TJDFT - 0713567-92.2022.8.07.0009

Número do processo: 0713567-92.2022.8.07.0009 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., SERVICOS HOSPITALARES YUGE S.A APELADO: CLAUDIANE SA DE OLIVEIRA DESPACHO Trata-se de apelações interpostas por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e Serviços Hospitalares Yuge S.A. contra a sentença (ID 67271046) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Samambaia, que, na ação de conhecimento ajuizada por Claudiane Sá de Oliveira, confirmou a tutela provisória de urgência e julgou procedente o pedido apresentado na petição inicial para condenar a parte ré, ora apelante, (i) a autorizar/custear o procedimento cirúrgico, os insumos e os medicamentos necessários ao tratamento da autora, ora apelada, conforme solicitação médica, (ii) a reembolsar os valores gastos com exames e procedimentos destinados à cirurgia, (iii) a restabelecer, no prazo de cinco dias contados do trânsito em julgado, o plano de saúde da apelada, com modalidade individual, e a liberar as terapias que lhe eram ofertadas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), e (iv) a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como compensação por danos morais, com juros correspondentes à subtração da Taxa Selic pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC), a contar do evento danoso até a prolação da sentença, data a partir da qual incidirá apenas a Selic (art. 406, § 1º, do CC).

Verifica-se que Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e Serviços Hospitalares Yuge S.A. não foram intimados para se manifestarem a respeito dos recursos interpostos.

A fim de evitar alegação de nulidade, diante da possibilidade de prejuízo processual, intimem-se as partes para, no prazo legal, apresentarem suas contrarrazões, com base no art. 1.010, § 1º, do CPC.

Caso o prazo transcorra sem manifestação, certifique-se.

Após, os autos devem ser conclusos para elaboração do voto e inclusão dos recursos em pauta de julgamento.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 19 de dezembro de 2024.

Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Número do processo: 0713567-92.2022.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: CLAUDIANE SA DE OLIVEIRA REQUERIDO: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., SERVICOS HOSPITALARES YUGE S.A SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento proposta por CLAUDIANE SA DE OLIVEIRA em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. e SERVICOS HOSPITALARES YUGE S.A., partes devidamente qualificadas nos autos Relata a parte autora ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela 1ª ré desde 8/3/2022.

Após ser diagnosticada com endometriose, o médico responsável prescreveu a realização de procedimento cirúrgico de urgência a ser realizado no hospital da 2ª requerida (Hospital São Francisco).

Descreve que enfrentou diversos problemas para marcação dos exames pré-cirúrgicos, quando no dia 11/8/2022, houve autorização para o procedimento.

Informa que em 22/8/2022 tomou conhecimento que seu contrato havia sido cancelado, o que obstou a realização da cirurgia.

Aduz que a 1ª requerida não lhe informou o motivo e não a comunicou previamente sobre o desligamento.

Tece considerações sobre o direito aplicável à espécie e sobre o dano moral sofrido.

Ao final, requer a concessão da gratuidade de justiça e da tutela de urgência para que as requeridas autorizem e realizem às suas expensas o procedimento cirúrgico.

Pleiteia a confirmação da tutela de urgência, o restabelecimento do plano de saúde contratado, bem como a compensação por danos morais no valor de 10.000,00.

Decisão de ID 134937752, concedeu a tutela de urgência para que a ré NOTRE DAME autorizasse e custeasse a cirurgia, no prazo de 3 dias, e o HOSPITAL requerido realizasse o procedimento cirúrgico, no prazo de 2 dias após a obtenção da autorização, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$20.000,00.

Emenda à inicial, id. 135272045.

As rés foram intimadas no dia 31/8/2022, ids. 135583346 e 135449437.

Concedida a gratuidade de justiça à parte autora, id. 135790863.

Id. 136280170, a autora noticia ter se submetido ao procedimento cirúrgico em 8/9/2022, cinco dias após o prazo estabelecido na decisão liminar por culpa da 1ª ré, e informa o depósito judicial no valor de R$446,11, referente à mensalidade do mês de setembro/2022 do plano de saúde.

Pede a condenação da 1ª ré ao pagamento da astreinte fixada.

A demandada NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. apresentou a contestação id. 13714782.

Alega a ausência de pretensão resistida e que houve a autorização do pedido dentro do prazo estabelecido para cirurgia eletiva, 21 dias, nos termos Resolução Normativa 259 da ANS.

Esclarece que o plano de saúde da autora possui natureza coletiva empresarial, firmado pela empregadora da requerente, COMERCIO DE PRODUTOS ALIMENTICIOS SABOR, e por isso, as normas consumeristas devem ser afastadas.

Sustenta a inocorrência de ato ilícito a gerar dano moral.

Pugna pela procedência do pedido para autorizar o procedimento cirúrgico a improcedência dos demais.

Audiência de conciliação inexitosa, id. 148655406.

Ao id. 150944504, o réu SERVIÇOS HOSPITALARES YUGE S.A (HOSPITAL SÃO FRANCISCO), em sua resposta, impugna a justiça gratuita concedida à autora, sua ilegitimidade passiva e aduz a perda superveniente do interesse de agir, uma vez que a realização da cirurgia ocorreu no dia 8/9/2022, após a autorização recebida em 2/9/2022.

No mérito sustenta sua irresponsabilidade pela falha no serviço e a imputa exclusivamente à 1ª requerida.

Refuta a ocorrência do dano moral e ao fim pede a improcedência.

A réplica da autora reitera os termos da inicial e reafirma não ter vinculo empregatício algum com a empresa indicada 1ª ré, id. 151006841 e 152489335.

Em especificação de provas, as partes nada requereram.

Decisão de ID 166796615 rejeitou a impugnação à gratuidade de justiça e a ilegitimidade passiva, entendeu pelo cumprimento da tutela de urgência e pela não aplicação da multa.

Também, inverteu o ônus da prova e determinou à 1ª ré que se manifestasse sobre os pontos controvertidos.

A 1ª requerida, NOTRE DAME, informa que o motivo da exclusão da autora do contrato empresarial nºs. 91640720, com a “COMERCIO DE PRODUTOS ALIMENTICIOS SABOR DO NORTE 2017 LTDA” ocorreu pelo inadimplemento dos meses de julho e agosto de 2022 e, no contrato nº 500047543, com a empresa “MILLENIUM MACAU ENERGIA LTDA” também se seu pela falta de pagamento.

Esclarece que a autora utilizou os serviços fornecidos nos meses de novembro e dezembro de 2022.

Manifestação da autora, id. 191287303.

Em seguida, autos vieram conclusos. É o relatório.

Decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC.

De início, rejeito a preliminar de perda superveniente do objeto da ação O cumprimento tutela de urgência que impôs a realização da cirurgia, não culmina na perda de objeto da ação intentada, máxime quando a resistência ao pedido inicial é externada pelas rés.

Ausentes outras questões processuais pendentes de análise, sigo ao exame do mérito.

Como se depreende do caso, a relação jurídica existente entre as partes é de consumo.

Isso porque as demandadas são prestadoras de serviços de saúde se adequando ao conceito de fornecedor previsto no art. 3o do Código de Defesa do Consumidor e a requerente é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (art. 2o do CDC).

Estando diante de uma relação de consumo, a pretensão da autora há de ser amparada pelo sistema de defesa do consumidor, pois sujeito vulnerável informacional, técnica, jurídica e faticamente, sem se olvidar do emprego subsidiário do CC, e de outras normas contidas no ordenamento que regem a matéria.

Não há controvérsia nos autos acerca da pretérita condição de beneficiária da autora do plano de saúde coletivo ofertado e disponibilizado pela 1ª ré no mercado de consumo, tampouco sobre o cancelamento do vínculo promovido pela demandada no dia 22/8/2022.

Também é incontroverso nos autos a submissão da autora à cirurgia pretendida no dia 8/9/2022.

Resta analisar, portanto, se a negativa do procedimento e rompimento do contrato em tela ocorreram de maneira lícita.

A autora alega não ter aderido à plano coletivo empresarial e jamais ter trabalhado para COMERCIO DE PRODUTOS ALIMENTICIOS SABOR.

Invertido o ônus probatório na decisão ID 166796615, em que foi determinado à operadora de saúde que indicasse o motivo a exclusão da autora do plano de saúde, justificou estar inadimplente com as parcelas de julho e agosto de 2022 referente ao contrato com o estipulante COMERCIO DE PRODUTOS ALIMENTICIOS SABOR, bem assim com outro contratante, denominado “MILLENIUM MACAU ENERGIA LTDA”.

Nada disse sobre o fato de a autora ter sido incluída como beneficiária de plano empresarial mediante CNPJ de estabelecimento em que nega laborar ou ter laborado.

De outro lado, a requerente comprova o seu adimplemento, apresenta o comprovante de pagamento referente a agosto de 2022 (id. 134912029) e consigna judicialmente os valores relacionados aos meses de setembro e outubro (ids. 136280170 e 139410181).

No caso, o quadro probatório aponta para a caracterização do contrato como "falso coletivo".

A contratação de “falso coletivo” é uma prática, cujo objetivo é associar potenciais segurados a planos coletivos (de adesão ou empresariais), em vez dos planos individuais indevidamente ofertados a grupos com número irrisório de participantes ou a indivíduos que não preenchem os requisitos exigidos pela Resolução Normativa ANS n. 195/09.

Na falsa coletivização dos planos de saúde, a operadora, a pretexto de celebrar com um consumidor individual contrato coletivo, pode se valer de associações fictícias e ter maior liberdade para reajustar as mensalidades, por não estar vinculada aos índices apurados pela ANS para os planos individuais e familiares, bem assim, poderá denunciar unilateralmente o contrato, o que, na prática, ocorre quando o beneficiário mais necessita do plano.

Na presente hipótese, percebe-se pela carteirinha do plano e pela proposta de adesão (id. 134912028 e 137147826, pág. 1) que o contratante é “COMERCIO P A SABOR DO NORTE 2017”.

Consigne-se, que no documento “Relação de Atualização Cadastral” o endereço residencial da autora é no Rio de Janeiro (id. 137147826, pág. 42), cidade distinta de onde alega residir, Brasília.

A requerida ainda não demonstra a existência de vínculo entre a requerente e a reportada pessoa jurídica, ônus que lhe incumbia nos termos da decisão id.166796615.

Nessas circunstâncias, aplicam-se os artigos 9 e 32, da Resolução Normativa ANS n. 195/09, de 14 de julho de 2009, vigente à época de celebração do contrato, que estabelece: “Art 9º Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; III – associações profissionais legalmente constituídas; IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução; VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985; e VII - outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial não previstas nos incisos anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas e Habilitação de operadoras – DIOPE. (Revogado pela RN nº 260, de 2011) [...]. §3º Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário. §4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput deste artigo, e a condição de elegibilidade do beneficiário. [...].

Art. 32.

O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5º e 9º desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.” Não havendo provas nos autos de que houve má-fé da contratante ou de que esta agiu com intenção de fraudar a lei, resta configurada a falha na prestação do serviço, devendo-se fixar a responsabilidade da operadora de saúde pelo seu descumprimento em averiguar e atestar o preenchimento dos requisitos essenciais do plano coletivo por adesão.

Tendo a autora comprovado estar adimplente em suas obrigações, seu contrato deve ser restabelecido e reenquadrado na modalidade individual/familiar, consoante art. 32 da Resolução supracitada.

Por conseguinte, a recusa ou a demora injustificada à prestação de cobertura contratada caracterizou conduta ilícita e enquadra-se no conceito de defeito no serviço, acarretando a responsabilidade objetiva da ré pelos danos sofridos pela consumidora, nos termos do art. 14 do CDC: "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos." Pontuo a responsabilidade solidária entre as demandadas.

Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária e objetiva pela má prestação do serviço.

Reconhecida a falha na prestação de serviço e a responsabilidade solidária das requeridas, tenho que deverão ressarcir à autora os gastos efetivados e comprovados nos autos com a realização de exames ou procedimentos, notadamente, porque a tutela de urgência concedida determinou que aquelas deveriam arcar com os custos da cirurgia.

No que tange ao pedido de condenação por danos morais, em que pese o caso dos autos se insira no contexto de inadimplemento contratual, tenho que atitude da parte requerida ocasionou à requerente angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar e causar óbices ao tratamento de que necessitava, afetando, assim, seu equilíbrio emocional e seu êxito em lograr melhor qualidade de vida e saúde futuras.

Desse modo, considerando a extensão dos danos e o direito de personalidade violado, bem como as condições pessoais das partes envolvidas na lide, e se atentando ao princípio da razoabilidade, bem como à vedação ao enriquecimento ilícito, tenho como adequado condenar a parte ré, solidariamente, a compensar a parte autora no valor de R$ 5.000,00.

Por fim, considerando a ausência de prova de que a requerente utilizou os serviços oferecidos pela operadora nos meses de setembro e outubro de 2022, é caso de se acolher o seu pedido de restituição das quantias depositadas em juízo.

Forte nessas razões, confirmo a tutela de urgência, nos termos do art. 487, I, do CPC, resolvo o mérito e julgo procedentes em parte os pedidos para determinar que: a) as requeridas autorizem/custeiem o procedimento cirúrgico, insumos e medicamentos necessários, conforme solicitação médica de ID 134912031 e 134912032, devendo reembolsar a autora os valores gastos e comprovados nos autos com a realização de exames e procedimentos destinados à consecução da cirurgia; b) a restabelecerem, no prazo de 5 (cinco) dias do trânsito em julgado desta sentença, o plano de saúde da autora, nos termos em que estava sendo fornecido, porém, considerando-a como usuária individual, mediante sua contraprestação, bem como a liberarem as terapias que lhe eram ofertadas, sob pena de multa de R$ 2.000,00 por dia de descumprimento até o montante de R$ 20.000,00 e c) condená-las, solidariamente, ao pagamento do importe R$5.000,00, a título de compensação financeira pelo dano moral, acrescido de juros legais calculados pelo resultado da operação Taxa Selic subtraído o IPCA, consoante parágrafo único do art. 389 do Código Civil, a contar do evento danoso até a data da prolação desta sentença, a partir de quando, inclusive, incidirá tão somente a Taxa Selic, pois já inclusos os juros e o fator de correção monetária em sua composição, conforme §1º do art. 406 do Código Civil alterado pela Lei n. 14.905/2024.

Considerando o enunciado n. 326 da súmula do STJ, condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas e dos honorários do advogado da parte contrária, que arbitro em 10% do valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC.

Defiro o pedido de restituição das quantias depositadas em favor da requerente, conforme fundamentação supra.

Ficam advertidas as partes, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, em especial os que visem unicamente a reanálise de provas e/ou o rejulgamento da causa e/ou arbitramento de honorários e/ou danos morais, será alvo de sanção, na forma do art. 1.026, § 2º do mesmo diploma, na esteira dos precedentes do Eg.

TJDFT (Acórdãos 1165374, 1164817, 1159367, entre outros), haja vista o dever de cooperação e lealdade imposto a todos os atores processuais pelo art. 6º do CPC.

Transitada em julgado e não havendo requerimentos, arquivem-se com as cautelas de praxe.

Sentença proferida em atuação no Núcleo Permanente de Gestão de Metas do Primeiro Grau.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

MARCIA REGINA ARAUJO LIMA Juíza de Direito Substituta Núcleo de Justiça 4.0 (datada e assinada eletronicamente)