TJDFT - 0701013-84.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL.

EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, DA LEI 9.656/98.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu, em parte, o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação e à cirurgia da parte autora no hospital São Francisco, durante todo o período que seja indicado por seu médico, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, até o limite de R$ 100.000,00. 2.

Reconhecida a gravidade da doença, é imperiosa a assistência emergencial, pois ocorrida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato.

Dessa maneira, é completamente abusiva a alegação da ré de observância de período contratual de carência de 180 dias e reconhecimento de eventual direito à internação após constatação de situação de urgência ou emergência por junta médica. 3.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0701013-84.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.

AGRAVADO: LETICIA PEREIRA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. contra decisão proferida pelo juízo da 16ª Vara Cível de Brasília, nos autos do processo nº 0748759-76.2023.8.07.0001, que deferiu o pedido liminar (ID 179705377), nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento proposta por LETÍCIA PEREIRA DA SILVA (*45.***.*16-23), neste ato representada por sua advogada, Claudia Roberta Pereira da Silva, em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., na qual requer a concessão de tutela de urgência, a fim de obrigar a requerida a autorizar e custear a sua internação, cirurgia e tratamento no HOSPITAL SÃO FRANCISCO, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos.

Aduz a parte autora que, no dia 26/11/23, por volta de 19h10, chegou ao hospital com fortes dores abdominais e na região pélvica.

Ressalta, entretanto, que lhe foi negada a cobertura para a internação e cirurgia de urgência pelo plano de saúde, do qual é usuário sob o nº de carteirinha 1414.9687.0000.0001.000.0178, rede: 725 ADVANCE 600, com início em 30/07/2023.

Relata, ainda, que permanece no referido hospital até o presente momento, necessitando urgentemente da liberação da autorização para dar continuidade na internação e realizar os procedimentos imprescindíveis para a manutenção de sua vida.

Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros.

DECIDO.

Inicialmente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a).

Claudia Roberta Pereira da Silva, como curador da requerente, especificamente para este feito, nos termos do artigo 4º, inciso III, do Código Civil c/c artigo 72, inciso I, do Código de Processo Civil.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia autorizo o juiz a examinar a abusividade de cláusulas limitativas de direitos.

No caso em análise, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de ID 179683302, revelando-se imperiosa a sua imediata internação e cirurgia para o controle e tratamento das moléstias que a acometem.

Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta, ao que tudo indica, na carência contratual (ID. 179705076).

Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos.

Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Presente, pois, a probabilidade do direito alegado.

Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor.

Ante o exposto, DEFIRO em parte A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação e à cirurgia da parte autora no HOSPITAL SÃO FRANCISCO, durante todo o período que seja indicado por seu médico, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Com base no disposto pelo artigo 139, inciso V, do CPC, deixo de designar, por ora, audiência de conciliação, sem prejuízo de designá-la posteriormente, após o aperfeiçoamento da relação jurídica processual.

Cite-se e intimem-se, com urgência, devendo a requerida ser intimada pessoalmente (súmula 410/STJ).

NOTIFIQUE-SE o HOSPITAL SÃO FRANCISCO acerca da presente decisão.

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO E/OU CARTA PRECATÓRIA.

Após, remetam-se os autos ao juízo natural.

A decisão do juízo plantonista foi ratificada pelo juízo natural (ID 179741150).

No agravo de instrumento (ID 54920950), a operadora do plano de saúde pleiteia a concessão de tutela de urgência, sem a oitiva da parte adversa, para conceder “efeito suspensivo a este recurso, bem como, tendo em vista as razões do mérito recursal, pede-se que seja dado TOTAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento e, dessa forma, seja reformada a decisão atacada para que seja a agravante desonerada de custear a internação cirúrgica, haja vista a ausência de urgência/emergência e de probabilidade do direito vindicado, bem como considerando o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão que concedeu a tutela de urgência, evitando-se a estabilização da tutela antecipada em caráter antecedente” (p. 17).

Para tanto, afirma que a beneficiária do plano de saúde será beneficiada indevidamente no caso da manutenção da decisão, pois a agravada não tinha direito à cobertura “para a internação e exames especiais, pois ainda estava cumprindo o prazo de carência contratual”, não havendo qualquer ato ilícito (p. 14).

Alega a inexistência da urgência para a concessão da liminar, embora não negue a necessidade de tratamento da enfermidade.

Preparo recolhido. (ID 0).

Recurso tempestivo. É o relato do necessário.

DECIDO.

Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

A concessão do efeito suspensivo ou da tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC), acrescidos do requisito da probabilidade de provimento do recurso.

A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos exatos termos do art. 300 do CPC.

Analisando a petição inicial dos autos principais, a parte agravada instruiu a ação com o relatório médico ID 179683302, afirmando que “chama a atenção moderada quantidade de liquido hipoecoico com ecos internos em suspensão na cavidade pélvica”, sendo observados “componentes sólidos amorfos móveis notadamente no recesso vesico-uterino”.

As hipóteses diagnósticas foram cisto hemorrágico e endometrioma, que fundamentaram a solicitação para internação para laparoscopia exploradora e contenção de abdome agudo hemorrágico, com urgência.

Sobre a probabilidade do direito, a Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Por sua vez, de acordo com o art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal, tratando-se de urgência ou emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...).

V - quando fixar períodos de carência: (...); c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Nesse sentido, eis a jurisprudência do STJ e da 1ª Turma Cível deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

INTERNAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. " A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (4ª T., AgInt no AREsp 1.852.520, Min.

Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021). - negritou-se CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

RELATÓRIO MÉDICO.

RISCO DO AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE.

SÚMULA 597/STJ.

RECUSA INDEVIDA.

REVOGAÇÃO DA LIMINAR.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Caracterizado o estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (art. 35-C da Lei nº 9.656/98). 2.

Demonstrado nos autos que internação prescrita ao paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (SÚMULA 597/STJ) 3.

A tutela de urgência é medida excepcional por meio da qual se antecipam os efeitos jurisdicionais pretendidos, fundamentando-se em um juízo de probabilidade, ou seja, na mera aparência de que o direito requerido exista. 3.1.

Para sua concessão é necessário que estejam presentes todos os requisitos dispostos no artigo 300 ou 995, do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.2.

A concessão ou não de medida liminar/tutela de urgência se insere no poder geral de cautela do julgador e está adstrita ao livre convencimento do magistrado, em atenção à evidenciada demonstração dos requisitos autorizativos. 4. À luz dos fatos e documentos apreciados, não restando evidenciada a probabilidade do direito postulado liminarmente e que a decisão recorrida é passível de causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ônus processual de quem alega, indefere-se a liminar postulada. 5.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1783139, 07359289620238070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 27/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) - Negriou-se Em um juízo de cognição inaugural, julgo não estarem demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável.

Além disso, o pedido da liminar e do mérito do agravo de instrumento se confundem, evidenciado a natureza satisfativa do pedido, impassível de ter seus efeitos antecipados (art. 300, §3º, CPC).

Ressalto que a cognição em sede de liminar em agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo de origem na decisão impugnada.

Nesse sentido, saliento o limite imposto a este julgador em somente analisar a (in)existência dos requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência, sem incursionar no conteúdo meritório do processo para além do estritamente necessário.

Por isso, INDEFIRO a tutela de urgência.

Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC.

Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-o das informações.

Decisão datada e assinada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se..