TJDFT - 0708987-67.2023.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0708987-67.2023.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BRUNO REICHERT REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA BRUNO REICHERT, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência em face de BRADESCO SAÚDE S/A, igualmente qualificada, alegando, em síntese, ser beneficiário de plano de saúde operado pela ré e que, em virtude de moléstia cardíaca ("miocardia idiopática" e "fibrilação atrial recorrente"), seu médico assistente prescreveu a realização de ablação complexa por meio de ecocardiograma intracardíaco, necessitando do custeio integral do cateter de eco ultrassom.

Aduziu que a requerida se recusou a autorizar o procedimento sob a justificativa de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante disso, o autor fundamentou juridicamente seu pedido no direito à saúde e à vida, na abusividade da negativa da operadora de plano de saúde, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na natureza exemplificativa do rol da ANS após a edição da Lei nº 14.454/2022, na prevalência da prescrição médica, na função social do contrato e no princípio da boa-fé objetiva.

Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento e o material necessário, sob pena de multa diária, e, ao final, a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

A ré, BRADESCO SAÚDE S/A, apresentou sua contestação, suscitando, preliminarmente, a legalidade de sua conduta, amparada na Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 465 da ANS, que estabeleceria o rol taxativo de procedimentos de cobertura obrigatória.

Argumentou que o procedimento pleiteado não constaria do referido rol e que as Diretrizes de Utilização da ANS definiriam objetivamente os tratamentos de cobertura obrigatória, visando preservar o equilíbrio contratual.

Defendeu a expertise técnica da ANS e a necessidade de deferência do Poder Judiciário às suas decisões, citando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que, em determinado período, inclinou-se para a taxatividade do rol.

Alegou a existência de cláusula contratual de exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS ou em suas diretrizes.

Pugnou pela improcedência total dos pedidos autorais.

O autor apresentou sua réplica, refutando as alegações da contestação e reiterando os argumentos da petição inicial.

Insistiu na natureza exemplificativa do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, na abusividade da recusa em face da cobertura da doença, na prevalência da indicação médica e nos princípios consumeristas e contratuais aplicáveis, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Destacou a vulnerabilidade do consumidor e a necessidade de interpretação contratual mais favorável ao aderente.

Em sede de cognição sumária, o Juízo de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela de urgência, por não vislumbrar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, considerando, inclusive, nota técnica do NATJUS que apontava a não imprescindibilidade do procedimento em todos os casos.

Irresignado, o autor interpôs Agravo de Instrumento (nº 0742609-82.2023.8.07.0000) perante o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

A 7ª Turma Cível, por meio do voto do eminente Desembargador ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, conheceu e proveu o recurso, concedendo a tutela antecipada recursal para determinar à ré que autorizasse/fornecesse o "CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO ULTRASSOM (SOUNDSTAR ECO)" para a realização do procedimento (ecocardiograma intracardíaco), nos moldes da prescrição médica, sob pena de multa diária.

Fundamentou o acórdão na probabilidade do direito, ante a comprovação da relação contratual, da patologia coberta pelo plano e da indispensabilidade do procedimento para a saúde do agravante, conforme os relatórios médicos.

Ressaltou a natureza exemplificativa do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência pacífica do Tribunal no sentido de que, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para os materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico.

Após o retorno dos autos à primeira instância e o cumprimento da decisão liminar proferida no Agravo de Instrumento, as partes foram intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, manifestando ambas o desinteresse na produção de outras provas além das já constantes nos autos.

Diante disso, este Juízo declarou o processo saneado, por entender que as questões de fato estavam suficientemente demonstradas, remanescendo apenas a análise das questões de direito.

Os autos vieram, então, conclusos para sentença. É o breve relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO A presente demanda versa sobre a obrigação de operadora de plano de saúde custear procedimento médico e material (cateter de eco ultrassom) prescritos por médico assistente ao autor, beneficiário do plano, para o tratamento de moléstia cardíaca coberta pelo contrato.

A controvérsia central reside na alegação da ré de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, o que, segundo sua tese, eximiria sua responsabilidade contratual.

Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, subsumindo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 608.

Tal reconhecimento implica a aplicação de princípios como a vulnerabilidade do consumidor, a boa-fé objetiva, a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a possibilidade de inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC), quando verificada a hipossuficiência do consumidor e a verossimilhança de suas alegações.

No caso em apreço, a probabilidade do direito do autor restou amplamente demonstrada pelos documentos acostados à inicial, notadamente os relatórios médicos que atestam a necessidade do procedimento de ablação complexa por meio de ecocardiograma intracardíaco e a imprescindibilidade do cateter de eco ultrassom para a sua realização, Id 173536746.

A recusa da ré em autorizar o custeio, sob o argumento exclusivo de ausência de previsão no rol da ANS, não encontra respaldo legal ou jurisprudencial hodierno.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, que conferiu natureza exemplificativa ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Essa alteração legislativa sepultou a antiga discussão acerca da taxatividade do rol, estabelecendo que ele constitui apenas uma referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 (art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98).

Nesse contexto, a ausência de um determinado procedimento no rol da ANS não pode servir de óbice automático à sua cobertura, especialmente quando há comprovação científica da sua eficácia, recomendação de órgãos técnicos ou quando o tratamento é indispensável para a saúde e a vida do paciente, como ocorre no presente caso.

O próprio médico assistente do autor confeccionou relatório descrevendo os benefícios e o aumento da segurança para o paciente decorrente do uso do cateter de eco para ultrassom, conforme explicitado na peça inaugural.

A tese da ré de que o rol da ANS seria taxativo e de que as cláusulas contratuais de exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol seriam válidas não se sustenta diante da legislação consumerista e da interpretação jurisprudencial atualizada.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não podem restringir os tipos de tratamento necessários para a cura das enfermidades abrangidas, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e de configurar cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Nesse sentido, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico que acompanha o paciente.

A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente, que analisou a situação clínica do paciente e possui o conhecimento técnico necessário para prescrever os procedimentos corretivos, não cabendo à operadora de plano de saúde ingerir nessa decisão.

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao julgar o Agravo de Instrumento nº 0742609-82.2023.8.07.0000, interposto nestes autos, já se manifestou de forma clara e contundente sobre a matéria.

A ementa do referido acórdão é elucidativa: "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FIBRILAÇÃO ATRIAL.

TRATAMENTO.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO ULTRASSOM (“SOUNDSTAR ECO”).

NECESSIDADE COMPROVADA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Se o plano tem cobertura para tratamentos cardíacos, também deve cobrir os materiais para o devido tratamento, mormente quando há prescrição médica, sendo a interpretação mais favorável do contrato em prol do consumidor. 2.

O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo e eventual divergência jurisprudencial sobre o tema foi superado com a vigência da Lei n.º 14.454/2022, que afastou o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecido pela ANS. 3.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO para confirmar a tutela antecipada deferida a fim de determinar à ré que autorize/forneça o CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO ULTRASSOM (SOUNDSTAR ECO) para que seja realizado o procedimento (ecocardiograma intracardíaco), no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação, nos moldes determinados pelo médico especialista, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas." Como se vê, o Tribunal já reconheceu a probabilidade do direito do autor e a abusividade da recusa da ré, utilizando como fundamentos a cobertura da doença, a imprescindibilidade do tratamento indicado, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a necessidade de interpretação contratual favorável ao consumidor.

Os mesmos fundamentos devem ser adotados por este Juízo para julgar procedente o pedido autoral.

Ademais, a negativa de cobertura, no caso em tela, afronta diretamente o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º e garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, que impõe ao Estado e, por extensão, às operadoras de planos de saúde, o dever de assegurar as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

A prevalência dos interesses financeiros da operadora sobre o direito à saúde e à vida do paciente é inadmissível e contraria a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil).

A conduta da ré, ao negar o custeio do material essencial ao tratamento prescrito, frustra a legítima expectativa do consumidor ao contratar o plano de saúde, configurando, inclusive, abuso de direito, nos termos do art. 187 do Código Civil.

Precedente: DIREITO DO CONSUMIDOR APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedente o pedido inicial, para condená-la à cobertura do tratamento pretendido pelo autor, autorizando e custeando a utilização de todos os OPMEs necessários à realização da cirurgia, notadamente o cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco, conforme prescrição médica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de a operadora de saúde custear o procedimento médico prescrito para o tratamento do autor de ecocardiograma intracardíaco com utilização do cateter soundstar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 4.

Na hipótese, o autor foi diagnosticado com flutter atrial atípico em pós atriotomia de válvula mitral, com necessidade, segundo médico assistente, de realização de ablação, como forma de tratamento, com utilização de cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco. 5.

Consoante relatório médico, o uso de ecocardiograma intracardíaco (EIC) na ablação de fibrilação atrial permite ao operador um melhor posicionamento do cateter durante a intervenção, reduzindo a necessidade de repetir o procedimento, a taxa de complicações graves e a mortalidade. 6.

A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma.

O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação de fibrilação atrial possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME.

Assim, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde revela-se ilícita.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1946708, 0714889-31.2023.8.07.0004, Relator(a): SANDRA REVES, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 03/12/2024.) Diante de todo o exposto, restam claras a abusividade da conduta da ré e a procedência dos pedidos autorais, devendo a BRADESCO SAÚDE S/A ser condenada a custear integralmente o cateter de eco ultrassom para a realização da ablação complexa por meio do ecocardiograma intracardíaco, conforme prescrição médica.

DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por BRUNO REICHERT em face de BRADESCO SAÚDE S/A, para o fim de confirmar a tutela antecipada recursal concedida e condenar a ré a custear integralmente o cateter de eco ultrassom necessário para a realização do procedimento de ablação complexa por meio de ecocardiograma intracardíaco, conforme prescrição médica.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.

Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito