TJDFT - 0701590-62.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0701590-62.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CORA GUIMARÃES NAVES DE SOUSA REPRESENTANTE LEGAL: MARCELO ALVARES DE SOUSA D E C I S Ã O

I - RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão do Juízo da 9ª Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação ordinária, deferiu pedido da autora, em sede de antecipação da tutela jurisdicional, para liberação com urgência do medicamento SOMATROPINA (hormônio do crescimento), com base nos seguintes fundamentos, in verbis: (...) Nesse cenário, tem-se que a saúde é um direito fundamental indisponível e a jurisprudência já reconheceu o nível de importância e de necessidade na utilização do medicamento SOMATROPINA para o tratamento infantil de criança diagnosticada com baixos níveis de hormônio do crescimento.

No caso, da análise dos documentos juntados, em especial do relatório médico de ID 180195323, constata-se que a autora foi diagnosticada com previsão de baixa estatura na vida adulta, com quadro de puberdade precoce bloqueada com análogo LHRH, evoluindo com queda da velocidade de tratamento, tendo-lhe sido prescrito, pela médica assistente, o fármaco SOMATROPINA.

Destaque-se que, no relatório médico, a médica assistente destacou estudo científico demonstrativo da eficácia do referido medicamento para o caso da autora, além de ressaltar o caráter urgente do início do tratamento, sob risco de comprometer de maneira irreversível a altura final da paciente e, portanto, sua qualidade de vida, com utilização máxima até os 16 anos.

Com efeito, constata-se que o medicamento requerido é essencial para o tratamento da paciente.

Ademais, cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.

Lado outro, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, com o fornecimento da medicação indicada, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em seu favor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, coaduna-se com o princípio da dignidade da pessoa humana. (...) A respeito do tema, dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 que o Rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde privados, e, portanto, não se justifica a negativa apenas sob o fundamento de que o tratamento proposto pelo médico não se encontra inserido no referido rol.

Nessa esteira, assim preconiza o §13 da do mesmo art. 10 da referida norma: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, ao menos em cognição sumária, com base no precedente citado e no relatório médico que acompanha a inicial, há comprovação de eficácia no uso do fármaco SOMATROPINA, ainda que indiciária, para o tratamento do diagnóstico de baixa estatura da autora (id. 180230838, autos originários nº 0701590-62.2024.8.07.0000).

Nas razões recursais, a parte recorrente alega que sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que a decisão profligada lhe cria obrigação excessiva, já que terá que arcar com os custos do fornecimento de tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos esforços despendidos para o atendimento da liminar deferida em virtude de possuir caráter de autogestão sem fins lucrativos.

Sustenta que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Aduz que esta cobertura mínima obrigatória é válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9.656/98 e é revista a cada dois anos.

Defende que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo, em especial ante a sua atualização regular, além de ser pautada em evidências científicas quanto à efetividade de cada procedimento.

Pede, assim, o deferimento da tutela antecipada recursal, para suspender a decisão agravada.

Recolhimento de preparo (id. 55030724). É a síntese do que interessa.

DECIDO.

II.

FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC).

Não se desconhece que, em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, firmou o entendimento segundo o qual: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. " Não se pode, entretanto, olvidar de que, mais recentemente ainda, isto é, após a publicação do julgado acima – que ocorreu em 03/08/2022 –, a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, dando nova redação ao artigo 1º, caput, e incluindo os §§ 12 e 13 no artigo 10, in verbis: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)" Eis a epígrafe da Lei nº 14.454/2022: "altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar".

Houve, como se nota, uma reação legislativa às teses fixadas pelo STJ, de modo a ratificar o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Assim, em princípio, as operadoras de planos de saúde devem autorizar a cobertura do tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, se presente um dos requisitos estabelecidos nos incisos do § 13 da Lei supracitada.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt no AREsp 1.964.268-DF, consignou que “A recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente é abusiva, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.” (AgInt no AREsp 1.964.268-DF, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 12/6/2023, DJe 19/6/2023).

No caso, há relatório médico indicando a imprescindibilidade e urgência do tratamento com o medicamento prescrito (ID 180195319 e 180195323, autos de origem), sob pena de graves prejuízos à saúde da paciente.

Em casos similares, este Tribunal de Justiça determinou o fornecimento do medicamento vindicado, consoante se observa dos julgados abaixo transcritos, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO CRESCIMENTO ÓSSEO.

OMNITROPE.

REQUISITOS CUMPRIDOS.

EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual, mormente quando o remédio necessário ao tratamento do agravante está vinculado ao tratamento do hormônio do crescimento, o qual está incluído no Rol da ANS, conforme Resolução Normativa n.º 465/2021, anexo I. 2.

As normas do CDC são inaplicáveis ao caso (Súmula nº 608/STJ) porque o réu (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF) é autarquia em regime especial do Distrito Federal que tem por finalidade proporcionar, em regime de autogestão, plano de assistência à saúde suplementar (GDF-SAÚDE-DF) aos beneficiários titulares e seus dependentes (arts. 1º e 2º da Lei Distrital nº 3.831/2006).

O regulamento do referido plano de saúde é previsto pelo Decreto Distrital nº 27.232/2006, o qual estabelece os procedimentos cobertos a título ambulatorial ou de internação (arts. 17 a 19). 3.

Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1778456, 07092738720238070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 26/10/2023, publicado no PJe: 10/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO.

CONFIGURAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE FÁRMACO.

GENOTROPIN 12 MG.

NANISMO.

ROL DA ANS.

AUSÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

EFICÁCIA DO MEDICAMENTO.

COMPROVAÇÃO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão.

A ausência de demonstração de algum desses elementos conduz à rejeição do pedido liminar. 2.

A Segunda Seção do c.

STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação. 3.

Em 22/9/2022 foi editada a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 5.

Considerando que foi demonstrada a probabilidade do direito invocado, bem como a urgência necessária à concessão da liminar, a tutela de urgência deve ser deferida, conforme entendeu o d. magistrado a quo. 6.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.(Acórdão 1727533, 07007453020238079000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 11/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

SOMATROPINA.

HORMÔNIO DO CRESCIMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

As autoras são beneficiárias do plano de saúde da agravada e, em acompanhamento com profissional médico endocrinologista, constatou-se baixa estatura, não associada a outras doenças crônicas ou carticoterapia, sendo-lhes prescrito tratamento à base de Somatropina Recombinante Humana.

A operadora de plano de saúde negou a cobertura do medicamento nos seguintes termos: "MEDICAMENTO AMBULATORIAL SOMATROPINA (SC) SEM COBERTURA POR SER MEDICAMENTO SEM FORNECIMENTO AMBULATORIAL OBRIGATÓRIO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DO ROL DA ANS VIGENTE (RN 465/2021)". 3.

No julgamento finalizado no dia 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Foram estabelecidos parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, "desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 4.

A Resolução Normativa - RN n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, incluiu o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, consoante se infere de seu Anexo I.

Além disso, o Ministério da Saúde aprovou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Deficiência do Hormônio de Crescimento - Hipopituitarismo, indicando expressamente a somatropina para o tratamento de "Deficiência parcial do hormônio do crescimento - DGH (E23.0)". 5.

Diante de tal quadro, está demonstrada a necessidade e eficácia do tratamento apontado, em razão do quadro clínico, conforme atesta o médico assistente.

Importa destacar que não há prova nos autos da existência de outro fármaco eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao mencionado rol, para a cura das pacientes. 6.

O fato de existir norma abstrata afastando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde não desobriga a agravada de fornecer medicamento que é indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento. 7.

Há elementos capazes de evidenciar o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Isso porque o relatório médico apresentado pelas agravantes (ID 40776927) indica que, na ausência da ministração do fármaco recomendado, as pacientes tendem a não alcançar altura/crescimento adequado.

Além disso, tal fármaco é ministrado na fase da vida em que as agravantes se encontram, na pré-puberdade, pois a eficácia da medicação depende da sua utilização em período determinado e apropriado. 8.

Desse modo, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde das pacientes, que necessitam do medicamento somatropina para assegurar o seu regular crescimento, conforme relatório médico, deve ser deferida a tutela de urgência antecipada. 9.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1677432, 07365718820228070000, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023, publicado no PJe: 29/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante disso, reputo, por ora, correta a análise quanto aos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, para garantir que a parte autora receba em tempo hábil o tratamento buscado, o que, por consequência, impede a concessão do efeito suspensivo pretendido pela agravante.

Desse modo, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal.

III.

DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC).

Publique-se.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC).

Comunique-se ao Juízo de 1ª instância.

Desembargador José Firmo Reis Soub Relator