25/06/2024 15:41

Baixa Definitiva
25/06/2024 15:41

Expedição de Certidão.
25/06/2024 15:40

Transitado em Julgado em 25/06/2024
25/06/2024 02:22

Decorrido prazo de REBECCA BORGES MARTINS BUENO em 24/06/2024 23:59.
22/06/2024 02:18

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 21/06/2024 23:59.
04/06/2024 02:17

Publicado Intimação em 04/06/2024.
04/06/2024 02:16

Publicado Ementa em 04/06/2024.
03/06/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/06/2024
03/06/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/06/2024
30/05/2024 00:00

Intimação

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

RECURSO INOMINADO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TEMA 1069.

STJ.

PRECEDENTE QUALIFICADO.

CIRURGIA REPARADORA.

PÓS BARIÁTRICA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Trata-se de recurso inominado pela autora em face da sentença que declarou a incompetência do Juizado Especial Cível para o processo e julgamento da demanda, em face da complexidade da matéria – necessidade de realização de prova pericial - e, em consequência, julgou extinto o processo sem apreciação do mérito, com apoio no artigo 51, II, e § 1º, da Lei 9099/95, c/c art. 485, IV, do CPC. 2.

Recurso próprio e tempestivo (ID 53880970).

Tendo em vista os documentos apresentados pela recorrente, defiro o requerimento de gratuidade judiciária. 3.

Em suas razões recursais, a parte requerente alega que, após perder mais de 45kg em razão de cirurgia de gastroplastia, foi encaminhada para a realização da cirurgia para correção de lipodistrofia mamária com ptose, conforme parecer médico e fotos que comprovam que a cirurgia é de caráter reparador.

Defende que, havendo indicação médica para cirurgia de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não restam dúvidas que não se configura simples procedimento estético. 4.

Em contrarrazões, o recorrido sustenta indispensabilidade da realização da perícia, haja vista que um dos pontos controvertidos da presente lide se refere à questões flagrantemente técnicas relativas ao estado clínico da parte recorrente, solicitação de tratamentos e riscos envolvidos.

Defende que inexiste obrigatoriedade legal e contratual para cobertura do tratamento pleiteado pela recorrente, pois o tratamento não encontra previsão no plano de referência de assistência à saúde obrigatória. 5.

A sentença recorrida deve ser cassada, haja vista que o fundamento apresentado pelo d.

Juiz quanto à complexidade da causa ante a necessidade de perícia, tornando-se incompetente o Juizado Especial para apreciar o feito, não prospera.

Isso porque a jurisprudência desse Tribunal de Justiça é no sentido de que é prescindível a realização de prova pericial para comprovar a natureza reparadora de cirurgias pós-bariátricas, de modo que é possível que tal comprovação seja realizada por meio de relatórios médicos e demais provas documentais.

Contudo, tendo em vista que a questão se encontra em condição de imediato julgamento (teoria da causa madura, art. 1.013, §3º, III, do CPC), passo à sua análise. 6. É de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 7.

Em 19/9/2023, o Tema 1069 foi julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, com a fixação das seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 8.

Nota-se que o caso concreto se amolda à tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, sendo, portanto, o caso de reconhecer ser indevida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora, que comprovou que o procedimento cirúrgico não tem efeito estético, mas reparador decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e que a negativa de autorização se deu pela suposta ausência de cobertura pelo plano de saúde.

O relatório médico colacionado aos autos comprova que a autora “necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone”, pois “apresenta lipodistrofia mamária com ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário”.

Tal quadro, ainda segundo o relatório, “causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social”.

Desse modo, conclui a médica assistente que “está caracterizada uma cirurgia reparadora (não estética) pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral” (id. 53878519). 9.

Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear de forma integral o procedimento indicado. 10.

A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico.

Precedente: Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020.

Cabível, pois, a reparação por danos morais.

O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado.

Assim, o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. 11.

Recurso conhecido e parcialmente provido para cassar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a parte ré a custear o tratamento de indicado pelo médico assistente (tratamento cirúrgico da lipodistrofia mamária) conforme relatório médico colacionado aos autos, bem como para pagar à requerente o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. 12.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
28/05/2024 18:04

Recebidos os autos
24/05/2024 16:16

Conhecido o recurso de REBECCA BORGES MARTINS BUENO - CPF: *07.***.*60-43 (RECORRENTE) e provido em parte
24/05/2024 14:07

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
07/05/2024 14:13

Expedição de Intimação de Pauta.
06/05/2024 15:12

Expedição de Outros documentos.
06/05/2024 15:12

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
02/05/2024 21:27

Recebidos os autos
09/04/2024 14:40

Conclusos para julgamento - Magistrado(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
22/01/2024 15:50

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
22/01/2024 15:39

Juntada de Petição de petição
17/01/2024 14:22

Recebidos os autos
17/01/2024 14:22

Proferido despacho de mero expediente
16/01/2024 16:37

Conclusos para despacho - Magistrado(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
28/11/2023 15:21

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
28/11/2023 15:20

Juntada de Certidão
27/11/2023 20:20

Recebidos os autos
27/11/2023 20:20

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/11/2023

Ultima Atualização
28/05/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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