TJDFT - 0712123-96.2023.8.07.0006

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSOB 2ª Vara Cível de Sobradinho Número do processo: 0712123-96.2023.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALEXIS FREITAS COSSIO REU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA SENTENÇA Em razão da contradição, acolho os embargos de declaração opostos para retificar o último parágrafo da sentença antes do seu dispositivo, o qual passará a ter a seguinte redação: “Nesse sentido, considerando as especificidades do caso, entendo que a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) é razoável para compensar os danos experimentados pelo autor”.

Ficam mantidos todos os demais pontos da sentença.

Ato datado e assinado conforme certificação digital. 5

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSOB 2ª Vara Cível de Sobradinho Número do processo: 0712123-96.2023.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALEXIS FREITAS COSSIO REU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA SENTENÇA Trata-se de ação pelo procedimento comum ajuizada por ALEXIS FREITAS COSSIO em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA.

O autor relata que é beneficiário do plano de saúde administrado pela parte ré (ID 171333255) e que foi diagnosticado com Lipossarcoma (CID C44), câncer de alto grau de agressividade clínica, com possibilidade de ter ocorrido também neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões (exames detectaram suspeita de neurofibromatose e existência de lipossarcoma na região).

Afirma que o seu quadro de saúde impõe a realização imediata de exame PET/CT com FDG para que possa precisar a existência ou não de nova doença no pulmão.

Aduz que a parte ré negou o referido procedimento com a alegação de inexistir estudos clínicos suficientes para respaldar o exame que não foram cumpridas as diretrizes de utilização pactuadas.

Requer a concessão de tutela provisória de urgência, para que a ré autorize e custeie a realização do exame PET/CT com FDG, nos termos da prescrição médica.

Como tutela jurisdicional final, pugna pela confirmação da tutela provisória de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A decisão de ID 171376419 deferiu a medida requerida em caráter liminar.

Citada, a parte ré informa o cumprimento da medida liminar ao ID 172510421.

A certidão de ID 174179836 atesta o transcurso do prazo para apresentar contestação.

A parte autora pede o julgamento antecipado da lide ao ID 174416794.

Quando o feito estava concluso para sentença, a parte ré peticionou e apresentou contestação intempestiva ao ID 176921126, alegando possuir direito de recebimento da sua defesa.

Após vista ao autor (ID 179688913), os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

A questão posta sob apreciação não requer a produção de outras provas, o que determina a incidência do comando normativo do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Ademais, a parte ré, apesar de citada, deixou de contestar tempestivamente a demanda, operando-se, destarte, os efeitos da revelia, fazendo incidir a regra preconizada no art. 355, II, do mesmo código.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo a analisar o mérito da lide. É cediço que os planos de saúde devem observar os princípios da boa-fé, da equidade, da cooperação e da função social do contrato, os quais, conjugados aos princípios constitucionais que garantem o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, direcionam a interpretação e a execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso dos autos.

Sob esse prisma, não há dúvida, sob o ponto de vista probatório, da necessidade de realização do exame nos precisos moldes da indicação da médica assistente, que assevera o seguinte, ao ID 171333263: “O paciente é portador de Lipossarcoma, doença de alto grau de agressividade clínica.

Foi submetido a ressecção da lesão, contudo apresenta-se no momento com recidiva local, em rápido crescimento, associada a lesão linfonodal abdominal suspeita e ainda lesão pulmonar suspeita.

Há altíssimo risco de doença avançada, ou ainda nova doença primário de pulmão, motivo pelo qual é imprescindível a realização de PET-CT COM FDG.

A não realização do exame acarretará em atraso de definição terapêutica e risco de ÓBITO! É urgente a realização do exame.” A medida, com efeito, tem caráter urgente, conforme consignou a própria especialista.

Nesse sentido, revela-se frágil o argumento da intangibilidade do contrato para que a parte ré se exima da cobertura do tratamento considerado necessário e mais seguro à patologia do paciente, sobretudo porque incumbe ao médico assistente a indicação da terapia mais hábil a recobrar o quadro de saúde do assistido.

O médico deve agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, nos termos do art. 2º da Lei n.º 12.842/2013, não sendo transferível esta incumbência ao plano de saúde. Às operadoras compete, tão somente, avaliar aspectos administrativos e formais da solicitação, a fim de evitar a ocorrência de fraudes, sem adentrar no mérito do procedimento médico recomendado, conforme farta jurisprudência.

Corrobora o seguinte aresto: “PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

REJULGAMENTO.

REEXAME DA MATÉRIA DETERMINADA PELO STJ.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

MAVENCLAD.

EREsp Nº 1886929/SP E EREsp Nº 1889704/SP.

LEI Nº 14.454/2022.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

RECUSA INDEVIDA.

USO DOMICILIAR.

CABIMENTO.

ACÓRDÃO MANTIDO. 1.

Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista desde que observados os alguns parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol. 2.

A Lei nº 14.545, de 21/09/22, estabeleceu novos requisitos para admitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 3.

Demonstrada a satisfação de todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, nos EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP, bem como as condições impostas pela Lei nº 14.454/22 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito, ainda que para uso em regime domiciliar. 4.

Acórdão mantido.

Apelo não provido. (Acórdão 1795370, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2023, publicado no PJe: 15/1/2024)”.

Sobre o assunto, cumpre destacar seguinte passagem doutrinária (Daniel de Macedo Alves, Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática.

São Paulo: Saraiva, 2020, p. 136): “Impende destacar que diante da essencialidade do direito fundamental à saúde, de cunho existencial, não se pode criar, por dispositivo de lei ou contratual, limitações, impedimentos ou obstáculos para o atendimento do usuário em situações de urgência e emergência.

Nesta toada, nem mesmo a pendência do cumprimento dos períodos de carência para procedimentos mais complexos pode ser utilizada como argumento para impedir o atendimento do paciente nos casos de urgência ou emergência (...).

Com efeito, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e função social.

Tais contratos têm por objetivo precípuo assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual.

Assume especial destaque a necessidade de cobertura dos procedimentos de emergência e de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

Ressalto que os contratos os contratos na segmentação hospitalar e no plano de referência devem obrigatoriamente oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.

Portanto, a seguradora pode estabelecer as doenças que serão tratadas, mas não o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao médico que assiste o paciente, conforme disposições do art. 12, I, b, II, b e d; art. 35-C, I; e art. 35-E, IV, todos da Lei n.º 9.656/1998.

Por oportuno, confira-se o seguinte julgado: “APELAÇÃO.

CIVIL.

PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.

CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA.

SUSPEITA DE NEOPLASIA SECUNDÁRIA.

INDICAÇÃO DE EXAME PET-CT.

NECESSIDADE DEMONSTRADA.

INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Se, após o saneamento do processo, com a fixação dos pontos controvertidos e a distribuição do ônus da prova, a parte permanece silente, sem requerer ajustes ou manifestar interesse na produção de determinada prova, anui com a estabilização da decisão saneadora, nos termos do art. 357, § 1º, do CPC.

Não há que se falar, então, em cerceamento ao direito de defesa.

Preliminar rejeitada. 2.

Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada, com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a custear o exame PET-CT, conforme indicação médica, além de compensar o autor por dano moral, no valor de R$3.000,00 (três mil reais). 3.

Conforme os arts. 1º, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 4. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pela ré, foi diagnosticado com "câncer de próstata em abril de 2019 (Adenorcarcinoma Gleason 4 + 3 Grau 4), submetido a prostatectomia radical em 19/4/2019", conforme relatório médico apresentado ao ID 45412085. 5.

O apelado conta, atualmente, com 75 (setenta e cinco) anos, e demonstrou, em consulta realizada no ano de 2019, PSA superior a 0,2 (0,67).

Outro laudo médico (ID 45412083) revela: "Paciente portador de neoplasia de próstata que realizou RNM de ab-dome/pelve recente com lesão na asa sacral direita e no ilíaco esquerdo, suspeitas para envolvimento neoplásico secundário".

Requisição médica do exame PET-CT acostada ao ID 45412084.

Incontroversa a negativa de custeio do exame pela operadora de contrato de assistência à saúde ré (ID 45412087), sob o argumento de que o evento não se enquadra na Diretriz de Utilização n. 60 do Anexo II da Resolução Normativa n. 465 da ANS. 6.

A douta Segunda Seção do c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nºs. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 7.

Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". 8.

A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua "eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam "terapêutico" recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". 9.

Se o médico responsável pelos cuidados à saúde do paciente recomendou a realização de exame PET-CT para averiguar o estado de saúde e a necessidade de outras abordagens clínicas, em busca de tratamento eficaz da moléstia que acomete o apelado, a instituição ré está obrigada a disponibilizar o necessário à manutenção da saúde do beneficiário do plano. 10.

No que diz respeito à reparação civil por dano moral, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada. 11.

Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, ao analisar casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio do exame pretendido e os reflexos da recusa na vida do paciente, e diante do prolongamento do sofrimento de paciente com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$3.000,00 (três mil reais) revela-se módico e não autoriza redução. 12.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1725561, 07227951820228070001, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 12/7/2023, publicado no DJE: 1/8/2023)”.

O rol de procedimentos e eventos em saúde listado pela ANS representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos.

Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento, com risco de morte, a recusa afigura-se abusiva, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, sendo excessivamente onerosa ao consumidor, art. 51, IV, §1º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor.

Entendo, ademais, que, em se tratando de obrigação relativa à prestação de assistência à saúde, o inadimplemento não se afigura como um mero ilícito contratual, já que extrapola o campo do direito obrigacional, passando a atingir o consumidor em seus direitos da personalidade, no caso, a sua integridade física e saúde.

A Constituição da República, além de enumerar a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito (art. 1º, III), deixou claro que são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação (art. 5º, X).

Não se desconhece que o inadimplemento contratual, por si só, não acarreta dano moral, que pressupõe ofensa a direito extrapatrimonial, até porque o descumprimento de obrigações contratuais não é de todo imprevisível.

Todavia, o atual entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça assenta que a negativa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde vai além do mero inadimplemento contratual, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário que se encontra com a saúde comprometida e que necessita de cuidados médicos urgentes.

Destarte, o ato ilícito praticado pela ré, consistente na negativa injustificada de cobertura de tratamento necessário - o qual somente seria autorizado por meio de decisão judicial; causou ao autor mais do que mero aborrecimento, atingindo a esfera de seus direitos da personalidade e refugindo à normalidade, o que caracteriza, portanto, dano moral passível de compensação.

Ademais, a luz do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Assim, na hipótese dos autos, é desnecessário perquirir a culpa da parte ré, pois se trata de responsabilidade objetiva.

Em abono à presente fundamentação, trago à baila a seguinte jurisprudência: “AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO.

MEDICAÇÃO.

RECUSA DO TRATAMENTO.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

APRECIAÇÃO EQUITATIVA.

DANO MORAL.

VALORAÇÃO.

JUROS.

I - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

II - O tratamento com o Lutécio - PSMA foi prescrito para o autor, portador de câncer de próstata metastático em estágio avançado, e a recusa de cobertura pela Seguradora-ré foi ilícita, pois violou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato.

O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

III - A negativa de cobertura do tratamento ao autor, idoso, com doença grave em progressão e risco de vida, gerou ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral.

IV - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão.

A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Mantido o valor fixado pela r. sentença.

V - Apelação desprovida (Acórdão 1346889, 07011506820218070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2021, publicado no DJE: 25/6/2021)”.

Quando da fixação do valor da indenização, o magistrado deve levar em consideração a extensão do dano, a condição econômica das partes, a função pedagógica da indenização, a fim de se coibir a reiteração do ilícito, ressaltando-se, entretanto, que o valor da indenização não pode dar ensejo a enriquecimento sem causa.

Nesse sentido, considerando as especificidades do caso, entendo que a quantia almejada na petição inicial é razoável para compensar os danos experimentados pelo autor.

Diante do exposto, confirmando a tutela provisória de urgência concedida in limine litis, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO formulado na petição inicial, para: (i) OBRIGAR a parte ré a autorizar, custear e conceder cobertura imediata ao exame indicado ao autor, qual seja, PET-CT COM FDG, conforme relatório médico ID 171333263, sob pena de aumento da multa cominatória fixada por este juízo e adoção de outras medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias indispensáveis para assegurar o cumprimento desta ordem judicial; (ii) CONDENAR a parte ré ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária, pelo INPC, desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Em consequência, resolvo o mérito da lide, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Diante da sucumbência, arcará a parte ré, por fim, com as custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Com o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Sentença datada e assinada conforme certificação digital. 5