TJCE - 0200674-54.2024.8.06.0181

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO:0200674-54.2024.8.06.0181 -EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EMBARGANTE:UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA EMBARGADO: D.

T.

D.

C.

DESPACHO Intime-se a parte embargada para, querendo, manifestar-se sobre os Embargos de Declaração (ID nº27929611 ), nos termos do art. 1.023, §2°, do CPC.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO:0200674-54.2024.8.06.0181 -APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE:UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA APELADO: D.

T.

D.

C.    EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO.

PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREENCHIDAS.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR ARBITRADO QUE NÃO DEVE SER MINORADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Caso em exame: 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médica do Estado do Ceará Ltda. contra D.

T.

D.

C., representado por Edneia Dias Teixeira, em face de sentença que julgou procedente o pedido autoral, para condenar a empresa de assistência médica a custear o exame solicitado e ao pagamento dos danos morais.

II.

Questão em discussão: 2.

O cerne da questão consiste em analisar sobre a obrigação de a operadora custear o "exame de sequenciamento do exoma" em favor do paciente, conforme prescrição médica, bem como sobre a existência do dano moral.

III.

Razões de decidir: 3.

Restou provado nos autos que o segurado, menor, possui diagnóstico de paralisia cerebral, epilepsia e autismo, além de estar em investigação para doença genética degenerativa do grupo das SPGs (Transtorno Específico do Desenvolvimento Motor - Paraparesia Espática Progressiva de MMII), tendo recebido a indicação do exame de sequenciamento de exoma completo, e, segundo o médico que o assiste, "necessita realização do exame para diagnóstico e tratamento evitando consequências neurológicas graves". 4.

Verifica-se que o exoma completo está previsto no rol da ANS, conforme consulta realizada ao sítio eletrônico da agência reguladora (in Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Rol de Cobertura.

Disponível em: < https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml>.

Acesso em: 23 fev. 2025), mas a operadora argumenta que o caso não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas.

Contudo, não há uma análise individualizada demonstrando o motivo do caso específico do paciente não preencher os requisitos técnicos estabelecidos. 5.

Sobre o tema, analisando as diretrizes (item 110 sobre Análise Molecular de DNA), constata-se que o exame é de cobertura obrigatória quando solicitado pelo médico assistente como é o caso dos autos, em que há solicitação da médica, o que cumpre o item 1.b "assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais". 6.

Ressalte-se que o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 determina que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7.

Sobre o dano, sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa. 8.

Inequívoco o abalo psíquico sofrido pelo autor, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o exame médico indicado causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. 9.

No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação.

De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. 10.

Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais suportados, no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), não deve ser minorada, considerando o parâmetro desta Corte de Justiça em casos idênticos.

IV.

Dispositivo: 11.

Recurso conhecido e improvido.

V.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 465/2021; artigos 13, §13 e 35 da Lei nº 9.656/98; artigo 5, X da Constituição Federal; artigo 159 do Código Civil.

VI.

Jurisprudência relevante citada: - TJCE, Apelação Cível - 0246248-92.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  07/05/2025, data da publicação:  07/05/2025; - TJCE, Apelação Cível - 0117500-18.2018.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  23/04/2025, data da publicação:  23/04/2025; - TJCE, Agravo de Instrumento - 0637417-56.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) EVERARDO LUCENA SEGUNDO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/04/2025, data da publicação:  16/04/2025; - TJCE, Apelação Cível - 0050512-90.2020.8.06.0115, Rel.

Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/04/2025, data da publicação: 29/04/2025.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do presente recurso, processo nº 0200674-54.2024.8.06.0181, mas no mérito, negar-lhe provimento, tudo nos termos do voto do Relator.     Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador/Relator RELATÓRIO             Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médica do Estado do Ceará Ltda. contra D.

T.

D.

C., representado por Edneia Dias Teixeira, em face de sentença proferida (id. 24456333), pelo MM.

Dr.

Hyldon Masters Cavalcante Costa, Juiz de Direito da Vara Única de Várzea Alegre, que julgou procedente o pedido autoral, para condenar a empresa de assistência médica a custear o exame solicitado e ao pagamento dos danos morais.   Nas razões recursais (id. 24456340), a apelante sustenta que agiu em conformidade com as normas legais e contratuais ao negar cobertura para o procedimento solicitado, uma vez que este não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que defende ser taxativo.   Aduz que não praticou ato ilícito, não havendo, portanto, dever de indenizar e, subsidiariamente, pede a redução do quantum indenizatório fixado.

Por fim, roga pela reforma da decisão.   Contrarrazões apresentadas (id. 24456357).   Parecer do Agente Ministerial (id. 26662433), manifestando-se pelo conhecimento e improvimento do recurso.   É o relatório.

VOTO Em face de um juízo antecedente de admissibilidade, conheço da Apelação por estarem presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos.   O cerne da questão consiste em analisar sobre a obrigação de a operadora custear o "exame de sequenciamento do exoma" em favor do paciente, conforme prescrição médica, bem como sobre a existência do dano moral.   As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que irradiam para todo o ordenamento jurídico, orientando a elaboração e a interpretação especialmente da Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98).   Restou provado nos autos que o segurado, menor, possui diagnóstico de paralisia cerebral, epilepsia e autismo, além de estar em investigação para doença genética degenerativa do grupo das SPGs (Transtorno Específico do Desenvolvimento Motor - Paraparesia Espática Progressiva de MMII), tendo recebido a indicação do exame de sequenciamento de exoma completo, e, segundo o médico que o assiste, "necessita realização do exame para diagnóstico e tratamento evitando consequências neurológicas graves".   Em contrapartida, a operadora do plano negou a realização do exame porque, embora esteja no rol dos procedimentos e eventos de cobertura obrigatória pela ANS, seria necessária a verificação do preenchimento de alguns requisitos das Diretrizes de Utilização Terapêuticas (DUT) constante do item 110.39, Anexo II, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e nos adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.   Quanto ao exame requerido, verifica-se que o exoma completo está previsto no rol da ANS, conforme consulta realizada ao sítio eletrônico da agência reguladora (in Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Rol de Cobertura.

Disponível em: < https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml>.

Acesso em: 23 fev. 2025), mas a operadora argumenta que o caso não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas.

Contudo, não há uma análise individualizada demonstrando o motivo do caso específico do paciente não preencher os requisitos técnicos estabelecidos.   Sobre o tema, analisando as diretrizes (item 110 sobre Análise Molecular de DNA), constata-se que o exame é de cobertura obrigatória quando solicitado pelo médico assistente como é o caso dos autos, em que há solicitação da médica, o que cumpre o item 1.b "assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais" (in Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Rol de Cobertura: b_rol_2021_110. 2021.

Disponível em: .

Acesso em: 23 fev. 2025).   Ainda que assim não fosse, o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 determina que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.   Sobre o dano, tem-se que a indenização é garantia Constitucional prevista no artigo 5º da Constituição Federal, em seu inciso X, ex vi:   Art. 5º.

Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...); X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; (...).   A legislação infraconstitucional também assegura a reparação do dano moral, ex vi legis: Art. 159.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano.   Sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa.   Inequívoco o abalo psíquico sofrido pelo autor, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o exame médico indicado causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada.   Trago à baila julgados desta Eg.

Corte Estadual em casos semelhantes::   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE EXOMA COMPLETO.

PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREENCHIDAS.

RESCISÃO UNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido da autora, portadora de cranioestenose (plagiocefalia anterior direita), para tornar definitiva a tutela antecipada concedida, condenando a operadora a realizar o exame de exoma completo prescrito pelo médico assistente e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do exame de exoma completo pela operadora de plano de saúde foi lícita, considerando a alegação de inadimplência da beneficiária e a afirmação de que o procedimento não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS.

Aplicam-se ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado 608 do STJ, segundo o qual "[a]plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", sendo as cláusulas contratuais interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). (…).

O exame de exoma completo está previsto no rol da ANS e, conforme o item 110 sobre Análise Molecular de DNA das Diretrizes de Utilização, é de cobertura obrigatória quando solicitado pelo médico assistente, situação verificada nos autos com a prescrição realizada pela médica geneticista.

Ainda que o procedimento não estivesse previsto no rol da ANS ou não atendesse às Diretrizes de Utilização, o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, conforme entendimento consolidado do STJ.

O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 encontra-se dentro dos parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos, revelando-se proporcional e razoável à gravidade dos danos sofridos e à capacidade econômica da operadora, equilibrando a compensação do dano com a prevenção de futuros comportamentos semelhantes, sem gerar enriquecimento indevido para a autora.

Recurso conhecido e desprovido. (Apelação Cível - 0246248-92.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  07/05/2025, data da publicação:  07/05/2025).   DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA.

NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA.

COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA ATESTADA.

CRITÉRIOS ATENDIDOS.

EXAME DEVIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer proposta em face de operadora de plano de saúde, para custeio de exame genético de Sequenciamento Completo de Exoma, indicado por neurologista pediátrica diante de quadro clínico complexo de Epilepsia Occipital Idiopática e Ataxia Cerebelar, com crises recorrentes e risco vital.

Exame deferido no primeiro grau e confirmado por esta Corte de Justiça, que condenou a empresa de saúde em danos morais, contudo o e.

Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos para a reapreciação segundo os critérios estabelecidos Segunda Seção do Tribunal da Cidadania.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura do exame genético, posteriormente deferido judicialmente, configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.O exame de Sequenciamento Completo de Exoma é reconhecido pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS como procedimento de alta complexidade e tem respaldo técnico-científico, conforme o Relatório de Recomendação nº 442/2019 da CONITEC e a Portaria nº 18/2019 do Ministério da Saúde, demonstrando sua adequação ao caso clínico do autor. 4.

A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconhece a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS em hipóteses excepcionais, especialmente quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e esgotadas as alternativas do rol. 5.

A recusa da cobertura, diante da urgência médica e da existência de indicação profissional clara e respaldada tecnicamente, configura falha na prestação do serviço e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 6.

A negativa injustificada impôs ao autor, infante em condição de vulnerabilidade, o ônus de buscar tutela judicial para obter tratamento essencial, o que caracteriza sofrimento presumido e enseja reparação por danos morais. 7.

Dessa forma, em observância aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, arbitro os danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente corrigidos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido, para condenar a empresa apelada em danos morais, os quais arbitro em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos nos termos dispostos no voto.

Tese de julgamento: (I) A negativa injustificada de cobertura de exame indicado e respaldado por evidências científicas e órgãos técnicos oficiais configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. (II) O dano moral resta configurado em casos de recusa indevida de tratamento essencial por plano de saúde, sobretudo quando há risco à saúde ou à vida do paciente. (Apelação Cível - 0117500-18.2018.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  23/04/2025, data da publicação:  23/04/2025).   Direito Processual Civil.

Agravo de Instrumento.

Plano de saúde.

Tutela de urgência.

Exame "Sequenciamento Completo do Exoma".

Cobertura não prevista no rol da ANS.

Obrigação de cobertura.

Interpretação pro consumidor.

Urgência na realização do exame demonstrada.

Recurso conhecido e desprovido.

I.

Caso em Exame 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão da 11ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que concedeu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse a realização de exame de "Sequenciamento Completo do Exoma" solicitado por médico assistente, ou realizasse o depósito judicial do valor correspondente, sob pena de multa diária por descumprimento.

II.

Questão em Discussão 2.

Cinge-se a controvérsia a verificar se houve acerto na decisão interlocutória que determinou que a agravante realize o exame "Sequenciamento Completo do Exoma¿ solicitado pelo agravante, conforme solicitação médica, ou que seja realizado o depósito judicial do valor correspondente.

III.

Razões de Decidir 3.

Entendo que restou demonstrada a necessidade do exame solicitado, de forma bem detalhada e específica, por parte médica responsável, Elaine Carvalho, CRM 15.438, a quem cabe definir quais os exames necessários à obtenção do diagnóstico do paciente. 4.

Tratando-se do Exoma, vigora a Resolução Normativa nº 465/2021 que atualizou o rol de procedimentos obrigatórios, com previsão expressa de cobertura obrigatória para Análise Molecular de DNA por meio de Pesquisa de Microdeleções/Microduplicações por Fish (Fluorescence In Situ Hybridization); Instabilidade de Microssatélites (MSI); Detecção por PCR, Bloco de Parafina, conforme estabelecido na Diretriz de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, constante do Anexo II, da referida resolução. 5.

Conforme previsto na referida resolução, no item 1, alínea b do nº 110, haverá cobertura obrigatória quando a análise molecular de DNA for solicitada por médico assistente, seja possível sua realização em território nacional e o paciente apresente sinais clínicos indicativos de doença atual ou histórico familiar, permanecendo dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, exame físico, análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. 6.

A Lei nº 14.307/2022 e o art. 10, §§ 12 e 13, estabelecem que o Rol de Procedimentos da ANS, embora sirva como referência, não pode ser um obstáculo para a cobertura de tratamentos ou exames prescritos por médicos assistentes, desde que comprovada a eficácia do procedimento. 7.

Entendo que foram provados os requisitos do art. 300 do CPC, pois a probabilidade do direito restou amplamente demonstrada por parte do agravado, bem como a urgência na realização, tratando-se de criança que necessita de um diagnóstico na maior brevidade possível, a fim de evitar o agravamento de seu quadro clínico e de maior comprometimento de suas funções, inexistindo motivos para reforma da decisão.

IV.

Dispositivo 5.

Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento - 0637417-56.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) EVERARDO LUCENA SEGUNDO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/04/2025, data da publicação:  16/04/2025).   PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL - GESF.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

EXOMA COMPLETO.

CONDUTA ABUSIVA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS.

TEORIA DA APARÊNCIA.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NA ORIGEM.

RECURSOS CONHECIDOS PARA DAR PROVIMENTO APENAS AO APELO DA PARTE AUTORA.

I.

Caso em exame: Trata-se de apelações cíveis interpostas por Unimed do Ceará ¿ Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado, Unimed Vale do Jaguaribe ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda e Joana Carla Castro Gomes em face da sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Limoeiro do Norte, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n° 0050512-90.2020.8.06.0115, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

II.

Questão em discussão: Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se legítima a conduta da requerida em denegar a realização do exame solicitado pela demandante, e quais a possíveis consequências, nos aspectos material e moral, daí advindas.

III.

Razões de decidir: Preambularmente, cumpre analisar se legítima, ou não, a participação da Unimed Vale do Jaguaribe no polo passivo do processo.

Em suma, é pacífico o entendimento desta Corte de Justiça, embasada em precedentes do STJ, de que se trata o complexo UNIMED de um grupo econômico composto de várias cooperativas que, mesmo possuindo CNPJ próprios e distintos, formam uma rede empresarial que se apresenta aos consumidores como uma única marca de abrangência nacional, respondendo solidariamente entre si por eventuais prejuízos ocasionados aos usuários.

Por conseguinte, embora a Unimed Vale do Jaguaribe seja pessoa jurídica distinta da Unimed do Ceará, ambas possuem objetivos comuns e interesses integrados, sendo aplicável, portanto, a Teoria da Aparência, o que implica a legitimidade da primeira para compor o polo passivo da demanda.

Salienta-se, ademais, que é devida aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos casos relacionados às entidades operadoras de saúde, porquanto as partes contratuais enquadram-se nos conceitos de consumidor (art. 2º) e de fornecedor (art. 3º), previstas nessa legislação, entendimento inclusive pacificado com a edição da Súmula nº 608 do STJ.

Destarte, ¿As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor¿ (Art. 47, do CDC).

Portanto, considerar-se-ão abusivas, as disposições que coloquem o usuário em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; as que se mostrem exageradas como as excessivamente onerosas ao consumidor, e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema de proteção (art. 51 do CDC).

O eg.

Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente.

Sobre o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde, observe-se que foi publicada a Lei 14.454, de 2022, que alterou a Lei 9.656/1998, a qual estabelece que a lista de procedimentos e eventos em saúde servirá apenas como referência básica para os planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Nesse diapasão, verifica-se conforme estabeleceu a sentença de primeiro grau, é devida reparação pelos prejuízos à personalidade da promovente ante a negativa de realização do exame descrito na inicial, sendo justa ao caso, no entanto, a majoração da indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois compatível com os danos morais experimentados, e condizente com o caráter pedagógico da medida, além de observar o patamar estabelecido por este Sodalício em casos semelhantes.

IV.

Dispositivo: Do exposto, conheço dos recursos para negar provimento às súplicas do polo passivo e dar provimento ao apelo da promovente para majorar a condenação a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Eleva-se os honorários advocatícios em desfavor das promovidas para 15% sobre o valor da condenação. (Apelação Cível - 0050512-90.2020.8.06.0115, Rel.

Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/04/2025, data da publicação: 29/04/2025).   No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação.

De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta.   Ao lado da compensação, cabe ponderar sobre o caráter punitivo da reparação de danos morais.

A punição deve ser entendida, obviamente, não no sentido penal, mas no sentido funcional, à guisa de exemplo para a continuidade da atividade empreendida pelo réu, prevenindo que a prática lesiva se repita com relação a outros clientes.   Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais suportados, no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), não deve ser minorada, considerando o parâmetro desta Corte de Justiça em casos idênticos.   Ante o exposto, voto pelo conhecimento do Apelo para negar-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios.   É como voto.    Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator _________________ 10