear/autorizar tratamento fora de sua rede credenciada.

Da mesma forma, não é cabível o pedido de reembolso pelo atendimento fora da rede credenciada.

O eg.

STJ possui entendimento de que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e urgência ou emergência do procedimento.

Apresento julgado recente do eg.

TJDFT aplicando esse entendimento: “APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA.

DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

POSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento indicado pelo médico assistente.

No entanto, não reconheceu a existência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, capaz de ensejar condenação a título de danos morais. 2.

A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo.

Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2ª Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista.

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura.

Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, “a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”.

Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. 3.

Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios.

Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde.

Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas.

Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico. 4.

Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada.

Isso porque os fatos objeto da demanda ocorreram no corrente ano de 2023 (após o dia 01/07/2022), tendo a solicitação de tratamento do autor sido encaminhada precisamente no dia 08/02/2023, não há que se falar em reembolso limitado à tabela do plano, como requer o apelante.

O autor deve ser reembolsado integralmente pelo tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, pelas razões expostas anteriormente. 5.

O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica.

Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista.

Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. 6.

Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para que a sentença seja reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Recurso de Apelação da parte ré conhecido e não provido.” (grifei) (Acórdão 1826563, 0709484-23.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/02/2024, publicado no PJe: 15/03/2024.) Como restou incontroverso que a ré possui atendimento de neuropediatria em outras clínicas do DF, o autor não se encaixa da hipótese excepcional de direito ao reembolso.

Portanto, os pedidos não merecem acolhimento.

Como os pedidos foram julgados parcialmente procedente, não haverá nenhuma alteração na redação da parte dispositiva da sentença.

Dispositivo Em face ao exposto, conheço dos Embargos de Declaração e dou-lhes provimento para sanar a omissão da sentença mediante a fundamentação acima alinhavada, que passa a fazer parte integrante da fundamentação da sentença.

Considerando que os embargos de declaração interrompem o prazo para interposição de recurso, na forma do art. 1.026 do CPC, aguarde-se o transcurso do prazo para recurso.

Após, cumpram-se as determinações contidas na sentença.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta sentença.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721177-83.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

B.

L.

REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Fica(m) intimada(s) a(s) parte(s) embargada(s), para, querendo, manifestar-se sobre os embargos de declaração opostos nos autos.

Prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de preclusão.

Vencido este prazo, com ou sem resposta, retornem os autos conclusos para decisão.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta decisão.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721177-83.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

B.

L.

REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA I – DO RELATÓRIO Trata-se de ação de conhecimento (“AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA”) ajuizada por Em segredo de justiça, menor impúbere, em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA.

Em suma, o autor narra que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento especializado em caráter de urgência, porém o réu, plano de saúde, negou o tratamento com base na carência contratual.

Em 04/09/2023, por conta de crises frequentes e para ajuste do remédio, o autor entrou em contato com a requerida para receber indicação de neuropediatra da rede credenciada, momento em que foi informada que o único profissional disponível só poderia atender no final de novembro, sendo impossível aguardar tal período.

Ante a inexistência de profissionais qualificados e credenciados, a genitora vem efetuando os pagamentos das consultas particulares do neuropediatra, conforme nota fiscal de ID 174586952.

Com essas alegações, formulou os seguintes pedidos principais: “(...) determinando que a ré, no prazo de 48 horas, nos termos do laudo de ID 174584243, páginas 4 e 5, autorize e custeie o tratamento com equipe multidisciplinar do autor, baseada em Análise do Comportamento Aplicado (ABA), 4 horas diárias, totalizando 14 horas semanais, composta das seguintes especialidades: 1 Psicologia/ABA – 2 horas por semana, com estímulo de habilidades sociais e de comunicação, além de reduzir comportamentos inadequados; 2.

Fonoaudiologia – 2 horas por semana, que trabalhe Linguagem Expressiva e Treino de Linguagem Social e metodologia PROMPT, para casos específicos de apraxia da fala associada ao TEA; 3.

Terapia Ocupacional – 2 horas por semana, especialista em Integração Sensorial de Ayres; 4.

Psicopedagogia/ABA – 2 horas por semana, para estímulo de habilidades de atenção e desenvolvimento pedagógico; 5.

Musicoterapia – 2 horas por semana, para auxiliar no desenvolvimento da comunicação e das relações sociais da aprendizagem; 6.

Nutrição – 2 horas por semana, especialista em seletividade alimentar com oficinas de preferência na presença dos pais e/ou responsável; 7.

Auxiliar Terapêutico (AT) – 2 horas semanais na clínica, na escola e em casa, onde for definido pelo analista do comportamento e/ou supervisor ABA. c.1) Que as sessões sejam duplas seguidas, ou seja, de forma contínua sem interrupção, por no mínimo de 1 hora e 30 minutos contínuos em cada modalidade, pois a criança necessita desse tempo para regular-se, e em uma mesma clínica e em menos dias possíveis para não estressar o mesmo. c.2) Que a terapia multidisciplinar ocorra, CONSOANTE LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS, em clínica apontada pelo autor, tendo em vista a falta de vaga de todas as terapias necessárias em uma mesma clínica, credenciada pela ré c.3) A autorização e custeio das consultas mensais com profissional neuropediatra na clínica apontada pelo autor (Clínica Neuroseixas), tendo em vista a indisponibilidade de profissionais capacitados com horários disponíveis na rede credenciada e a impossibilidade de descontinuidade do tratamento do autor. c.4) Que a ré seja compelida a realizar o pagamento do tratamento diretamente a clínica apontada pelo requerente, visto que o autor e seus genitores não têm condições de realizar o pagamento para a clínica e aguardar o reembolso do plano de saúde, pois NÃO POSSUEM RENDA SUFICIENTE PARA TAL.

Desta forma, obrigar que o autor realize o pagamento, IRÁ INVIABILIZAR O TRATAMENTO MÉDICO POR FALTA DE RECURSOS. (...) e) No mérito, seja julgada totalmente procedente a presente ação, tornando definitiva a tutela antecipada concedida. (...) h) A condenação da Requerida, ao reembolso integral da consulta realizada com o neuropediatra, em virtude da inexistência de profissionais capacitados e com disponibilidade de horário na rede credenciada para realizar o acompanhamento do autor, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais); e i) A condenação da Requerida, ao pagamento, a título de danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), atendendo-se a sua finalidade punitiva, ressarcitória e pedagógica, pelo tratamento abusivo que submeteu o autor”.

A gratuidade de justiça foi deferida e a tutela de urgência foi parcialmente deferida, conforme decisão de ID 174681659, para: “(...)obrigar o réu a autorizar/custear, no prazo de 48 horas, nos termos do laudo de ID 174586950, para que o autor seja inserido em um programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 10 horas semanais, sendo, portanto, indicado à criança acompanhamento com equipe multidisciplinar especializada em ABA ou DENVER e outras certificações conforme mencionado abaixo: 1 Psicologia/ABA, com estímulo de habilidades sociais e de comunicação, além de reduzir comportamentos inadequados; 2.

Fonoaudiologia, que trabalhe Linguagem Expressiva e Treino de Linguagem Social e metodologia PROMPT, para casos específicos de apraxia da fala associada ao TEA; 3.

Terapia Ocupacional, especialista em Integração Sensorial de Ayres; 4.

Psicopedagogia/ABA, para estímulo de habilidades de atenção e desenvolvimento pedagógico.

ESSAS TERAPIAS DEVEM SER DUPLAS SEGUIDAS DE NO MÍNIMO 1 HORA E 30 MINUTOS.

O tratamento deve ser fornecido/custeado pelo período necessário ao tratamento (tempo indeterminado), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), contado da comprovação do descumprimento desta ordem judicial e limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem olvidar da possibilidade majoração em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos.” A ré apresentou contestação ao ID 178091187.

Preliminarmente, alegou falta de interesse processual.

No mérito, defende que o contrato entre as partes não autoriza o sistema de livre escolha, onde o beneficiário pode optar por qualquer Hospital/médico/clínica independentemente de estar na Rede Credenciada da Operadora, realiza o pagamento e depois solicita o reembolso.

E, conforme a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial (não é o caso dos autos, pois existem prestadores disponíveis) que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Afirma que o presente caso não se trata da inaptidão e indisponibilidade na prestação de serviço por parte da operadora, mas sim um flagrante inconformismo da genitora em ser submetida aos prestadores da rede credenciada.

Quanto ao pedido de cobertura de Musicoterapia, importa ressaltar que se trata de terapia que não possui cobertura obrigatória pela Operadora, segundo PARECER TÉCNICO Nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021da ANS.

Segundo o réu, os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA, não se encontram listados no Anexo I, da RN n.º 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório.

Nas palavrado do réu, a Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei n. 9.656/98 (incluiu o § 13) e tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que não restou demonstrado no presente caso.

O réu ventila, ainda, a omissão do autor relacionada à doença preexistente.

Ao aderir o Plano de Saúde Hospitalar, o autor possuía diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista), contudo, informou na Declaração de Saúde que não possuía nenhuma comorbidade, agindo de má-fé.

O autor tinha ciência inequívoca de que, em sendo declarada doença preexistente à contratação dos serviços médicos prestados, se submeteria a prazos de carência: 180 dias para internações e/ou cirurgias, e 24 meses para procedimentos relacionados à doença previamente declarada.

Em relação ao reembolso, o réu argumenta que, na eventualidade de ser condenado, o valor deve respeitar o limite previsto no contrato.

No que tange ao dano moral, alega que não houve negativa das terapias solicitadas e não há falar em ausência de prestadores habilitados.

Na realidade, o autor não quer ser submetido aos prestadores da rede credenciada, mas sim pretende ser atendido em sua clínica de preferência, que só atende planos de saúde de custos elevados.

Portanto, não teria descumprido o contrato, nem praticado ato ilícito, não sendo cabível dano moral.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Em réplica, o autor rechaça as teses defensivas e reitera os pedidos iniciais.

O d.

Representante do Ministério Público apresentou parecer ao ID 186463870.

Em resumo, consigna que, com a edição das Resoluções n. 469 de 09.07.2021 e n. 539 de 23.06.2022, ambas da ANS, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento.

Acrescentou que, antes da edição das referidas resoluções, a jurisprudência pátria era unânime em conceder o tratamento para TEA no método prescrito pelo médico, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo neste período, o rol da ANS apenas exemplificativo.

Em relação ao dano moral, a recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa acerca de sua necessidade e urgência, causa angústia e aflição no paciente a ensejar a compensação por dano moral.

Ao final, oficiou pela procedência dos pedidos.

Decisão de Id 190328984 rejeitou a preliminar de falta de interesse processual e determinou a conclusão do feito para julgamento antecipado.

A ré interpôs embargos de declaração (id 192021849), aos quais negou-se provimento, conforme decisão de id 193826381, que determinou novamente a conclusão do feito para julgamento antecipado.

Tal decisão tornou-se estável, nos precisos termos do disposto no artigo 357, §1º, do CPC, porquanto não houve qualquer manifestação de qualquer outra irresignação recursal por parte dos litigantes ou do d.

Representante do Ministério Público.

II - DOS FUNDAMENTOS O feito comporta julgamento antecipado, porquanto a matéria deduzida em juízo não exige a produção de outras provas além das colacionadas nos autos, o que atrai a incidência da regra do Artigo 355, inciso I, do CPC.

Não subsistindo questões de natureza preliminar, passo diretamente à apreciação do mérito.

Nos termos da Súmula 608 do STJ (na linha do que já consagrava a Súmula 469 deste Sodalício), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Na espécie, os relatórios médicos apresentados pelo requerente apontam que este apresenta um quadro de transtorno do espectro autista (TEA), necessitando acompanhamento com equipe multidisciplinar de especialistas em ABA (Applied behavior analysis) ou DENVER e outras certificações, a saber: 1) Psicologia/ABA; 2) Fonoaudiologia; 3) Terapia ocupacional; 4) Psicopedagogia – ABA; 5) Musicoterapia; 6) Nutrição.

De início, deve-se destacar que a administradora de plano de saúde não está obrigada ao custeio de tratamentos alternativos multidisciplinares não previstos no rol da ANS e cuja imprescindibilidade e eficácia não são demonstradas cientificamente, a exemplo dos tratamentos com musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, como já decidiu esta Corte de Justiça: “PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

APELAÇÃO.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO.

PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

REJEIÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CONSUMIDOR.

BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TERAPIAS COM MÉTODO ABA (APLIED BEHAVIOUR ANALYSIS).

EXCLUSÃO DE EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA.

ROL ANS.

EREsp 1.886.929/SP STJ.

LEI N. 14.454/2022.

RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS.

NA AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL.

PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). 1.

A parte recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida.

Não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade.

Preliminar rejeitada. 2.

Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 4.

O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 5.

A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 6.

Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar.

E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 7.

Cabe ressaltar que a alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 8.

Os tratamentos de equoterapia e musicoterapia não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que cuida das coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA.

O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022) explicita que, mesmo após a edição da pela Resolução Normativa nº 539/2022, a equoterapia não possui cobertura obrigatória.

Anteriormente, já havia o Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021que especificava a exclusão da obrigatoriedade da musicoterapia.

Ausente evidências da indispensabilidade destas terapias no caso concreto. 9.

O tratamento no método prescrito pela médica deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde.

Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral.

Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato. 10.

Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade rejeitada.

Apelo do autor conhecido e parcialmente provido.

Apelo da ré conhecido e desprovido.” (Acórdão 1665960, 07335417620218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 14/2/2023, publicado no DJE: 1/3/2023.) “APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SÁUDE.

SEGURO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL.

CASO CONCRETO.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA).

EQUOTERAPIA.

MUSICOTERAPIA.

IMPRESCINDIBILIDADE.

BENEFÍCIOS.

NÃO COMPROVAÇÃO.

ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

EFICÁCIA.

BENEFÍCIOS.

COMPROVAÇÃO.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469/2021 DA ANS.

REEMBOLSO.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS.

ASTREINTES.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

INOBSERVÂNCIA.

EXCLUSÃO.

VIABILIDADE.

PARTICULARIDADES E NOTA TÉCNICA NATJUS.

HONORÁRIOS.

EQUIDADE.

EXCEPCIONALIDADE.

VERIFICAÇÃO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608). 2.

Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3.

Nem todas as terapêuticas devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4.

A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5.

Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6.

Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 7.

Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 8. É assegurada a cobertura ilimitada de sessões de fonoterapia, de psicólogo e de terapeuta ocupacional ao paciente com transtorno do espectro autista, conforme dispõe o Anexo I da Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS. 9.

A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do autor, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada.

O percentual de reembolso deve observar o contrato.

Não havendo disposição contratual sobre o percentual, o reembolso deverá ser integral. 10.

As astreintes/multa foram instituídas para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa.

Mas há outro lado.

A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual. 11.

Diante do arbitramento de multa desproporcional ou incompatível com a obrigação, é viável a sua redução ou extinção. 12.

Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1419562, 07051729420208070005, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, , Relator Designado:DIAULAS COSTA RIBEIRO 8ª Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2022, publicado no DJE: 12/5/2022.) “APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA.

EXAME DE EXOMA.

RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ.

OVERRULING.

VIOLAÇÃO À SAÚDE.

FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS.

OBSERVÂNCIA.

SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL.

CASO CONCRETO.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

COPARTICIPAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

DANOS MORAIS.

DESCABIMENTO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula nº 608). 2.

Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3.

Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4.

A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5.

Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6.

O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp nº 1.733.013/PR. 7.

Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8.

Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame de sequenciamento de exoma indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato. 9.

Por outro lado, ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 10.

Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 11.

O número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada pelo plano de saúde.

Precedentes. 12. É abusiva a imposição de coparticipação para as sessões que ultrapassarem a quantidade indicada na RN nº 428/2017 da ANS, pois o valor da mensalidade do plano/seguro saúde na modalidade de pré-pagamento é maior do que o do regime de coparticipação, razão pela qual os custos com os tratamentos já foram considerados pelas empresas. 13. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial. 14.

Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1315719, 07020670620208070007, 8ª Turma Cível, DJE: 18/2/2021) “DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA.

PACIENTES.

DIAGNÓSTICO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ESPECIALIDADES DIVERSAS.

PATOLOGIA.

INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS.

TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA.

INVIABILIDADE.

COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS.

MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA.

NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO.

PROCEDIMENTOS.

COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA.

ROL ESTABELECIDA PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13).

NEGAÇÃO PELA OPERADORA.

LEGALIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

NEGÓCIO JURÍDICO.

COMUTATIVIDADE.

BILATERALIDADE.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.

TESE.

APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR.

VIABILIDADE.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

EXIGÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO.

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO AO CONTRATADO.

AUSÊNCIA DE COBERTURAS SEGUNDO O CONVENCIONADO EM COMPASSO COM O LEGISLADO E NORMATIZADO.

ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE.

APELAÇÃO.

RECURSO PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

PEDIDOS REJEITADOS.

INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. 1.

Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e as associadas como destinatárias finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2.

O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 3.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou tratamento prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resolução Normativa 338/ANS/2013), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4.

A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa de custeio advinda da operadora transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, sendo descabido, por conseguinte, a pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 5.

Não obstante a necessidade de maiores cuidados, cautelas e, evidentemente, da maior especialização possível dos profissionais que atendem os portadores do transtorno de espectro autista, em todas as especialidades envolvidas no caráter multidisciplinar do tratamento, não se pode dessa apreensão inferir que isso resulte na imposição de que os profissionais que fomentarão o tratamento tenham "especialização lato sensu, certificado pelo MEC, mediante estágio supervisionado", posto que, conquanto a titulação realmente tenha o condão de indicar maior acurácia do profissional, ante o maior grau curricular, carece de lastro contratual, regulamentar, normativo ou constitucional, ainda que por inferência ou interpretação extensiva, especialmente diante do fato de que o Ministério da Educação não detém legitimidade ou competência para imiscuir-se no rol de médicos ou clínicas credenciadas pelas operadoras de planos de saúde. 6.

A correta exigência de que o profissional contratado, no ambiente dum procedimento multidisciplinar, tenha atuação especializada em determinado campo da medicina, não pode carrear à conclusão de que o profissional da saúde deva ter determinada qualificação curricular, mormente de pós-graduação ou algo congênere, tanto mais porque a exigência, a par de limitar sobremaneira o espetro de possibilidades de contratação, resvalando na criação de forma de reserva de mercado, acarretaria custos que verdadeira e efetivamente corromperiam a equação do cálculo atuarial e do equilíbrio econômico-financeiro da relação jurídica encartada no plano de saúde. 7.

Inexistindo controvérsia a respeito da efetiva disponibilização, pela operadora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a operadora fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado. 8.

Conquanto o legislador, de forma sábia e com sensibilidade social, tenha disposto sobre a "Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista" - Lei nº 12.764/2012 -, estabelecendo, dentre outras medidas, que a assistência à saúde do acometido pela enfermidade deve compreender atendimento multiprofissional, nutrição adequada e terapia nutricional (art. 3º), guardando coerência com o estabelecido no Estatuto da Pessoa com Deficiência - Lei nº 13.146/2015, não subsistindo alegação de que as coberturas convencionadas estão sendo negadas ao beneficiário de plano de saúde portador do Transtorno do Espectro Autista, mas postulação volvida a dilatar o almejado à margem do convencionado em compasso com a regulação normativa, inviável que a pretensão seja acolhida. 9.

Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10.

O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2º e 11). 11.

Apelação conhecida e provida.

Sentença reformada.

Unânime.” (Acórdão 1280235, 07048508620208070001, 1ª Turma Cível, DJE: 23/9/2020) Quanto aos demais procedimentos terapêuticos multidisciplinares reclamados pela parte autora (psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutrição), não assiste razão à parte ré quanto à alegação de ausência de cobertura contratual ou de obrigatoriedade legal do custeio.

Assim se deve concluir tendo em vista a edição da Resolução ANS n. 541/2022[1], que, dando nova redação à Resolução ANS n. 465/2021 (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), tornou obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões as consultas, sessões e avaliações com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e psicoterapeutas, não apenas para os casos de autismo mas para todas as doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde.

Além disso, a Resolução ANS n. 539/2021[2] já havia determinado que a cobertura obrigatória independe do método recomendado pelo médico assistente, desde que demonstrada a sua eficácia pela medicina baseada em evidências, ao dar nova redação à Resolução ANS n. 465 (art. 6º, §4º), nos seguintes moldes: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Tratando-se de norma legal de aplicação imediata e obrigatória, revela-se indevida a recusa da operadora de plano de saúde ao correspondente custeio.

Quanto ao método a ser aplicado, decidiu o colendo STJ que a ANS tornou obrigatória qualquer método indicado para o tratamento do portador de transtornos do espectro autista, como demonstra o seguinte julgado, in verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TEA.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA. 1.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down.

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) Sem embargo, não vislumbro na espécie a configuração de danos morais, mas sim de mero (e parcial) descumprimento contratual por parte da requerida, cujos efeitos foram prontamente obstados pela decisão liminar deferida por este Juízo na presente relação processual.

Ademais, o descumprimento contratual não implicou, nem mesmo em tese, o agravamento do estado de saúde do menor, de sorte que não se configura a violação aos seus direitos de personalidade (honra, imagem, intimidade ou vida privada, nos termos do art. 5º, inciso X, da Constituição Federal).

Nesse sentido, destaco o seguinte julgado do egrégio STJ: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE VIOLAÇÃO AOS DISPOSITIVOS VIOLADOS.

SÚMULA 284/STF.

DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA.

MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no REsp 1.653.581/PR, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe de 12/09/2019). 2.

No caso, o Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que a hipótese não ultrapassou o mero aborrecimento, consignando que, da recusa, não decorreu nenhum dano moral à parte.

Nesse contexto, a modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial (Súmula 7/STJ). 3.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1818224/SP, QUARTA TURMA, DJe 26/08/2020) III – DO DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo em parte a tutela provisória de urgência deferida em favor do autor e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial e CONDENO a ré a autorizar e custear, na forma contratual, o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do autor exclusivamente com as sessões de Psicologia/ABA, Fonoaudiologia, Terapia ocupacional, Psicopedagogia – ABA e Nutrição, observados os critérios definidos no laudo médico reproduzido em id 174586950, sob as penas já fixadas na decisão liminar.

Ante a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das despesas processuais, em montantes iguais para cada uma.

Condeno-as ainda a pagarem honorários advocatícios à parte contrária, que fixo em 5% (cinco por cento) do valor atribuído à causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/2015, observando-se quanto ao autor o disposto no artigo 98, §3º, do CPC.

Por fim, declaro encerrada a fase cognitiva deste processo, com resolução de mérito, consoante a regra do artigo 487, inciso I, do CPC/2015.

Sentença registrada no Processo Judicial Eletrônico - PJE, nesta data.

Havendo interposição de apelação e tendo em vista que a presente sentença não é passível de retratação, deverá a Secretaria intimar a parte recorrida, para resposta no prazo legal, e promover a imediata remessa dos autos ao egrégio Tribunal.

Certificado o trânsito em julgado e não havendo requerimento da parte credora nos 5 (cinco) dias úteis subsequentes (art. 513, §1º, CPC), promova-se o arquivamento.

Publique-se.

Intimem-se, notadamente o d.

Representante do Ministério Público. [1] Disponível em https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rn-n-541-de-11-de-julho-de-2022-414771275.

Acesso em 27/10/2023. [2] Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng%3D%3D Acesso em 27/10/2023.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta sentença.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721177-83.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

B.

L.

REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de Embargos de Declaração opostos pelo réu ao ID 192021849 contra a decisão saneadora de ID 190328984.

A parte embargante alega obscuridade.

Alega que a decisão atacada rejeitou a preliminar de falta de interesse quanto ao pedido de custeios das terapias de que a parte autora necessita.

Contudo, afirma que, para as terapias de PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA – ABA, não houve negativa de custeio, havendo, assim, falta de interesse.

De acordo com art. 1.022 do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; e corrigir erro material.

O recurso interposto deve ser analisado porque é tempestivo.

Cabíveis, pois, na espécie, já que opostos contra decisão interlocutória.

Contudo, sem razão a parte embargante.

A obscuridade está relacionada à falta de clareza da decisão, consubstanciada na presença de termos que geram a incompreensão exata do que foi decidido, seja por incompletude ou pluralidade de sentidos.

Na obscuridade, instaura-se uma “zona de incerteza”.

O embargante, contudo, não logra êxito em apontar nada nesse sentido.

A decisão apresentou fundamentação clara e objetiva para a rejeição da preliminar de falta de interesse.

O entendimento arrostado deve ser mantido, uma vez que, eventual constatação de que não houve negativa de custeio de determinadas terapias por parte do réu, a consequência jurídica é a improcedência dessa parte dos pedidos (princípio da primazia do mérito).

Nesse sentido, a tese do réu embargante perpassa, necessariamente, pela análise do mérito da ação, revelando-se imperiosa a rejeição da preliminar.

A bem da verdade, a parte embargante pretende a alteração do mérito da decisão, de acordo com o seu particular entendimento.

Para tanto, deverá interpor o recurso próprio, diferente dos aclaratórios.

Portanto, considerando que a sentença não padece de erro material, contradição, omissão ou obscuridade, a medida que se impõe é o não provimento dos embargos de declaração.

Em face do exposto, conheço dos presentes Embargos de Declaração, mas nego-lhes provimento, porquanto ausentes os requisitos do art. 1.022 do CPC.

Considerando que os embargos de declaração interrompem o prazo para interposição de recurso, na forma do art. 1.026 do CPC, aguarde-se o transcurso do prazo para recurso.

Após, cumpram-se as determinações contidas na decisão saneadora.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta decisão.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721177-83.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

B.

L.

REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO DE SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO Trata-se de ação de conhecimento (“AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA”) ajuizada por E.

S.

D.

J., menor impúbere, em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA.

Em suma, o autor narra que foi diagnosticado com transtorno do espetro autista, necessitando de tratamento especializado em caráter de urgência, porém o réu, plano de saúde, negou o tratamento com base na carência contratual.

Em 04/09/2023, por conta de crises frequentes e para ajuste do remédio, o autor entrou em contato com a requerida para receber indicação de neuropediatra da rede credenciada, momento em que foi informada que o único profissional disponível só poderia atender no final de novembro, sendo impossível aguardar tal período.

Ante a inexistência de profissionais qualificados e credenciados, a genitora vem efetuando os pagamentos das consultas particulares do neuropediatra, conforme nota fiscal de ID 174586952.

Com essas alegações, formulou os seguintes pedidos principais: ““(...) determinando que a ré, no prazo de 48 horas, nos termos do laudo de ID 174584243, páginas 4 e 5, autorize e custeie o tratamento com equipe multidisciplinar do autor, baseada em Análise do Comportamento Aplicado (ABA), 4 horas diárias, totalizando 14 horas semanais, composta das seguintes especialidades: 1 Psicologia/ABA – 2 horas por semana, com estímulo de habilidades sociais e de comunicação, além de reduzir comportamentos inadequados; 2.

Fonoaudiologia – 2 horas por semana, que trabalhe Linguagem Expressiva e Treino de Linguagem Social e metodologia PROMPT, para casos específicos de apraxia da fala associada ao TEA; 3.

Terapia Ocupacional – 2 horas por semana, especialista em Integração Sensorial de Ayres; 4.

Psicopedagogia/ABA – 2 horas por semana, para estímulo de habilidades de atenção e desenvolvimento pedagógico; 5.

Musicoterapia – 2 horas por semana, para auxiliar no desenvolvimento da comunicação e das relações sociais da aprendizagem; 6.

Nutrição – 2 horas por semana, especialista em seletividade alimentar com oficinas de preferência na presença dos pais e/ou responsável; 7.

Auxiliar Terapêutico (AT) – 2 horas semanais na clínica, na escola e em casa, onde for definido pelo analista do comportamento e/ou supervisor ABA. c.1) Que as sessões sejam duplas seguidas, ou seja, de forma contínua sem interrupção, por no mínimo de 1 hora e 30 minutos contínuos em cada modalidade, pois a criança necessita desse tempo para regular-se, e em uma mesma clínica e em menos dias possíveis para não estressar o mesmo. c.2) Que a terapia multidisciplinar ocorra, CONSOANTE LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS, em clínica apontada pelo autor, tendo em vista a falta de vaga de todas as terapias necessárias em uma mesma clínica, credenciada pela ré c.3) A autorização e custeio das consultas mensais com profissional neuropediatra na clínica apontada pelo autor (Clínica Neuroseixas), tendo em vista a indisponibilidade de profissionais capacitados com horários disponíveis na rede credenciada e a impossibilidade de descontinuidade do tratamento do autor. c.4) Que a ré seja compelida a realizar o pagamento do tratamento diretamente a clínica apontada pelo requerente, visto que o autor e seus genitores não têm condições de realizar o pagamento para a clínica e aguardar o reembolso do plano de saúde, pois NÃO POSSUEM RENDA SUFICIENTE PARA TAL.

Desta forma, obrigar que o autor realize o pagamento, IRÁ INVIABILIZAR O TRATAMENTO MÉDICO POR FALTA DE RECURSOS. (...) e) No mérito, seja julgada totalmente procedente a presente ação, tornando definitiva a tutela antecipada concedida. (...) h) A condenação da Requerida, ao reembolso integral da consulta realizada com o neuropediatra, em virtude da inexistência de profissionais capacitados e com disponibilidade de horário na rede credenciada para realizar o acompanhamento do autor, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais); e i) A condenação da Requerida, ao pagamento, a título de danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), atendendo-se a sua finalidade punitiva, ressarcitória e pedagógica, pelo tratamento abusivo que submeteu o autor”.

A gratuidade de justiça e a tutela de urgência foram deferidas, conforme decisão de ID 174681659.

O réu apresentou contestação ao ID 178091187.

Preliminarmente, alegou falta de interesse.

No mérito, o réu defende que O contrato entre as partes não autoriza o sistema de livre escolha, onde o beneficiário pode optar por qualquer Hospital/médico/clínica independentemente de estar na Rede Credenciada da Operadora, realiza o pagamento e depois solicita o reembolso.

E, conforme a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial (não é o caso dos autos, pois existem prestadores disponíveis) que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Afirma que o presente caso não se trata da inaptidão e indisponibilidade na prestação de serviço por parte da operadora, mas sim um flagrante inconformismo da genitora em ser submetida aos prestadores da rede credenciada.

Quanto ao pedido de cobertura de Musicoterapia, importa ressaltar que se trata de terapia que não possui cobertura obrigatória pela Operadora, segundo PARECER TÉCNICO Nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021da ANS.

Segundo o réu, os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA, não se encontram listados no Anexo I, da RN n.º 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório.

Nas palavrado do réu, a Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei n. 9.656/98 (incluiu o § 13) e tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que não restou demonstrado no presente caso.

O réu ventila, ainda, a omissão do autor relacionada à doença preexistente.

Ao aderir o Plano de Saúde Hospitalar, o autor possuía diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista), contudo, informou na Declaração de Saúde que não possuía nenhuma comorbidade, agindo de má-fé.

O autor tinha ciência inequívoca de que, em sendo declarada doença preexistente à contratação dos serviços médicos prestados, se submeteria a prazos de carência: 180 dias para internações e/ou cirurgias, e 24 meses para procedimentos relacionados à doença previamente declarada.

Em relação ao reembolso, o réu argumenta que, na eventualidade de ser condenado, o valor deve respeitar o limite previsto no contrato.

No que tange ao dano moral, alega que não houve negativa das terapias solicitadas e não há falar em ausência de prestadores habilitados.

Na realidade, o autor não quer ser submetido aos prestadores da rede credenciada, mas sim pretende ser atendido em sua clínica de preferência, que só atende planos de saúde de custos elevados.

Portanto, não teria descumprido o contrato, nem praticado ato ilícito, não sendo cabível dano moral.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Em réplica, o autor rechaça as teses defensivas e reitera os pedidos iniciais.

O Ministério Público apresentou parecer ao ID 186463870.

Em resumo, consigna que, com a edição das Resoluções n. 469 de 09.07.2021 e n. 539 de 23.06.2022, ambas da ANS, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento.

Acrescentou que, antes da edição das referidas resoluções, a jurisprudência pátria era unânime em conceder o tratamento para TEA no método prescrito pelo médico, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo neste período, o rol da ANS apenas exemplificativo.

Em relação ao dano moral, a recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa acerca de sua necessidade e urgência, causa angústia e aflição no paciente a ensejar a compensação por dano moral.

Ao final, oficiou pela procedência dos pedidos.

Os autos vieram conclusos.

No que se refere à preliminar de falta de interesse, o réu alega que não houve negativa de atendimento, mas o autor é quem buscava prestadores de serviço foram da rede credenciada.

Nota-se que a preliminar não merece acolhimento, pois se confunde com o próprio mérito da causa.

Ainda que assim não fosse, na própria contestação, o réu defende que o tratamento pretendido pelo autor não é de fornecimento obrigatório, o que, por si só, contraria a alegação de não houve negativa de atendimento.

Portanto, rejeito a preliminar.

Superada a preliminar, verifico estarem presentes os pressupostos processuais e as condições da ação.

Dou o feito por saneado.

A discussão posta em juízo constitui matéria eminentemente de direito e dispensa dilação probatória, pois o que será analisado é a procedência dos pedidos tendo por parâmetro os fatos e os documentos que instruem o processo à luz do ordenamento jurídico.

Ademais, os documentos que instruem os autos conduzem à formação do livre convencimento motivado (art. 370 do CPC).

Transcorrido o prazo de 05 dias (art. 357, §1º, CPC) faça-se conclusão do feito para julgamento antecipado, na forma do artigo 355, incisos I, do CPC.

Intimem-se.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta decisão.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721177-83.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

B.

L.

REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DESPACHO Haja vista a participação de menor impúbere no polo ativo, com base no art. 178, II, do CPC, dê-se vista ao Ministério Público para parecer sobre o mérito da causa.

Prazo: 30 dias.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta decisão.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito