TJDFT - 0704605-19.2023.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VAFAZPUB 3ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0704605-19.2023.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FRANCISCA PEREIRA DA SILVA REU: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por FRANCISCA PEREIRA DA SILVA, representada por sua filha, MARIA DAS GRAÇAS PEREIRA DA SILVA MACIEL contra o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF.

A autora narra ser segurada do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF.

Relata ser pessoa idosa (81 anos), possuir hipertensão arterial sistêmica, pré diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, trombose venosa profunda e Alzheimer em estágio avançado, nos termos dos relatórios médicos juntados.

Acrescenta relatório médico segundo o qual necessita de aspirações frequentes e alimentação por via enteral (gastrostomia) em BIC, trocas de fraldas e curativos em lesão decúbito sacral grau 3.

Afirma a prescrição de tratamento domiciliar – home care – pelo médico que o acompanha, em 04/04/2023 e 19/04/2023, consoante relatórios anexos.

Narra pedido administrativo para o mencionado tratamento, o qual foi indeferido pelo réu sob a alegação de falta de cobertura.

Menciona que o INAS indicou a Rede Pública de Saúde, mas que de acordo com ofício acostado aos autos, atualmente há 612 pessoas aguardando o tratamento.

Pontua que, no decorrer da internação, contraiu mais de 19 infecções de UTI e necessitou utilizar antibióticos por mais de 45 dias.

Anota que sua filha tomou conhecimento da existência de um Hospital de Transição, que cuida de pacientes com as mesmas condições da autora, chamado DF CARE.

Relata que o hospital cuida de outros beneficiários do INAS, com as mesmas comorbidades da autora, e que por achar que este poderia ser menos oneroso à ré, fez o pedido de internação, mas obteve nova negativa.

Faz considerações sobre o regimento interno do INAS e a legislação de regência.

Aduz ocorrência de dano moral indenizável.

Requer a concessão de tutela de urgência para seja determinado ao requerido a imediata cobertura autorização do tratamento médico indicado nos autos - home care – ou no Hospital DF Care, à escolha da ré, nos termos indicados pelos laudos médicos anexados.

Pugna, ainda, pela inversão do ônus da prova, para que a parte requeria comprove os gastos mensais e demonstre a inexistência de afetação do equilíbrio contratual.

No mérito, postula a confirmação da tutela de urgência e a procedência dos pedidos, inclusive de pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Pugna pela tramitação prioritária do feito e pela gratuidade de justiça.

Deu à causa o valor de R$137.371,20 (cento e trinta e sete mil, trezentos e setenta e um reais e vinte centavos).

Os autos foram distribuídos à 5ª Vara de Fazenda Pública e Saúde Pública do Distrito Federal e houve a declinação da competência para uma das Varas da Fazenda Pública do Distrito Federal (ID 149949025).

Os autos foram redistribuídos a este Juízo Fazendário.

A tutela de urgência foi deferida (ID 157081816).

No mesmo édito, foram deferidas a prioridade na tramitação do feito e a gratuidade de justiça.

Contestação do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal/INAS (ID 160366860).

Impugna o valor da causa e o pedido de gratuidade de justiça.

Suscita incompetência da Vara Fazendária, alegando se tratar de competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública.

No mérito, informa que o procedimento requerido não está incluído no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF, conforme disposto no Anexo IV do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar (Decreto n. 27.231/2006).

Faz explanações acerca do funcionamento do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, informando não ser possível autorizar tratamento em desacordo com a legislação vigente e normas que regem a sua atuação.

Aponta necessidade do pagamento de coparticipação, na hipótese de condenação.

Alega a inexistência de danos morais, uma vez que a negativa de cobertura foi embasada no contrato das normas que regem o plano, e excessividade no valor pleiteado.

Defende que os honorários devem ser fixados por apreciação equitativa, nos termos do parágrafo 8º do artigo 85 do CPC.

Pugna pela improcedência total dos pleitos iniciais.

Transcorreu in albis o prazo para apresentação de réplica (ID 163332485).

Alegações Finais da parte autora (ID 164701355), informando o óbito da requerente, e da ré (ID 169211762).

Os autos vieram conclusos para sentença. É o RELATÓRIO.

DECIDO.

FUNDAMENTAÇÃO Da impugnação ao valor da causa A despeito da impugnação feita pelo requerido, em relação ao valor pleiteado pela parte autora, merece guarida.

Explico.

A causa de pedir versa sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento de saúde para beneficiário do plano de saúde GDF-SAÚDE-DF dirigido e coordenado pela autarquia, em regime especial, denominada Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa do Distrito Federal, com pedido de indenização por danos morais.

Destarte, as ações que tenham por objeto prestações de serviço de saúde, a fixação do valor da causa não segue critérios de proveito econômico ou, ainda, de eventual valor do serviço ou produto pleiteado.

Desse modo, considerando que a causa versa sobre obrigação de fazer, o valor não deve ultrapassar R$1.000,00 (mil reais).

Modo pelo qual fixo o valor da causa em R$16.000,00 (dezesseis mil reais), sendo R$1.000,00 da obrigação de fazer e R$ 15.000,00 (quinze mil reais) dos danos morais.

Assim, fixo o valor da causa em R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais).

Da Impugnação à Gratuidade de Justiça O requerido objetou a gratuidade de Justiça afirmando que deve ser concedida apenas àqueles que comprovem efetivamente insuficiência de recursos e não desacompanhada de meios hábeis e suficientes de convencimento do julgador.

Tal tese não merece amparo, tendo em vista ter a parte autora atestado sua hipossuficiência conforme documentos de ID 157024836 e seguintes.

Deste modo, rejeito a prefacial aventada.

Da Incompetência do Juízo O INAS suscitou incompetência deste Juízo para julgar a presente demanda.

Sem razão.

A jurisprudência deste e.

TJDFT já se manifestou no sentido de não ser possível o processamento do feito junto a um dos Juizados Especiais da Fazenda Pública.

Observe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO.

DEMANDA COMINATÓRIA.

INAS.

COMPLEXIDADE.

COMPETÊNCIA.

VARA DA FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO PROVIDO. 1.

A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em avaliar se os Juizados Especiais da Fazenda Pública do Distrito Federal têm competência para julgar demanda relativa ao custeio de tratamento domiciliar a ser suportado pelo recorrido. 2.

A fixação da competência aos Juizados Especiais de Fazenda Pública pela Lei nº 12.153/2009, literalmente, resumiu-se ao critério do valor da causa.

Ocorre que os limites da competência dos respectivos juizados estão delineados no texto constitucional, pois houve a definição de que a criação dessa peculiar estrutura judiciária tem por finalidade a conciliação, o julgamento e a execução de "causas cíveis de menor complexidade" (art. 98, inc.

I, da Constituição Federal). 2.1.

A mera literalidade da expressão utilizada no art. 2º, § 4º, da Lei nº 12.153/2009 ("no foro onde estiver instalado Juizado Especial da Fazenda Pública, a sua competência é absoluta") não tem o condão de mitigar os efeitos da competência, igualmente absoluta, das varas de Fazenda Pública, nos moldes da Lei nº 11.697/2008. 3.

Por intermédio da Resolução nº 238 de 6 de setembro de 2016 o Conselho Nacional de Justiça considerou "que a judicialização da saúde envolve questões complexas que exigem a adoção de medidas para proporcionar a especialização dos magistrados para proferirem decisões mais técnicas e precisas". 3.1 A despeito de não se tratar, no presente caso, de prestação de serviço pelo SUS, não deve ser desconsiderada a complexidade intrínseca relativa aos temas de saúde, que é comum aos sistema público e suplementar. 4.

Ao considerar que o agravado é entidade autárquica integrante da administração indireta do Distrito Federal, bem como a complexidade imanente das questões de saúde e a indisponibilidade da esfera jurídica dos pacientes, deve ser observada a competência do Juízo de origem para processar e julgar a presente demanda 5.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1413287, 07367098920218070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 27/4/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, rejeito a preliminar.

Os autos prescindem da produção de outras provas ao seu deslinde, bastando a documental já acostada aos autos e a aplicação do direito à espécie, aptos ao julgamento antecipado do mérito.

Cinge-se a lide acerca da condenação da parte ré ao fornecimento de tratamento médico na modalidade home care e, ainda, em indenização por danos morais.

A par do estabelecido nas normas legais e na jurisprudência, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerentes à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado.

De acordo com o artigo 196 da Constituição Federal, "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

No mesmo sentido, o artigo 204 e seguintes da Lei Orgânica do Distrito Federal.

A propósito, a Lei Distrital n.º 3.831/2006 criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS), visando proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes, sem fins lucrativos e em regime de autogestão, o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF).

Por sua vez, o regulamento referente ao plano de saúde aos servidores do Distrito Federal foi elaborado por meio do Decreto nº 27.231, de 11 de setembro de 2006, dispondo, precisamente no capítulo IV, artigos 16 ao 21, acerca das coberturas a serem efetuadas pelo plano de saúde, da seguinte maneira: Art. 16.

O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil.

Art. 17.

Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete).

Art. 18.

São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS.

Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. §1º.

Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. §2º.

Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. §3º.

A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT.

Art. 21.

As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração.

Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por meio do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é, em regra, taxativo, destacando, no entanto, a existência de situações excepcionas capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol, in verbis: “Proclamação Final de Julgamento: Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr.

Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr.

Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra.

Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr.

Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr.

Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator.” (Segunda Seção, EREsp nº 1886929/SP, Relator: Min.

Luís Felipe Salomão, Data do Julgamento: 8/6/2022).

Nesse passo, em regra, a operadora não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a não ser em situações excepcionais.

Não se pode olvidar que a abertura de situações excepcionais é circunstância que pode gerar diversas interpretações, sendo necessária a cautela dos julgadores ao aplicar o caso concreto ao novo posicionamento, sendo necessário o enquadramento das excepcionalidades, com a devida justificativa do médico especialista acerca da imprescindibilidade para procedimentos não previsto no rol da ANS.

No caso concreto, o fato do tratamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Isso porque o rol de procedimentos editado pela ANS passou a ser considerado como uma listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento.

Outrossim, a documentação acostada indica que a parte autora necessitava do tratamento com urgência, sendo esta condição para liberação da paciente da UTI.

Conforme o relatório médico particular acostado (ID 146678648), assinado pelo Dr.

Victor Hugo Matteucci Araujo, CRM/DF 24127, datado de 16/11/2022: “RELATÓRIO MÉDICO (...) Geral: Quadro grave, em paciente frágil.

Neuro: Sem sedação, desperta, porem, comunicativa.

Sem novos déficits aparentes.

Cardiovasular: Hemodinamicamente compensada sem aminas.

Ritmo sinusal, enchimento capilar adequado.

Fragilidade capilar.

Respiratório: Periodos de reexpansão, Sa02 98%, ausculta pulmonar com roncos de transmissão.

Válvula de fonação.

Sem ausculta de sibilas.

Gastrintestinal: Dieta via GTT bem tolerada.

Abdome globoso.

Evacuação presente.

Renal/metabólico: Diurese presente.

Sem escapes glicêmicos; Hematológico/Infeccioso: Afebril.

Sem sangramentos, profilaxia para TEV com Clexane 40mg/dia Ações/condutas imediatas: Paciente idosa frágil, infecções pulmonares recorrentes, acamada, traqueostomizada, gastrostomizada alto grau de dependência para as atividades de vida diária, alta demanda da equipe multiprofissional, necessidade atual de uso de 02 24h/dia e usuária de fraldas geriátricas.

Solicito homecare , com suporte de equipe multiprofissional conforme contratualização entre operadora de usuário.

Há necessidade de cama hospitalar, concentrador de 02, bala de 02 para back up domiciliar e para transporte, oximetro de pulso, cadeira de rodas, cadeira de banho, fraldas geriátricas (5 por dia).

A alta da paciente da UTI esta condicionada à liberacao de regime de home-care.” Contudo, ao requerer cobertura para o tratamento solicitado junto ao seu plano de saúde, ora parte ré, não foi autorizado, sob o argumento que o tratamento não está previsto no rol de cobertura da ANS.

Cediço que o direito à saúde possui pilar do Estado Democrático de Direito e não pode ficar condicionado a burocracia administrativa, mormente quando há efetivo risco a incolumidade física do cidadão.

No caso vertente, tal direito foi desrespeitado, uma vez que, conforme podemos constatar nos relatórios médicos, a parte autora necessitava do tratamento prescrito pelo médico com urgência, tanto que veio a falecer.

Não obstante, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura, como no caso dos autos.

Esse é o entendimento deste eg.

TJDFT: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AMIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO.

CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA.

DIABETES.

INSUMOS PARA CONTROLE GLICÊMICO.

URGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

ART. 422 DO CC.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

VERIFICAÇÃO.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE.

NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944).

APELO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 2.

Da prova documental colacionada aos autos, notadamente do laudo exarado pelo médico especialista assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, caso não realize o adequado controle da enfermidade. 2.1.

A recorrida é criança e foi acometida de Diabetes Mellitus tipo 1, sendo insulinodependente.

Atualmente, de acordo com o quadro clínico da participante, o tratamento devido somente é alcançado por meio da disponibilização de análogos de insulina e dos insumos Sensor Libre e Leitor Libre (FreeStyle Libre da Abbott). 3.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 4.

Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 5.

O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 6.

Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida da apelada. 7.

A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 8.

Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 9.

RECURSO DESPROVIDO. (Acórdão 1435502, 07167316620218070020, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2022, publicado no PJe: 18/7/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) -------------------------------------- RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME.

CARÁTER DE EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 1 - Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

Recurso Próprio, regular e tempestivo.

Pretensão condenatória a obrigação de autorizar a realização de exame PET-CT.

Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido. 2 - Regularidade de representação.

O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS - foi criado pela Lei Distrital 3.831/2006, e regulamentado pelo Decreto 27.231/2006 com natureza de autarquia, portanto, com personalidade jurídica de direito público distinta do GDF.

Não obstante, a Procuradoria do Distrito Federal tem a representação judicial das autarquias, de modo que a indicação do Distrito Federal nas peças processuais é mera irregularidade que não compromete a validade do processo.

A autuação é regular, devendo o réu observar, na elaboração das peças, a parte que representa. 3 - Plano de saúde.

Autogestão.

Código do Consumidor.

Em conformidade com a Súmula 608 do STJ, ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?.

A ré enquadra-se nesta exceção, de modo que não há incidência do CDC.

Destaque-se que os pontos controvertidos do processo não dizem respeito a aplicação de regra do CDC, mas a incidência de normas que regem os planos de saúde, de forma que as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998. 4 - Plano de saúde.

Cobertura de procedimentos.

Exame de PET-CT Oncológico.

Rol da ANS.

A Resolução Normativa n. 465/2021, (art. 4º.

Da Lei n. 9.656/1998) contempla a cobertura do exame em causa (anexo I), no mesmo sentido do Parecer Técnico n. 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, da ANS.

No que tange à alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização pela parte ré, não se pode desconsiderar os relatórios médicos de IDs. 33292192, 33292183 - Pág. 2, que informam o diagnóstico da autora e atestam a relevância, emergência e importância do exame de PET-CT, para início do tratamento oncológico, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas.

Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado.

Sentença mantida. 5 - Recurso conhecido, mas não provido.

Custas processuais e honorários advocatícios, fixados equitativamente em R$1.000,00, em razão do valor da causa não oferecer parâmetros mínimos para o arbitramento (artigo 6º e art. 55, da Lei 9.099/1995, c/c art. 27 Lei 12.153/2009). ------------------------------------ APELAÇÕES CÍVEIS.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

INTIMAÇÃO DA ANS.

AMICUS CURIAE.

DECISÃO IRRECORRÍVEL.

ANÁLISE PRÉVIA NA ORIGEM E EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

NÃO CONHECIMENTO DO PONTO.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS.

REQUISITOS.

RESOLUÇÃO ANS 438/2018.

COMPROVAÇÃO PELA BENEFICIÁRIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ART.

ARTIGO 35-C, INCISOS I E II, DA LEI Nº 9.656/98.

INCIDÊNCIA.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

AFASTAMENTO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA.

INEXISTÊNCIA.

EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 609 DO STJ.

ILICITUDE DA RECUSA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

RISCO À VIDA E À SAÚDE.

QUANTUM.

DISPOSITIVO DA SENTENÇA.

VALOR POR EXTENSO.

DIVERGÊNCIA.

PREVALÊNCIA.

NÃO CABIMENTO.

MERO ERRO MATERIAL.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

OBSERVÂNCIA.

SENTENÇA MANTIDA. 1. (...). 2. (...). 3.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência, a saber, 24 horas, a teor do disposto no artigo 12, V, da referida lei. 4.

Consoante preconiza o enunciado de Súmula 609, do colendo Superior Tribunal de Justiça: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". 5.

A omissão do plano de saúde em autorizar o tratamento do beneficiário tem o condão de lhe agravar o desassossego e o sofrimento a que já se encontra sujeito pela ocorrência da própria enfermidade, sendo imperiosa a compensação do dano moral acarretado. 6.

Não há que se falar em prevalência de valor divergente do numeral registrado por extenso no dispositivo de sentença quando nítida a configuração de mero erro material, notadamente em razão da correta menção do valor na fundamentação do julgado. 7.

O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter inibidor da conduta praticada.

Atendidos tais princípios, não há que se falar em redução do quantum arbitrado. 8.

Apelação da primeira ré conhecida, apelação da segunda ré conhecida em parte.

No mérito, não providos ambos os apelos. (Acórdão 1293861, 07069778820208070003, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 5/11/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Assim sendo, cabível o pleito autoral para condenação, em definitivo, do fornecimento do tratamento de home care conforme requerido pelo médico responsável, pelo tempo que foi necessário, até o óbito da autora.

Dos Danos Morais O requerente tenciona, ainda, condenação do réu ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Analisando detidamente o acervo probatório juntado, não constato qualquer ato ilegal ou violador dos direitos de personalidade da demandante.

Nesse diapasão, não há como reconhecer que a recusa agravou ou representou um aumento no sofrimento ou angústia além daquele já causado pela própria enfermidade.

Da mesma forma, a jurisprudência tem evoluído e para afastar dano moral quando a recusa do plano de saúde decorre de razoável interpretação de cláusula contratual.

Deveras, a discussão sobre a validade, amplitude de cobertura contratual e cumprimento de prazo de carência, geralmente, afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.

A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas.

Com isso, incabível penalizar o plano de saúde com a reparação de danos morais apenas porque perseguiu a execução do contrato pelo modo que entendia correto.

Nesse sentido, o STJ já se pronunciou acerca da inexistência de danos morais nas hipóteses de dúvida razoável quanto ao custeio de tratamento médico por parte de plano de saúde.

Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015.

DEFICIÊNCIA NA ARGUMENTAÇÃO.

SÚMULA 284/STF.

PLANO DE SAÚDE.

MODELO DE AUTOGESTÃO.

APLICAÇÃO DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

ATO ILÍCITO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INCIDÊNCIA AUTOMÁTICA.

IMPOSSIBILIDADE.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA.

EXCESSIVIDADE DO VALOR ARBITRADO.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

QUANTIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. (...). 2.

Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. 3.

Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido da impossibilidade de configuração automática do dano moral quando a operadora de plano de saúde, com base em interpretação contratual, nega cobertura de tratamento médico requerido por beneficiário. (...) (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2019, DJe 22/10/2019).

Nesse passo, incabível a indenização por danos morais perquirida pelo demandante.

Da coparticipação Em consulta ao sítio do requerido na Internet, verifico menção expressa das cotas de coparticipação limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a saber: a) atendimentos ambulatoriais – 30%; b) internações clínicas e cirúrgicas – 5%; c) tratamentos de quimioterapia, radioterapia e terapia renal em ambulatório – 5% e; d) assistência em psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em ambulatório – 50%.

Assim, a parte autora deve contribuir com uma parcela dos gastos, de acordo com o regulamento do INAS, pena de colapso do próprio plano, além da distorção do conceito de autogestão beneficiando uns poucos em detrimento do outro enorme quantitativo de beneficiários e contribuintes.

Nos termos do plano de saúde, importe a ser pago é de 30% (trinta por cento), referente à coparticipação nos atendimentos ambulatoriais, limitado a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consoante relatado alhures.

Estribado nesses fundamentos, a parcial procedência dos pedidos é medida que se impõe.

Ante o exposto, forte nas razões, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos delineados na inicial, para confirmar a tutela de urgência deferida e determinar ao INAS/DF autorize a cobertura do tratamento de saúde, conforme indicado pelo médico, durante o tempo que foi necessário à autora, com o pagamento pelo requerente de quota de coparticipação de 5% (cinco por cento) do valor total da despesa, observado o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Torno definitiva a liminar de ID 157081816.

Resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.

Custas e despesas “ex lege”.

Diante da sucumbência mínima (art. 86, parágrafo único do CPC) e tendo em vista os requisitos referenciados nos incisos constantes do artigo 85, §3º, do CPC, condeno a parte ré em honorários advocatícios em favor do advogado da parte demandante em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Não obstante a prolação de sentença CONTRA o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS a condenação ou o proveito econômico obtido na causa é de valor certo e líquido inferior a 500 (quinhentos) salários-mínimos.

Por isso, não há que se cogitar remessa necessária, conforme art. 496, §3º, inciso II, do CPC.

Havendo a interposição de Apelação, bem como de recurso adesivo, proceda a Secretaria do Juízo de acordo com as determinações do art. 1.010 e §§, do CPC, remetendo-se os autos ao eg.

Tribunal com as cautelas de estilo.

Decorridos os prazos legais, após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Ao CJU para que: - atualize o valor da causa, passando a constar R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais).

Publique-se.

Sentença registrada eletronicamente.

INTIMEM-SE.

Brasília - DF, 11 de setembro de 2023 Gustavo Fernandes Sales Juiz de Direito Substituto (assinado eletronicamente)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VAFAZPUB 3ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0704605-19.2023.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) - Competência da Justiça Estadual (10654) AUTOR: FRANCISCA PEREIRA DA SILVA REU: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Os autos prescindem da produção de outras provas ao seu deslinde.

Preclusa esta decisão, venham os autos conclusos para sentença.

Intimem-se.

Brasília - DF André Gomes Alves Juiz de Direito Substituto (assinado eletronicamente)