28/10/2024 09:46

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau
28/10/2024 09:45

Expedição de Certidão.
25/10/2024 18:37

Juntada de Petição de contrarrazões
08/10/2024 02:20

Publicado Intimação em 08/10/2024.
07/10/2024 02:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/10/2024
07/10/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGAM 1ª Vara Cível do Gama Número do processo: 0705597-22.2023.8.07.0004 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B.

D.

S.

S.

REPRESENTANTE LEGAL: AMANDA SOUZA DOS SANTOS DE JESUS REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL CERTIDÃO Certifico que, nesta data, verifiquei ter sido anexada apelação TEMPESTIVA da parte AUTORA: B.

D.

S.

S.

Fica(m) a(s) parte(s) APELADA(S) intimadas a apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo sem manifestação, o processo será remetido à Segunda Instância.

BRASÍLIA, DF, 3 de outubro de 2024 09:01:05.

MARCOS ANTONIO RODRIGUES DUARTE Servidor Geral
03/10/2024 09:02

Expedição de Certidão.
01/10/2024 20:23

Juntada de Petição de contrarrazões
01/10/2024 20:19

Juntada de Petição de apelação
01/10/2024 08:39

Expedição de Outros documentos.
01/10/2024 08:39

Expedição de Certidão.
23/09/2024 15:16

Juntada de Petição de apelação
18/09/2024 15:52

Juntada de Petição de certidão
09/09/2024 16:33

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
04/09/2024 02:18

Publicado Intimação em 04/09/2024.
03/09/2024 02:28

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2024
03/09/2024 00:00

Intimação

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, proposta por por B.

D.

S.

S., representado por sua genitora AMANDA SOUZA DOS SANTOS DE JESUS, em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes devidamente qualificadas nos autos.

Afirma o autor que é beneficiário do plano de saúde gerenciado pela empresa requerida, sendo portador da carteirinha de nº º 0865 000 3482 49710, com cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, de abrangência Nacional e sem carências a cumprir.

Narra que é portador de variante genética no gene POU4F1, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e hipotonia, com diagnóstico de possível síndrome ChediakHigashi, sendo uma síndrome rara e que pode manifestar ataxia, tremor e hipotonia, razão pela qual a médica geneticista solicita "Fisioterapia com a metodologia TheraSuita".

Destaca, ainda, que: "A idade que se encontra o autor, 2 (dois) anos, é determinante para a aquisição de ganhos funcionais, bem como que as intervenções que receberá com o tratamento THERASUIT são de extrema importância e determinarão a sua evolução e qualidade de vida futura." Aduz que o método fisioterápico tem a capacidade de melhorar a qualidade de vida do deficiente, no que toca ao desenvolvimento motor e das capacidades físicas em geral evitando novas sequelas.

Ademais o autor encontra-se com idade limite para realização do tratamento.

Contudo, o plano de saúde negou o tratamento sob a justificativa de que a técnica não está inserida no Rol de procedimentos da ANS.

Requereu tutela de urgência a fim de ser determinada a autorização e custeio do tratamento fisioterápico pelo método THERASUIT.

Em razão dos fatos noticiados, requereu a condenação do requerido na obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do tratamento mencionado, bem como no pagamento de indenização relativa aos danos morais experimentados no valor de R$ 10.000,00; a concessão dos benefícios da justiça gratuita.

A inicial veio acompanhada dos documentos de ID´s nº 157704402 a 157704418.

A decisão de ID 157714165, deferiu os benefícios da justiça gratuita e a tutela de urgência para que a ré autorizasse e custeasse o tratamento TheraSuit ao autor, nos exatos termos descritos nos relatórios/pedidos médicos IDs 157704410-157704413, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Determinou-se, ainda, que a terapia fosse realizada em uma das clínicas conveniadas ao plano de saúde ré ou, na ausência, naquela indicada pelo autor.

A parte requerente peticionou informando o não cumprimento da liminar pelo requerido (ID nº 160409170).

Devidamente citado, o requerido apresentou Contestação de ID nº 160533795.

Em preliminar, impugnou o valor da causa.

No mérito, sustenta que o procedimento não está inserido no rol da ANS e que se trata de exclusão legal e contratual.

Acrescentou que a ANS divulga em sua página eletrônica a lista de próteses e órteses implantáveis e não implantáveis, sendo que as não implantáveis, como é o caso dos autos, não possuem cobertura.

Argumentou a inexistência de dano moral indenizável.

Ao fim, postulou pela improcedência dos pleitos autorais.

Réplica ID nº 162702717.

Requerido comprovou o cumprimento da liminar deferida, ID 163560664.

O Ministério Público manifestou-se pela improcedência do pedido, ID nº 187108437.

A parte requerente postulou pela exibição da nota fiscal do custeio do tratamento TheraSuit ao autor.

A parte requerida não pugnou pela produção de outras provas.

Ofício da 5ª Turma Cível deste eg.

Tribunal, comunicando que foi dado provimento ao recurso do requerido para reformar a decisão de ID 157714165, e indeferir a tutela de urgência.

O Ministério Público informa a interposição de Recurso Especial nos autos do agravo.

Novo ofício da 5ª Turma Cível, ID 205711148, informando que o recurso especial não foi admitido.

Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

Promovo o julgamento antecipado da lide na forma do art. 355, I, do Código de Processo Civil, tendo em vista que o feito se encontra suficientemente instruído.

Da Preliminar.

A parte requerida suscitou preliminar de readequação do valor da causa, sob o argumento de que foi atribuído de forma aleatória o valor do tratamento de R$ 15.000,00.

Nada obstante, na ação de obrigação de fazer, que tenha como pedido o fornecimento de medicamento ou tratamento médico, o valor econômico da causa é o custo do efetivo medicamento/tratamento médico.

Precedente: Ag Int no REsp 1896523/CE.

O valor de R$ 25.000,00 atribuído à causa pelo autor não se caracteriza como aleatório, pois corresponde à somatória do valor de R$15.000,00, atribuído ao tratamento médico na rede hospitalar, em caso de ser custeado de forma particular e mais os danos morais, no valor de R$ 10.000,00.

Portanto, rejeito a preliminar.

Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito.

Do mérito.

A controvérsia reside na legitimidade da negativa de custeio da terapêutica prescrita ao requerente, sob a justificativa de que o tratamento não teria cobertura legal e contratual, por não integrar o rol da ANS.

O direito à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, e se encontra incluído no rol dos direitos sociais, que encontra assento no artigo 196 da Constituição Federal, ao preconizar que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Nesse sentido, o artigo 197 da CF/88 dispõe que: “Art. 197.

São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

No âmbito infraconstitucional, a saúde suplementar, que até então não dispunha de regulamentação específica, passou a ser disciplinada pela Lei n.º 9.656/98, (a qual se aplica às entidades de autogestão, como é o caso da ré, por força do artigo 1º, §2º da lei de regência), oportunidade em que o plano de saúde recebeu denominação legal, nos termos do artigo 1º, I, da referida legislação: “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.

A matéria posta em questão submete-se, ainda, às regras do Código de Defesa do Consumidor, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico por ele provido, sem prejuízo da supletiva incidência das normas especiais e de direito civil, em eventual diálogo de fontes.

Mostra incontroversa a existência da relação jurídica alinhavada entres as partes, diante da documentação de ID´s nº 157704407 e 157704408, da qual se denota que o requerente é beneficiário de contrato de assistência à saúde operacionalizado pelo requerido, circunstância que se corrobora pela ausência de impugnação em tal sentido.

No caso dos autos, a necessidade do procedimento vindicado pelo requerente restou evidenciada nos autos, conforme laudo de ID´s nº 157704410 a 157704413, prescrito por médica geneticista em conjunto com fisioterapeuta, nos seguintes termos: “(…) Quando posicionado na postura de quatro apoios, necessita de auxílio em tórax e apresenta dificuldade no controle da cervical, fazer descarga de peso em membros superiores, essa descarga de peso é mantida por poucos segundos, mantem as mãos fechadas, consegue ficar sentada quando colocada, se mantem tanto com base em anel quanto em side sitting, apresenta hipercifótica torácica, senta sobre região sacral em todas as posturas, não consegue realizar trocas posturais.

Durante o teste de puxar para sentar, cervical não acompanha o movimento de subida e descida, não há ativação abdominal adequada.

Colocado em ortostase com auxílio de extensores em membros inferiores, não tem controle de tronco, nem cervical, apresenta intenção de marcha.

Devido o nexo de causalidade, a criança apresenta um atraso significativo no seu desenvolvimento neuropsicomotor, que precisa com URGÊNCIA da terapia intensiva Therasuit, (...)" Na sua contestação, a requerida fundamentou sua negativa em cláusula contratual, bem como no art. 10, incisos II, da Lei 9.656/98, que afasta a obrigatoriedade do custeio de órtese ou prótese não implantável, para tratamento prescrito à autora, tendo sido ainda alegado, como escusa adicional, que o tratamento vindicado não encontraria expressa previsão no rol de procedimentos da ANS, ante a expressa cláusula de exclusão contratual.

Com efeito, o fato não estar o tratamento expressamente inserido na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria motivo para amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza sabidamente exemplificativa do mencionado rol.

Nesse contexto, conforme a jurisprudência tranquila do e.

TJDFT, o Rol da ANS trata de coberturas mínimas, não sendo, portanto, taxativo.

Em caso semelhante, no qual também foi prescrito tratamento idêntico ao do autor, o e.

TJDFT reconheceu a obrigação do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento fisioterápico TheraSuit: “PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA NO MÉTODO "THERASUIT".

NEGATIVA DE COBERTURA.

DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS.

TIPO DE FISIOTERAPIA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE.

RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Trata-se de apelação interposta em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré à obrigação de autorizar e custear, em sua rede conveniada, os procedimentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelo médico responsável e ao pagamento de danos morais. 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3.

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente. 4.

O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5.

Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente. 6.

Se a fixação do valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não há que falar em redução do quantum indenizatório. 7.

Recurso conhecido e desprovido”. (Acórdão 1277703, 07028340520208070020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 26/8/2020, publicado no DJE: 8/9/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) No mesmo sentido: “APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HIDROCEFALIA.

FISIOTERAPIA INTENSIVA COM O MÉTODO THERASUIT.

TRATAMENTO NECESSÁRIO.

RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

NÃO CABIMENTO.

INDEVIDA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO.

DISCUSSÃO JURISPRUDENCIAL.

NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE DO AUTOR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré, ora apelante, custear o tratamento médico recomendado ao autor, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado de súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante dos autos que foi indicado ao autor, nascido em 2/4/2016 e diagnosticado com Hidrocefalia (com derivação ventrículo - peritoneal), por médico especialista, neurologista infantil, o tratamento de fisioterapia intensiva com o método TheraSuit, a fim de alcançar o desenvolvimento esperado para o seu diagnóstico e sua idade, contribuindo na melhora da qualidade de vida. 3. À luz do que dispõem os arts. 1º, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 4.

O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar listado no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde. 5.

Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e.

Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas.

Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c.

STJ reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar nesse momento, ao contrário do que defende a apelante, que teria se operado overruling . 6.

Constatada a excepcionalidade da situação e a necessidade da terapia prescrita para o autor, ora apelado, revela-se indevida a recusa da parte ré em autorizar a realização do tratamento indicado pelo médico assistente. 7.

Apesar do reconhecimento da indevida negativa por parte da apelante, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, o que é corroborado pela enunciada discussão jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS, não restando configurado, desse modo, o dano moral, motivo pelo qual a v. sentença merece reforma no aspecto.

Ademais, a ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos que revelem ofensa a direitos de personalidade do autor, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido”. (Acórdão 1266835, 07326173620198070001, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 31/7/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Inequívoco, portanto, ao profissional médico ou a equipe médica, que acompanha o requerente, compete realizar a avaliação do paciente e analisar os riscos e os benefícios da utilização dos métodos indicados para o enfrentamento de seu quadro clínico.

Dessa forma, tendo havido a devida e fundamentada justificativa da utilização do tratamento médico, inclusive com explicações acerca da opção médica realizada, mostra-se indevida a recusa, posto que a obrigação de propiciar os meios tecnicamente mais indicados para prover a saúde do paciente desponta como dever inerente ao contrato, calcado na boa-fé e nas legítimas expectativas dos envolvidos.

Ademais, não se pode olvidar que a exegese das normas invocadas pela requerida deve, necessariamente, ser realizada em estrita harmonia com os direitos fundamentais à vida e à saúde, consoante ainda com os princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

Registra-se, ainda, que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor, que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não deve ficar desamparado quando necessitar recorrer a tratamento médico essencial à preservação de sua saúde.

Vale ressaltar que, no bojo da relação contratual havida entre as partes, deve ser prestigiada a boa-fé objetiva, em seus deveres anexos ou laterais, notadamente para proteger e resguardar, durante a execução do instrumento acordado, o motivo substancial que aproximou as partes e justificou, por parte do beneficiário aderente, a celebração de um contrato de plano de saúde, como forma de se resguardar dos infortúnios e imprevistos ligados à sua condição pessoal.

Demais disso, as partes não divergem sobre o fato de a doença em questão ostentar cobertura contratual.

Dessa forma, a conduta tendente a negar ao usuário acesso aos mecanismos necessários (e mais eficazes) ao tratamento prescrito por médico especialista, implica, por via oblíqua, no esvaziamento do objeto contratual e na própria exclusão, sem fundamento legítimo, de cobertura da doença, a contrastar, na forma já assinalada, com a boa-fé objetiva que deve permear os negócios jurídicos.

Nessa perspectiva, seria justificado o ato de definir quais enfermidades estariam cobertas por cada tipo de plano, mas não se mostra legítima, consoante fundamentação consignada em linhas volvidas, a restrição quanto à espécie de tratamento a ser adotado para a cura dessas doenças, mormente quando os tratamentos convencionais não revelam, com a eficácia e a segurança desejadas, o resultado almejado pelo médico e pelo paciente para amenizar os efeitos da enfermidade.

Portanto, o autor tem direito à cobertura do tratamento indicado, conforme laudos médicos e fisioterapêuticos, a justificar a mitigação das citadas normas restritivas e do argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da agência responsável, na forma sustentada pela requerida.

Nesse mesmo sentido, já se manifestou o e.

TJDFT: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

PACIENTE COM HEPATOCARCINOMA.

MEDICAMENTOS TECENTRIQ (ATEZOLIZUMABE) E AVASTIN (BEVACIZUMABE).

INDICAÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO.

MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO.

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA.

RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

NÃO CABIMENTO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c.

Superior Tribunal de Justiça. 2.

Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde.

Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. 3.

Ressalta-se que a 4ª Turma do c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e.

Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas.

Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da 3ª Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling. 4.

Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização dos medicamentos de alto custo Tecentriq (atezolizumabe) e Avastin (bevacizumabe) - registrados na Anvisa, conforme autorização n. 1.00.100-4 -, prescritos para o autor, ora apelado, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico que o assiste. 5.

No que se refere ao dano moral, verifica-se que a reportada negativa foi prontamente remediada pelo deferimento da tutela de urgência, na qual o Juízo de origem determinou o custeio dos medicamentos vindicados, sob pena de multa, circunstância que atesta que o segurado obteve o tratamento necessário de forma tempestiva, situação capaz de afastar a alegada lesão aos direitos de personalidade. 6.

Apesar do reconhecimento da indevida negativa por parte da apelante, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, o que é corroborado pela enunciada discussão jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS.

Ademais, a ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos que revelem ofensa a direitos de personalidade, não rende ensejo à configuração do dano moral, motivo pelo qual a v. sentença merece reforma nesse aspecto. 7.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Redistribuição dos ônus sucumbenciais. (Acórdão 1341832, 07089338820208070020, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 1/6/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSO CIVIL.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

PROVA DESNECESSÁRIA.

INDEFERIMENTO.

POSSIBILIDADE.

REJEIÇÃO DA PRELIMINAR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

PSORÍASE.

SECUQUINUMABE.

INDICAÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

AUSÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

DEVER DE COBERTURA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO.

DANOS MORAIS.

NÃO COMPROVAÇÃO.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

O Novo Diploma Processual Civil manteve o princípio do livre convencimento motivado ou da persuasão racional, consagrando-o no artigo 371.

Nesse sistema, o juiz é livre para apreciar as provas, podendo indeferi-las na hipótese de entender serem desnecessárias para o deslinde da questão. 2.

Conforme autoriza o artigo 355, inciso I, do CPC/15, o magistrado procederá ao julgamento antecipado da lide quando entender desnecessária a produção de prova, ou seja, quando as questões de fato puderem ser extraídas dos documentos que instruem a petição inicial e a contestação. 3.

Inexiste cerceamento de defesa no julgamento antecipado da lide ou no indeferimento do pedido de produção de prova se os documentos carreados aos autos são suficientes para esclarecer a questão. 4.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 5.

A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no Rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário. 6.

O julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, pelo c.

STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS.

Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. 7.

A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou abale sobremaneira o estado psicológico do indivíduo, circunstância não configurada na hipótese dos autos. 8.

O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade. 9.

Apelação conhecida e parcialmente provida.

Preliminar rejeitada. (Acórdão 1340579, 07301159020208070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2021, publicado no DJE: 25/5/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Procede, portanto, a pretensão deduzida em face da requerida, a título de obrigação de fazer, na esteira dos fundamentos já expostos na decisão que deferiu a tutela de urgência.

Dos danos morais.

Pleiteia a parte requerente, cumulativamente, a condenação da requerida ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da aflição psicológica e da situação de angústia, vivenciadas por força da injustificada negativa de cobertura do tratamento fisioterapêutico.

Com efeito, para além da angústia natural, da ansiedade e da fadiga, próprias do momento delicado, derivado do quadro de debilidade em que se encontrava, viu o requerente seu abalo psicológico exasperado pela conduta ilegal da operadora de plano de saúde, que negou o pedido de cobertura a procedimento qualificado, por parecer médico fundamentado, como indicado para propiciar uma evolução e desejável melhora na qualidade de vida do paciente em claro descompasso com o que preconiza o ordenamento jurídico.

Inegavelmente, a atitude da prestadora atingiu as legítimas expectativas da parte requerente de receber, em situação de vulnerabilidade, uma prestação de serviço eficiente, adequada e compatível com suas reais e efetivas necessidades.

A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado, em afronta à dignidade do requerente, além do nexo de causalidade, de modo a unir tais requisitos, incontroversos nestes autos.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o tema atinente à indenização do abalo decorrente da negativa de atendimento por plano de saúde, assentou, no voto de lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI, que, “conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (REsp 986947/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008, RT vol. 873 p. 175).

Especificamente no que toca aos danos morais, entende a doutrina, de forma uníssona, corroborada pela jurisprudência, que tais abalos, circunscritos à esfera anímica do indivíduo, existiriam in re ipsa, ou seja, o seu reconhecimento estaria a prescindir de prova concreta, uma vez que adviriam de ofensa afeta à esfera intangível dos direitos da personalidade.

A conduta da parte ré enseja gravame que extrapola os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade física e psicológica, a ocasionar dano moral passível de ser indenizado.

Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de indenizar, tendo em vista o disposto nos artigos 186 e 927, caput, do Código Civil.

Em situações similares, em que há recusa ilegal de cobertura, reconhece o Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios a ocorrência de danos morais indenizáveis, consoante ilustram os precedentes assim sumariados: PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA NO MÉTODO "THERASUIT".

NEGATIVA DE COBERTURA.

DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS.

TIPO DE FISIOTERAPIA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE.

RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Trata-se de apelação interposta em face da sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o reembolso total das despesas decorrentes do tratamento fisioterápico Therasuit e condenar a ré à indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3.

Somente ao médico assistente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora da paciente. 4.

O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5.

Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente. 6.

Se a fixação do valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não há que falar em redução do quantum indenizatório. 7.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1173760, 07280361220188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 22/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE PRIVADO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

PACIENTE COM HISTÓRICO DE PREMATURIDADE E PORTADOR DE DIVERSAS MOLÉSTIAS GRAVES.

INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA E FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

PREVALECIMENTO DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

NÃO TAXATIVIDADE.

RECUSA ILEGÍTIMA DA COBERTURA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3º, § 2º, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2º, do CDC).

Inteligência do Enunciado nº 469, da Súmula do colendo STJ. 2.

Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 3.

As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4.

O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele pre

vistos.

Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, sob o argumento de que eles não constam do Rol de Procedimentos da ANS. 6.

A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde é passível de gerar danos morais.

E, no presente caso, tais danos restaram suficientemente comprovados, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, além de fragilizar ainda mais o seu estado de saúde e equilíbrio emocional, tendo em vista que a interrupção do tratamento pode acarretar um retardamento no seu desenvolvimento, bem como comprometimento da coordenação motora. 7.

O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 8.

Apelo provido. (Acórdão 1169172, 07124406220178070020, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 8/5/2019, publicado no DJE: 20/5/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, a pretensão autoral merece reparo apenas no que tange ao quantum indenizatório. É que a indenização não pode ser causa de enriquecimento sem causa.

Na fixação do valor a ser indenizado, deve ser seguido, consoante a lição sempre lembrada de Aguiar Dias (Responsabilidade Civil, 10a. ed., vol.

II, Rio de Janeiro, Forense, 1997, n. 227, p. 740), um processo idôneo que busque para o ofendido um “equivalente adequado”.

Assim sendo, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa, tenho como justa e suficiente a fixação da indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Esse montante mostra-se justo e certamente a parte demandante será pecuniariamente reembolsada dos desagrados psíquicos e morais sofridos, valor este suficiente também para a punição da requerida de maneira a desestimulá-la a cometer novamente condutas desse tipo.

Importante destacar, ainda, que, conforme entendimento consolidado no âmbito do c.

STJ por meio da edição da Súmula nº 326, o arbitramento dos danos morais em quantia inferior à sugerida na inicial não caracteriza sucumbência recíproca.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos para: a) condenar a requerida a autorizar e custear o tratamento TheraSuit ao autor, nos exatos termos descritos nos relatórios/pedidos médicos ID's 157704410 a 157704413.

A terapia deve ser realizada em uma das clínicas conveniadas ao plano de saúde ré ou, na ausência, naquela indicada pelo autor; b) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora, a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC a contar desta data e de juros de mora de 1%ao mês a partir da citação.

Declaro resolvido o mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC.

Em face da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, caput e § 2º, do CPC.

Transitada em julgado, intime-se a credora para que, caso queira, apresente pedido de cumprimento de sentença, sob pena de arquivamento.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.
30/08/2024 11:08

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
30/08/2024 10:10

Recebidos os autos
30/08/2024 10:10

Expedição de Outros documentos.
30/08/2024 10:10

Julgado procedente o pedido
14/08/2024 17:13

Conclusos para julgamento para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
12/08/2024 08:46

Recebidos os autos
12/08/2024 08:46

Decisão Interlocutória de Mérito
07/08/2024 20:00

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
07/08/2024 20:00

Cumprimento de Levantamento da Suspensão ou Dessobrestamento
29/07/2024 16:47

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
05/06/2024 02:46

Publicado Intimação em 05/06/2024.
04/06/2024 04:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/06/2024
04/06/2024 00:00

Intimação

A decisão ID n. 157714165 que concedeu a tutela de urgência foi reformada pelo acordão ID n. 195352032 cujo teor, em parte, abaixo, reproduzo: No mais, registro contestação da CENTRAL NACIONAL, ID n. 160533795.

Réplica ID n. 162702717.

Despacho de provas, ID n.182312382.

Manifestação do nobre Ministério Público, ID n. 187108437.

Houve a interposição de Recurso Especial nos autos do Agravo 0721537-39.2023.8.07.0000.

Cenário posto, por ora, aguarde-se o julgamento do recurso especial.

I.
03/06/2024 17:38

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
03/06/2024 08:08

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
02/06/2024 21:38

Recebidos os autos
02/06/2024 21:38

Expedição de Outros documentos.
02/06/2024 21:38

Processo Suspenso por depender do julgamento de outra causa, de outro juízo ou declaração incidente
23/05/2024 07:56

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
14/05/2024 21:56

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
14/05/2024 10:43

Recebidos os autos
14/05/2024 10:43

Expedição de Outros documentos.
14/05/2024 10:43

Decisão Interlocutória de Mérito
03/05/2024 16:17

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
03/05/2024 16:17

Cumprimento de Levantamento da Suspensão ou Dessobrestamento
03/05/2024 02:36

Publicado Despacho em 03/05/2024.
02/05/2024 14:41

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
02/05/2024 02:29

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/05/2024
01/05/2024 00:00

Intimação

Por ora, aguarde-se o transito em julgado do AGI ID n. 193742831.

I.
26/04/2024 10:19

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
26/04/2024 08:47

Recebidos os autos
26/04/2024 08:47

Expedição de Outros documentos.
26/04/2024 08:47

Proferido despacho de mero expediente
18/04/2024 09:54

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
09/04/2024 10:19

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
09/04/2024 03:57

Decorrido prazo de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em 08/04/2024 23:59.
03/04/2024 02:27

Publicado Despacho em 03/04/2024.
02/04/2024 03:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2024
02/04/2024 00:00

Intimação

Por ora, informem as partes a respeito do julgamento, em definitivo, do agravo ID n. 162104292.

Sem prejuízo, manifeste-se a parte ré a respeito do teor do despacho ID n. 184891364.

Prazo: 5 dias.

I.
30/03/2024 18:23

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
26/03/2024 13:29

Expedição de Outros documentos.
20/02/2024 19:09

Juntada de Petição de petição
20/02/2024 13:49

Recebidos os autos
20/02/2024 13:49

Proferido despacho de mero expediente
20/02/2024 12:11

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
16/02/2024 05:53

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 15/02/2024 23:59.
06/02/2024 03:02

Publicado Decisão em 06/02/2024.
06/02/2024 03:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/02/2024
05/02/2024 16:11

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
05/02/2024 00:00

Intimação

Dê-se vista ao Ministério Público para parecer final, ante a desnecessidade da produção de novas provas.
02/02/2024 11:16

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
02/02/2024 10:36

Recebidos os autos
02/02/2024 10:36

Expedição de Outros documentos.
02/02/2024 10:36

Decisão Interlocutória de Mérito
02/02/2024 06:31

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
02/02/2024 02:36

Publicado Despacho em 02/02/2024.
01/02/2024 14:41

Juntada de Petição de petição
01/02/2024 02:40

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/02/2024
01/02/2024 00:00

Intimação

Intime-se a parte requerida para que se manifeste a respeito do conteúdo da petição ID n. 183527057.

Na oportunidade, deverá se manifestar especificamente sobre os pontos elencados na referida petição.

Prazo: 15 dias.

I.
29/01/2024 12:49

Recebidos os autos
29/01/2024 12:49

Proferido despacho de mero expediente
25/01/2024 16:22

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
23/01/2024 03:34

Publicado Despacho em 22/01/2024.
18/01/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/01/2024
12/01/2024 15:29

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
30/12/2023 08:42

Juntada de Petição de especificação de provas
19/12/2023 04:52

Recebidos os autos
19/12/2023 04:52

Expedição de Outros documentos.
19/12/2023 04:52

Proferido despacho de mero expediente
18/12/2023 13:24

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
21/07/2023 01:16

Decorrido prazo de MINISTERIO PUBLICO DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITORIOS em 20/07/2023 23:59.
06/07/2023 17:03

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
04/07/2023 22:30

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
04/07/2023 17:59

Expedição de Outros documentos.
04/07/2023 17:59

Expedição de Certidão.
04/07/2023 17:50

Expedição de Outros documentos.
30/06/2023 00:36

Publicado Decisão em 30/06/2023.
30/06/2023 00:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/06/2023
29/06/2023 11:02

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
28/06/2023 15:33

Juntada de Petição de petição
28/06/2023 12:16

Recebidos os autos
28/06/2023 12:15

Expedição de Outros documentos.
28/06/2023 12:15

Decisão Interlocutória de Mérito
26/06/2023 23:04

Conclusos para decisão para Juiz(a) ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY
21/06/2023 08:28

Juntada de Petição de réplica
15/06/2023 12:55

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
01/06/2023 01:15

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 31/05/2023 23:59.
31/05/2023 11:29

Expedição de Outros documentos.
31/05/2023 11:29

Expedição de Certidão.
31/05/2023 10:45

Juntada de Petição de contestação
30/05/2023 14:24

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
10/05/2023 03:21

Mandado devolvido entregue ao destinatário
10/05/2023 00:15

Publicado Decisão em 10/05/2023.
09/05/2023 00:49

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/05/2023
05/05/2023 17:20

Recebidos os autos
05/05/2023 17:20

Expedição de Outros documentos.
05/05/2023 17:20

Concedida a Antecipação de tutela
05/05/2023 16:08

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
05/05/2023

Ultima Atualização
30/08/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Outros Documentos • Arquivo

Despacho • Arquivo

Outros Documentos • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Anexo • Arquivo

Comprovante • Arquivo

Decisão • Arquivo

Comprovante • Arquivo

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