TJDFT - 0701363-72.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES.

CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1ª Turma Cível PROCESSO Nº : 0701363-72.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MARIA ZULEIDE MARTINS CAMPOS RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida pelo d.

Juízo plantonista (ID 181137747), ratificada pelo d.

Juízo da Vara Cível do Recanto das Emas (ID 1821470350), que, na Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência n. 0710872-04.2023.8.07.0019 ajuizada pela agravada MARIA ZULEIDE MARTINS CAMPOS em desfavor da agravante, concedeu a liminar pleiteada para determinar à ré/agravante que autorize e custeie a internação em leito de UTI da autora/agravada, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC[1].

Em suas razões recursais em ID 54988692, a agravante afirma que em nenhum momento a agravada deixou de ser atendida ou de receber a devida assistência médica, de modo que não houve falha, ineficiência ou prática de ilícito pela agravante; que no dia do fato houve atendimento à agravada pela equipe do hospital credenciado, com a realização de avaliações clínicas, exames investigativos e prescrição de medicamentos, a fim de estabilizar a agravada; que a internação solicitada pela agravada foi negada em razão do não cumprimento do período de carência.

Alega que não podem os custos da internação ser imputados à agravante, pois, quando a agravada necessitou de autorização de internação, não se verificou o cumprimento da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, citando o art. 12, V, b, e o art. 16, ambos da Lei 9.656/1998[2].

Sustenta que o período de carência estava previsto no contrato, de modo que a agravada sempre soube da necessidade de cumprimento, tendo sido observado o disposto no art. 54, §§3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor[3].

Aduz que, antes do transcurso do prazo de carência, o plano da agravada equipara-se ao ambulatorial, sem direito à internação.

Afirma que em nenhum momento a agravada deixou de ser atendida ou de receber assistência médica, mas teve seu pleito negado por estar cumprindo a carência contratual, discorrendo sobre este instituto.

Sustenta que, durante o período de carência, o plano de saúde apenas deve prestar atendimento de urgência e emergência nas 12 (doze) primeiras horas de atendimento, e após deve ser o paciente encaminhado ao SUS ou custear o atendimento com recursos próprios.

Citando, neste sentido, o Manual de Tópicos da ANS[4] e os arts. 2º, 3º e 7º da Resolução n. 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU[5], afirmando, ainda, que não há incompatibilidade entre tal Resolução e as Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça[6].

Com relação ao efeito suspensivo pretendido, afirma haver fumus boni iuris, pois o tratamento não poderia ser realizado, pois não transcorrido o período de carência.

Afirma, ainda, que a manutenção da decisão agravada trará grave prejuízo à operadora.

Requer, assim, sejam liminarmente suspensos os efeitos da decisão agravada.

No mérito, requer seja cassada a decisão interlocutória agravada. É o relatório.

Decido.

Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o Relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”.

O artigo 995, parágrafo único, do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estiver constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada.

A situação em exame envolve uma paciente que, em situação de emergência, foi levada ao Hospital Brasiliense, onde, após ser submetida a alguns exames, foi diagnosticada com Dengue Grupo C e a necessidade de transfusão de plaquetas, tendo havido solicitação de internação em leito de UTI, em razão da gravidade do caso, conforme relatório médico que consta na inicial (ID 181136584 dos autos de origem, pág. 6).

No entanto, foi negada a internação pela agravante, em razão da carência contratual.

Na hipótese, não há a probabilidade do direito da agravante.

A situação ocorrida admite o atendimento médico imediato nos termos do disposto no art. 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei nº 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

A atuação emergencial se justifica diante do caso de evidenciada urgência corroborado pelo tratamento prescrito pela Equipe Médica (relatório médico de ID 181136584 dos autos de origem, pág. 6), pois, em razão do diagnóstico da agravada, possuía ela indicação de internação em leito da UTI devido à gravidade progressiva de seu quadro, o que inclusive tem amparo na jurisprudência desta Corte de Justiça, como se verifica a seguir: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI).

OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTADA.

RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA PELA SEGURADA.

SÚMULA Nº 597 DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Demonstrada a situação de emergência, não há que se falar em observância da obrigação contratual de cumprir o prazo de carência ajustado. 2.

Consoante entendimento perfilhado na súmula nº 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3.

Afasta-se a aplicação da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU Nº 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de doze horas, quando a situação é regida pela Lei nº 9.656/1998, com alteração promovida pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, que estabeleceu prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para tratamentos de emergência. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1386918, 07284224020218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 17/11/2021, publicado no DJE: 30/11/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifos nossos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI.

EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA CONFIGURADA.

ILICITUDE CARACTERIZADA.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA.

INEXISTÊNCIA.

COMINAÇÃO DE MULTA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO IMPOSTA.

ONEROSIDADE EXCESSIVA NÃO CONFIGURADA. 1.

De acordo com a Súmula 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 2.

Nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, na hipótese em que o plano de saúde fixar período de carência, deve ser observado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 2.1.

Consoante a regra inserta no artigo 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 3.

Observado que o contrato de adesão a plano de saúde celebrado pelas partes, prevê o atendimento sob as modalidades ambulatorial e hospitalar e, caracterizada, no caso concreto, a necessidade de internação do paciente em leito de UTI, em caráter de urgência, deve ser considerada ilícita a exigência de observância do prazo de carência contratual, circunstância que torna impositivo o deferimento da tutela de urgência, com a finalidade de impor à operadora a obrigação de emitir autorização de cobertura e o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. 4. (...) 6.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1606636, 07205279120228070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifos nossos) CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR INDICAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

GRAVIDADE CONSTATADA.

DERRAME CONJUNTIVAL À DIREITA, ASSOCIADO À FEBRE PERSISTENTE, MAIS BRONQUITE AGUDA, TOSSE E SECREÇÃO PURULENTA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos, não restou infirmada a probabilidade da inadequação na conduta da agravante em negar cobertura à parte agravada, beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, consubstanciada na internação hospitalar em caráter de urgência/emergência, fundada no argumento de que naquela data o paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência correlacionado, mesmo após solicitação pelo médico assistente indicando a gravidade de seu estado de saúde. 2.

Sobretudo atento ao enunciado 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, tem-se que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 3.

Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para atendimento em caráter de urgência/emergência, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que a parte beneficiária não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual. 4.

Agravo de instrumento desprovido.

Decisão mantida. (Acórdão 1650461, 07338532120228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no PJe: 20/12/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifos nossos) O art. 8º do Código de Processo Civil[7] impõe ao magistrado atender aos fins sociais, às exigências do bem comum, bem como observar a proporcionalidade e razoabilidade ao aplicar o ordenamento jurídico.

E é regido pelo princípio da boa-fé processual, o qual determina que os sujeitos processuais devem se comportar de acordo com a boa fé (art. 5º do CPC).

Além disso, à luz dos fatos em exame, há se observar, nesse caso, o disposto na Súmula 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

O exame perfunctório revela que a pretensão liminar buscada pela agravante não atende aos aludidos pressupostos por não restar constatado risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada.

Não há risco de irreversibilidade da tutela deferida, uma vez que poderá a operadora do plano de saúde buscar, na via própria, o ressarcimento dos valores desembolsados para o tratamento médico prestado à agravada, em caso de improcedência da pretensão deduzida na inicial.

Nessa análise de cognição sumária, admitida para o momento, verifico que também não restou demonstrada a probabilidade de provimento do recurso à luz dos julgados mencionados supra.

Registre-se, por fim, que a análise nessa sede de cognição sumária não impede que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo e aprofundamento, se o caso.

Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, ambos os requisitos exigidos pelo artigo 995 do CPC, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao d.

Juízo de origem.

Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal.

Brasília/DF, 19 de janeiro de 2024.

Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. [2] Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; (...) VI - os eventos cobertos e excluídos; [3] Art. 54.

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. (...) § 3º Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. (Redação dada pela nº 11.785, de 2008) § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. [4] “O atendimento de emergência, quando realizado durante o período de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais, nos termos do artigo 2° da CONSU n° 13/1998. (...) No plano hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano de segmento ambulatorial (primeiras 12 horas), não garantindo, portanto, cobertura para internação117.

O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal,

por outro lado, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato. (...) Superado o período de 12 (doze) horas previsto pela resolução acima citada, caso haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), termina a responsabilidade financeira da operadora.

No entanto, se no local não houver condições para seguir com o tratamento, é obrigação da operadora atentar para que o beneficiário seja conduzido para a unidade hospitalar (pública ou privada) capaz de garantir a continuidade da recuperação do paciente”. [5] Art. 2° O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial. §1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus §2° Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento. §3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. [6] Súmula n. 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula n. 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. [7] Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.