TJDFT - 0701185-09.2023.8.07.0017

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0701185-09.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA RODRIGUES DOS SANTOS REPRESENTANTE LEGAL: WESLEY WENISGTON VIEIRA DOS SANTOS REU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A CERTIDÃO De ordem da MM.

Juíza Dra.

Andréia Lemos Gonçalves de Oliveira, remeto estes autos ao E.

TJDFT.

Documento datado e assinado eletronicamente. .

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0701185-09.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA RODRIGUES DOS SANTOS REPRESENTANTE LEGAL: WESLEY WENISGTON VIEIRA DOS SANTOS REU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A SENTENÇA MARIA RODRIGUES DOS SANTOS propõe ação de obrigação de fazer e condenação ao pagamento de compensação financeira por danos morais, contra MEDSENIOR SERVIÇOS EM SAÚDE LTDA, partes já qualificadas.

A autora afirma que, desde 26/01/2023 é beneficiária de plano de saúde operado pela ré.

Que tem 63 anos de idade e sem comorbidades prévias.

Que deu entrada no pronto-socorro do Hospital Santa Marta Asa Norte, apresentando arritmia cardíaca em fibrilação atrial.

Que não respondeu às medicações de controle para frequência cardíaca, razão pela qual o médico assistente prescreveu internação em leito de UTI, em 15/5/2023.

Contudo, informa que a ré negou a autorização para esse tipo de internação, ao argumento de que ainda estava vigente o período de carência.

Tece arrazoado jurídico para sustentar a ilegalidade na negativa de autorização e que esse ato da ré lhe causou danos morais.

Em sede de tutela antecipada, pediu-se a obrigação da ré a autorizar e custear a respectiva internação hospitalar em leito de UTI, com todos os exames e procedimentos médicos indicados pelo médico assistente para o restabelecimento da saúde.

No mérito, pediu a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré ao pagamento de compensação financeira por danos morais.

Junta documentos nos IDs 149823746 a 149823747.

Distribuídos os autos, o juízo plantonista analisou o pedido antecipado e concedeu a tutela de urgência, conforme ID 149824646, em 15/2/2023.

Ré intimada no ID 149828967 para cumprir a tutela antecipada.

Nosocômio notificado dessa decisão no ID 149828968.

Decisão de emenda proferida no ID 151821891.

Resposta da autora no ID 154955084, com juntada de documentos para demonstrar a alegada hipossuficiência econômica (IDs 154955084 a 154955086.

Decisão de recebimento da inicial no ID 155383047 e concessão da gratuidade de justiça em favor da autora.

Petição da autora no ID 155806799, com notícia de que a tutela antecipada foi cumprida.

Ré citada no ID 163146285, no endereço SHS QUADRA 4, BLOCO G, ASA SUL, BRASÍLIA/DF, CEP 70314-000.

Regularização da representação processual nos IDs 163356954 a 163356956.

Contestação juntada no ID 164771666.

Preliminarmente, a ré suscita defeito na representação processual da autora e impugna o valor da causa.

Além disso, impugna a gratuidade de justiça concedida à autora.

No mérito, sustenta a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, bem como a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Adiante, defende a negativa de custeio da internação da autora em UTI, ao argumento de que ela ainda estava no período de carência.

Que esse período está de acordo com a legislação de vigência e com o contrato.

Que o contrato previu que, nos casos de emergência dentro do período de carência, o atendimento seria limitado ao tempo de até 12h, sendo de responsabilidade da beneficiária do plano o custeio do tempo de internação que ultrapassar esse limite.

Demais disso, alega a inexistência de prática de conduta ilícita causadora de dano moral à autora, pois teria agido no exercício regular do respectivo direito.

Também afirma não ter havido dano moral.

Subsidiariamente, impugna o valor do quantum indenizatório pretendido.

Tece arrazoado jurídico.

No mérito, pede a improcedência dos pedidos autorais.

Junta documentos nos IDs 164771667 a 164771669.

Réplica juntada no ID 164931079, com impugnação às preliminares e reiteração dos termos e pedidos da inicial.

No ID 167172883, a ré afirmou que não tinha mais outras provas a serem produzidas. É o relatório, passo a decidir.

Preliminarmente a ré suscita defeito na representação processual da autora, sob a alegação de que a autora não pode ter a curadoria provisória realizada pelo filho.

Sem razão da requerida.

Estando a autora internada em UTI, era necessária a nomeação provisória do seu filho para atuar nos autos como respectivo curador provisório, uma vez que, à época a requerida padecia de causa transitória que impedia a respectiva manifestação de vontade, nos termos do inciso III do art. 4º do CC.

Por óbvio, a curadoria atribuída ao filho da autora foi episódica e provisória, com efeitos somente nos autos e até que ela possa se restabelecer.

Rejeito, pois, a preliminar.

A ré também impugna o valor da causa, ao argumento de que ele deve corresponder ao proveito econômico, sendo quantificável apenas o quantum dos danos morais.

Também sem razão essa parte.

A pretensão formulada na demanda não é apenas a busca da compensação financeira por danos morais, mas também da obrigação de fazer, que possui expressão econômica.

Necessário, pois, que a autora indicasse o valor da causa de acordo com a cumulação desses pedidos, nos termos do inciso VI do art. 292 do CPC. É cediço que, à época da propositura da demanda, a requerente não tinha como informar o valor correspondente ao custeio da internação, razão pela qual estimou o valor. À ré, na impugnação, cabia indicar o valor correto ou mais aproximado desse tipo de tratamento, até por ter larga experiência no tema.

Entretanto, formulou impugnação meramente genérica, com o fim de minorar o valor da causa e eventualmente se resguardar de eventual sucumbência na demanda.

Rejeito, pois, a preliminar.

Adiante, a ré impugna a gratuidade de justiça concedida à autora.

Afirma que a ré não demonstrou a respectiva hipossuficiência econômica.

Contudo, a demonstração dessa condição foi provada com a juntada dos documentos de ID 154955084 a 154955086, conforme entendido pelo juízo na decisão de ID 15538047.

A requerida, doutro lado, não fez demonstração capaz de pelo menos indicar que a requerente tenha capacidade econômica para suportar os ônus do processo.

Não há, pois, como acolher essa impugnação, porquanto carente do mínimo lastro probatório.

Assim, indefiro a impugnação à gratuidade concedida à autora.

Não há outras preliminares ou prejudiciais de mérito a serem apreciadas.

Julgo antecipadamente o mérito por ser desnecessária a dilação probatória, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, conforme art. 355, I, do CPC.

Cuida-se de ação submetida às normas da Lei 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, na qual a autora pretende obrigar a ré a autorizar e custear a respectiva internação em leito de UTI, bem como a pagar compensação financeira por danos morais.

Em resposta, a ré afirma que foi regular a negativa de custeio, pois de acordo com a legislação de regência e com o contrato.

Que a avença também previu o limite de internação em 12h para os casos de beneficiários em casos de emergência, mas dentro dos prazos de carência, sendo legítima essa limitação.

Que não praticou conduta ilícita e não houve dano moral.

Que o quantum indenizatório pretendido é elevado.

Pelo que foi exposto, não há controvérsia quanto à existência da relação jurídica havida entre as partes, ao adimplemento das obrigações de pagar da autora, ao diagnóstico da autora de arritmia cardíaca em fibrilação atrial, da necessidade de ela ser internada em UTI e da negativa de custeio dessa internação pela ré, baseada na vigência de período de carência.

Não se discute, ainda, que a autora aderiu ao contrato em 26/01/2023.

Que o atendimento solicitado foi feito em 15/02/2023.

Que o termo final do prazo de carência era 25/07/2023.

O cerne da lide, portanto, consiste em verificar a obrigatoriedade (ou não) de a parte ré custear a internação do autor, bem como o dano moral em razão da recusa ao atendimento.

No presente caso, dúvida não há de que a internação foi de emergência, pois o fato está descrito no relatório elaborado pelo médico assistente (ID 149823746 - Pág. 3). É cediço que a saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e é dever dos prestadores dos serviços de saúde a proteção desse direito, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

No caso, a ré, ao ofertar o serviço de atendimento à saúde à beneficiária autora, assumiu a obrigação de custear a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Assim, tratando-se o caso de emergência do tratamento de saúde prescrito para a autora, não há que se falar em existência de prazo de carência contratual superior a 24 horas.

O prazo de carência de 180 dias previsto no contrato se refere às situações de internações clínicas e cirúrgicas.

Essas se aplicam aos casos de procedimentos eletivos.

Nos emergenciais, incide o prazo de carência de 24 horas, conforme previsto no item 6.1 da cláusula I do contrato (ID 149823747, pág. 16).

A requerida também justifica a recusa em custear a internação na Resolução n° 13/1988 do Conselho Suplementar de Saúde, que prescreve que não será garantida a cobertura para a internação quando o atendimento de emergência for efetuado no período de carência, bem como que o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras doze horas do atendimento.

Entretanto, essa disposição está em desacordo com o art. 35-C da Lei 9.656/98, cujo teor foi acima transcrito.

Dessa forma, a Resolução Normativa do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU – nº 13/1998 (que apresenta limitação de cobertura às primeiras 12 horas de atendimento dos casos de urgência e emergência), não pode prevalecer porquanto é hierarquicamente inferior à Lei nº 9.656/98.

De fato, essa Resolução não pode se contrapor ou estabelecer restrições à norma superior.

Assim, não resta dúvida de que a RN 13/98 extrapolou seu dever de regulamentar, motivo pelo qual não podem ser observadas as suas disposições no que se refere aos prazos de carência para as situações de urgência e emergência.

Na mesma linha de entendimento, a Súmula n° 302 do Superior Tribunal de Justiça ao dispor que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Com entendimento quanto à inaplicabilidade dessa resolução destaco julgado do Eg.

TJDFT: APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

INTERNAÇÃO E TRATAMENTO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

INTERNAÇÃO.

LIMITAÇÃO.

ILEGALIDADE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional.

Existem regras constitucionais explícitas implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida. 2.

O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3.

O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas (24h) a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a emergência ou urgência no atendimento.

Art. 12, inc.

V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 4.

As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

Utiliza-se o critério da hierarquia para solucionar a aparente antinomia entre normas. 5.

A cláusula contratual que limita o atendimento de emergência nos casos ambulatoriais e as primeiras doze horas (12h), sem garantir cobertura de internação, viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. 6.

A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 7.

A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral.

O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 8.

Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto, pois vedada a reforma em prejuízo da parte que recorre. 9.

Apelação desprovida. (Acórdão 1692782, 07327731920228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 5/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Configurada, portanto, a emergência, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, não pode ser considerada lícita a recusa do plano réu em autorizar o custeio da internação de que necessitava a autora, a teor do art. 35-C, I, da mesma Lei.

Dessa forma, tratando-se de emergência, a negativa foi indevida, devendo ser ratificada a liminar que determinou à requerida que procedesse com o custeio da internação do autor.

Noutro lado, observo que a autora pleiteou a compensação por dano moral.

Quanto ao dano moral, sabe-se que este constitui a lesão a um dos direitos da personalidade, os quais podem ser exemplificados pelas hipóteses do inciso X do art. 5º do CC.

Sobre isso, ressalto que o CDC se limita a regular a responsabilidade civil do fornecedor em razão de danos decorrentes do fato ou vício do produto ou serviço.

Contudo, a violação de direitos subjetivos na relação de consumo que atingem a esfera extrapatrimonial do consumidor são reguladas pelo Código Civil.

Com base no diálogo das fontes, isso ocorre com observância às normas protetivas ao consumidor (v.g. responsabilidade civil objetiva, inversão probatória etc.).

Assim, o art. 186 do Código Civil estabelece que comete ato ilícito aquele que violar direito ou causar dano a outrem.

O art. 927, por sua vez, arremata o tema ao estabelecer o dever de reparação àquele que violou direito ou causou o dano.

No caso em espeque, conquanto a negativa de cobertura pela ré tenha acarretado angústia à autora, reputo que de per si o descumprimento contratual na hipótese não acarretou dano moral à requerente.

De fato, consoante se verifica da solicitação do assistente médico da autora não foi noticiado emergência, apenas solicitação de internação para investigação diagnóstica (ID 149823746, pág. 3).

A existência de emergência deveria ter sido mais bem esclarecida pelo médico assistente.

Não o tendo sido, isso pode ter acarretado a negativa inicial da requerida.

Ademais, a autora logrou receber liminar e ser atendida logo após a concessão do pedido e no mesmo dia, não tendo sofrido maiores consequências em sua dignidade de pessoa humana.

Assim, reputo que na hipótese não houve dano moral.

Procede, pois, parcialmente o pedido inicial.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência antecipada e condenar a ré à obrigação de custear o tratamento médico de internação em UTI, prescrito no relatório médico de ID 149823746, pág. 3, o que já cumprido, conforme noticiado pela autora.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno às partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para cada.

Condeno a ré ao pagamento dos honorários de sucumbência, que arbitro em 5% sobre o proveito econômico (a ser identificado mediante a demonstração, pela ré, o valor dispendido para a internação da autora), nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.

Outrossim, , condeno a autora a pagar os honorários de sucumbência em favor do patrono da ré, que arbitro em 5% sobre o valor do proveito econômico.

Ficam suspensas as exigibilidades dessas obrigações em relação à autora, pois é beneficiária da justiça gratuita.

Por conseguinte, resolvo mérito, com base no inciso I do art. 487 do CPC.

Sentença registrada eletronicamente nesta data, publique-se e intimem-se.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 26 de junho de 2024.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6