TJDFT - 0725119-96.2023.8.07.0016
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vara de Familia e de Orfaos e Sucessoes do Guara
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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12/03/2024 13:16
Baixa Definitiva
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12/03/2024 13:16
Expedição de Certidão.
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12/03/2024 13:16
Transitado em Julgado em 12/03/2024
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12/03/2024 02:17
Decorrido prazo de BEATRIZ GAGLIANONE TRUITE em 11/03/2024 23:59.
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09/03/2024 02:17
Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 08/03/2024 23:59.
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19/02/2024 02:17
Publicado Ementa em 19/02/2024.
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17/02/2024 02:16
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/02/2024
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16/02/2024 00:00
Intimação
RECURSO INOMINADO.
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.
CIVIL E PROCESSO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
CARCINOMA.
EXAMES MÉDICOS.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.
AUSÊNCIA DE CREDENCIAMENTO.
REEMBOLSO INTEGRAL.
RECURSO CONHECIDO.
NÃO PROVIDO.
SENTENÇA MANTIDA.
I.
Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, face a sentença que a condenou em parte ao reembolso de R$ 19.120,00 (dezenove mil cento e vinte reais), referentes às despesas realizadas pela parte recorrida para realização de exames e procedimentos médicos.
Alega a recorrente a impossibilidade de obrigação de custeio integral de procedimento realizado fora da rede credenciada, quando não há indicação de urgência e dispõe de ampla rede de hospitais credenciados com profissionais que realizam os exames indicados pelo médico.
Sustenta que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear exames não contemplados na relação de procedimentos cobertos pelo plano contratado, conforme Tabela Geral de Auxílios – TGA ou não previstos no rol da Resolução Normativa 465/2021-ANS.
Argumenta, também, que o art. 2º da Resolução Normativa nº 465/2021-ANS dispõe que o rol de procedimentos e eventos tratados na resolução e nos seus anexos é considerado taxativo.
Pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido de reembolso.
II.
Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 52068309-52068311).
Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 52068312).
III.
Mérito.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento.
Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
No mesmo sentido se posiciona este eg.
TJDFT: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021; Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020.
Pág.: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07125132120228070000 1435506, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/06/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 19/07/2022; TJ-DF 07317188520228070016 1671105, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 06/03/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 03/04/2023; TJ-DF 07060890620228070018 1650790, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/12/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 20/12/2022.
IV.
Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
V.
Portanto, a ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento na Tabela Geral de Auxílios – TGA do plano contratado, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
VI.
No caso, o relatório médico acostado sob o ID 52065829 - Pág. 1 demonstra a necessidade de procedimentos médicos em razão de lesão no abdômen compatíveis com adenocarcinoma de origem pancreática.
Constada a gravidade da doença, encontra-se configurada a situação de emergência.
VII.
Restou demonstrado, desta forma, a imprescindibilidade dos exames realizados (relatório médico detalhado), se revelando fora de proporção a recusa à cobertura dos procedimentos indicados, ainda que não previstos no rol da ANS, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.
VIII.
Em suas razões recursais a recorrente afirma que possui ampla rede de hospitais credenciados, com profissionais que realizam os exames requeridos pelo médico da beneficiária.
Entretanto, os hospitais e laboratórios indicados não estão localizados próximos a residência da segurada, mas em outra unidade da federação.
Não se pode falar em ampla rede credenciada para atendimento quando a sugestão do prestador credenciado está distante da residência da beneficiária.
Na falta de prestador credenciado, é dever da operadora garantir o atendimento fora da rede, consoante o disposto no art. 4º da Resolução 259 da ANS.
IX.
Sendo o rol de coberturas obrigatórias da ANS dotado de caráter exemplificativo e havendo indicação do profissional médico que acompanha a recorrida, a quem compete avaliar não só a necessidade, mas também a urgência, daquilo que é indicado para o paciente, correta a determinação de ressarcimento pelas despesas desembolsadas pelo segurado para a realização dos procedimentos que integram o tratamento.
X.
Recurso da parte requerente CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. 15.
Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95. -
15/02/2024 12:43
Recebidos os autos
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09/02/2024 17:42
Conhecido o recurso de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.***.***/0003-99 (RECORRENTE) e não-provido
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09/02/2024 17:19
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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25/01/2024 14:49
Expedição de Outros documentos.
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25/01/2024 14:49
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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25/01/2024 14:33
Expedição de Outros documentos.
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25/01/2024 14:33
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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16/12/2023 16:11
Recebidos os autos
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04/10/2023 14:23
Conclusos para julgamento - Magistrado(a) EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
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04/10/2023 12:05
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
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04/10/2023 12:05
Juntada de Certidão
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03/10/2023 22:40
Recebidos os autos
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03/10/2023 22:40
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
03/10/2023
Ultima Atualização
09/02/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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