26/10/2023 23:50

Arquivado Definitivamente
26/10/2023 23:49

Expedição de Certidão.
26/10/2023 16:08

Transitado em Julgado em 25/10/2023
26/10/2023 02:16

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 25/10/2023 23:59.
02/10/2023 02:16

Publicado Ementa em 02/10/2023.
30/09/2023 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/09/2023
29/09/2023 00:00

Intimação

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

INSUMOS.

TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

HIPÓTESE EXCEPCIONAL.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1.

A presente hipótese consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de tratamento médico indicado à agravante. 1.1.

O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à alegada ausência de inclusão do tratamento pretendido no rol obrigatório estipulado pela ANS, bem como a inexistência previsão contratual. 2.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 2.1.

No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) que seja preservado o equilíbrio econômico na composição dos negócios jurídicos de plano de saúde, b) a preservação da correção dos cálculos atuariais correspondentes, c) a proteção à esfera jurídica do consumidor, assegurando-se a prática de preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 2.2.

O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente.

Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. 3.

A taxatividade do rol estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. 4.

Em decorrência do aludido julgamento foi editada a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, que alterou a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estariam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.

Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc.

I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois cuida-se de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas pelo “câncer de mama sob CID-10 C50”, sendo “fundamental para o controle da doença, que não apresenta cura e por isso necessita de constante medicação para manter-se compensada”, o que também caracteriza a urgência do atendimento no caso em análise. 5.1.

A situação em exame configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 6.

Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá a maior eficácia do tratamento respectivo. 7.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 8.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
25/09/2023 15:12

Conhecido o recurso de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA - CNPJ: 37.***.***/0001-33 (AGRAVANTE) e não-provido
25/09/2023 14:40

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
24/08/2023 14:22

Expedição de Outros documentos.
24/08/2023 14:22

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
21/08/2023 20:17

Recebidos os autos
17/08/2023 13:47

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ALVARO CIARLINI
17/08/2023 00:06

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 16/08/2023 23:59.
15/08/2023 20:04

Juntada de Petição de contrarrazões
25/07/2023 00:06

Publicado Decisão em 25/07/2023.
25/07/2023 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/07/2023
21/07/2023 10:01

Efeito Suspensivo
19/07/2023 16:59

Recebidos os autos
19/07/2023 16:59

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 2ª Turma Cível
19/07/2023 13:15

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
19/07/2023 13:15

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
19/07/2023

Ultima Atualização
26/10/2023

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Ofício • Arquivo

Decisão • Arquivo

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