TJCE - 3000584-19.2025.8.06.0221

24ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza PROCESSO: 3000584-19.2025.8.06.0221 - PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROMOVENTE / EXEQUENTE: EDUARDO FIUZA MONTENEGRO PROMOVIDO / EXECUTADO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por EDUARDO FIUZA MONTENEGRO em face de BRADESCO SAÚDE S/A, na qual o Autor alegou que incluiu sua filha como dependente no plano de saúde da parte requerida desde o nascimento dela. Ressaltou que, com o passar dos anos, a menor passou a apresentar problemas físicos e psicológicos relacionados ao crescimento das mamas, afetando diretamente sua imagem corporal, autoestima e saúde mental.

Diante disso, foi iniciada terapia psiquiátrica para tratamento de transtorno de ansiedade social e transtorno de déficit de atenção, além de múltiplas consultas médicas com diferentes especialistas, buscando solução para o quadro clínico.

Em consulta com o médico Dr.

Roremo Bilhar, especialista em ortopedia e traumatologia, foi diagnosticada com orsalgia e desvio escoliótico dorsolomba com sugestão para consulta avaliativa com cirurgião plástico, que formalizou o pedido de autorização do procedimento junto ao plano de saúde.

No entanto, até o dia agendado da cirurgia, a Ré não apresentou resposta, tampouco justificativa para a ausência de manifestação.

Diante do risco de agravamento do estado emocional da filha, o Autor optou por custear o procedimento cirúrgico particular com recursos próprios, de modo a garantir o tratamento necessário à menor.

Após a realização do procedimento, requisitou o ressarcimento dos valores despendidos, mas foi negado administrativamente pela operadora do plano de saúde. Diante do exposto, requereu ressarcimento de R$ 25.922,27 (vinte e cinco mil novecentos e vinte e dois reais e vinte e sete centavos) e indenização por danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em sua defesa, a Ré alegou que não foi localizada solicitação de autorização prévia para o procedimento cirúrgico mencionado nos autos.

Foi identificado apenas pedido de reembolso protocolado após a realização do procedimento médico. Destacou que a apólice está submetida às normas da Lei 9.656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que define a cobertura mínima obrigatória. Salientou ainda que o procedimento de correção de assimetria mamária, para ter cobertura contratual, precisa estar vinculado a situações reparadoras, como aquelas decorrentes de tratamento de neoplasias malignas ou acidentes, o que não se aplica ao caso dos autos. Outrossim, o procedimento de correção de hipertrofia mamária unilateral, realizado pela beneficiária, não consta no Rol da ANS como de cobertura obrigatória.

Por essa razão, a seguradora não autorizou o reembolso, invocando cláusulas contratuais expressas de exclusão de procedimentos com finalidade estética ou não contemplados nas Diretrizes de Utilização (DUT) e no referido Rol.

Dessa forma, afirmou a ausência de ato ilícito, sustentando que agiu conforme os limites legais e contratuais, o que afasta qualquer responsabilidade indenizatória. Diante do exposto, pugnou pela improcedência dos pedidos.

A audiência de conciliação fora infrutífera e conforme dispõe o art. 38, da Lei n.º 9.099/95, que dispensa a elaboração do relatório, passo a decidir, em razão da existência de elementos suficientes para o julgamento da lide, não se fazendo necessária a realização de produção de prova em audiência instrutória própria, e a possibilidade do seu julgamento no estado em que se encontra, tendo em vista o que prevê o art. 5º da Lei n. 9.099/95.

Importa registrar, inicialmente, que o art. 489, do CPC, é inaplicável ao Sistema dos Juizados Especiais, por existir regramento próprio da Lei n. 9099/95 acerca da técnica de sentença, já corroborado tal entendimento com o Enunciado n. 163 do FONAJE - "Não se aplica ao Sistema dos Juizados Especiais a regra do art. 489 do CPC/2015 diante da expressa previsão contida no art. 38, caput, da Lei 9.099/95." MÉRITO Trata-se a presente matéria de saúde suplementar contida na CF/88 e que faz parte do sistema de saúde constitucional, como espécie e de natureza privada, diferentemente da outra espécie, qual seja, a saúde pública.

E, como tal, regula-se por Lei própria e específica-Lei n. 9.656/88-Lei dos Planos de Saúde, com observância das resoluções da ANS e aplicação do CDC, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Após análise minuciosa dos autos, verificou-se que o Autor aderiu a um seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar, tipo de contratação coletivo empresarial (ID n. 154429671).

Destaca-se que o objeto do seguro contratado é o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do segurado, decorrentes de problemas relacionados à saúde, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares (ID n. 154429671, item 1).

Além disso, através das notas fiscais acostadas ao ID n. 149812112 e 14981213, a parte autora comprovou as despesas médicas com a menor, Maria Cecília Damasceno Montenegro, totalizando o valor de R$ 25.922,27 (vinte e cinco mil novecentos e noventa e nove reais e vinte e sete centavos).

Outrossim, restou demonstrado que a Ré negou o pedido de reembolso, uma vez que o procedimento não está em conformidade com o parecer técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021/ANS.

A priori, importa ressaltar a atuação da Agência Reguladora competente para a matéria, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde e criada para regular e fiscalizar o mercado operador de planos privados de assistência à saúde.

A Agência implementa um programa de Qualificação da Saúde Suplementar, pelo qual pretende realizar um processo contínuo de indução da qualificação nas dimensões assistencial, econômico-financeira, estrutural e de satisfação do consumidor.

Frise-se que referida autarquia, não apenas, vem elaborar normas de modo a disciplinar as questões assistenciais e até mesmo de estruturação e funcionamento das empresas que operam saúde no país, mas a agência, outrossim, possui a inafastável competência de regular o assunto em referência de modo a garantir, como dito, o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de modo a conferir viabilidade no pagamento das prestações impostas aos consumidores, sem descurar da necessidade de manter condições de existência e de efetivo funcionamento das operadoras mediante o serviço que as mesmas se propõem fornecer.

Assim, a ANS veio editar a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dita norma, complementada por seus anexos, traz o rol de procedimento os quais devem ser de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, bem como as diretrizes de utilização que devem ser preenchidos pelos consumidores para ter guarnecidos os direitos relativos ao atendimento pela requerida.

Desse modo, após análise, observou-se que os procedimentos realizados MAMOPLASTIA REDUTORA e CORREÇÃO DE HIPERTOFRIA MAMARIA UNILATERAL (ID n. 149812115), não constam no rol da ANS.

Assim sendo, constata-se que o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e de correção de hipertrofia mamária unilateral, ainda que possa ter fundamento clínico, não possui previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme disposto na Resolução Normativa nº 465/2021 e no Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024.

Referido parecer técnico esclarece, de maneira expressa, que a cirurgia de mamoplastia redutora não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, exceto quando vinculada a tratamentos de câncer de mama ou situações de reconstrução reparadora pós-trauma, o que não se verifica no caso concreto.

Com efeito, a negativa de reembolso por parte da operadora de saúde está respaldada tanto contratualmente quanto na regulação administrativa da ANS, inexistindo nos autos qualquer elemento que demonstre ilicitude ou abusividade por parte da Ré.

Dessa forma, não há falar em responsabilidade civil ou reparação por danos materiais e morais, porquanto inexistente qualquer ato ilícito praticado pela operadora, tendo esta atuado nos limites legais, contratuais e regulatórios.

Ressalte-se que as determinações indicadas no Rol de Procedimentos da ANS e Anexo de Diretrizes de Utilização devem ser seguidas, uma vez que não apenas compõem o sistema jurídico norteador da matéria em alusão (Resolução Normativa 465/2021 da ANS), mas também fazem parte de um conjunto de ações e estudos de órgãos sanitários calcados em evidências científicas, de modo a beneficiar todo o complexo de atores envolvidos (operadoras e pacientes).

Deve-se destacar, ainda, que não se está a negar a existência dos problemas de saúde apresentados pela paciente, na forma dos documentos médicos acostados ao processo.

Bem assim, não se está a dizer que a Autora não necessitava do procedimento, sendo este o mister do profissional médico que lhe acompanha, e não deste Órgão Judicante.

Contudo, a análise que se faz do direito aplicável ao tema, como já mencionado, deve ser realizada de forma ampla e completa, de modo a atender o conjunto de normas que incidem sobre a espécie.

Assim, entendo que a parte autora não faz jus ao direito de reembolso, ora pleiteado, não havendo ato ilícito praticado pela Ré que justifique a indenização por danos materiais e morais pleiteada, pois a mesma agiu conforme as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Portanto, devido à ausência de previsão para o procedimento em análise na Resolução nº 465/2021, a negativa da Ré não caracteriza má-fé nem constitui ato ilícito.

Ressalte-se, por oportuno, possuir o juiz liberdade para apreciação da análise das provas produzidas nos autos, e deve decidir com base no seu convencimento, oferecendo as suas razões.

DISPOSITIVO Isto posto, julgo TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pleitos iniciais, por sentença, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil.

Deixo de condenar em custas e honorários, por não serem devidos, nos termos do art. 55, da Lei n.º 9.099/95.  P.R.I. e, após o trânsito em julgado, ao arquivo com a observância das formalidades legais.

FORTALEZA, data da assinatura digital.

Ijosiana Serpa   Juíza Titular  

ATO ORDINATÓRIO / INTIMAÇÃO (AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO) Por ordem da MM.

Juíza de Direito titular do 24º JEC da Comarca de Fortaleza, Estado do Ceará, Fica V.Sa., através desta, INTIMADO(A) para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO VIRTUAL, designada para o dia 05/06/2025 08:30, A QUAL SERÁ REALIZADA DE FORMA VIRTUAL, conforme previsão contida no art. 22, §2º da Lei nº 9.099/95, bem como na Portaria nº 668/2020 do TJCE.

Referida audiência será realizada por meio da ferramenta MICROSOFT TEAMS, na sala de audiência virtual da 24ª Unidade do Juizado Especial Cível, a qual poderá ser acessada por meio do link encurtado: https://link.tjce.jus.br/ed25a6 , ou link completo: https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19:meeting_ZTdjYzVjNzEtMWY5ZS00ZGIxLWIyYzEtNjg1MzU1Mjc3ZmJm@thread.v2/0?context=%7B%22Tid%22:%2208fb26ac-bd1d-4d20-b320-a86a0a35ce30%22,%22Oid%22:%22ba8caa02-ab64-4842-9172-d5a7b9f2e99b%22%7D , ou pela leitura do QRCODE abaixo: A parte e o advogado(a) deverão proceder da seguinte forma: 1 - Acesse o link ou leia o QRCODE, fornecido nesta citação/intimação e baixe imediata e gratuitamente o aplicativo "TEAMS", através de suas estações remotas de trabalho (celular, notebook, computador, tablet, etc); 2 - Depois de instalado o aplicativo, a parte deverá entrar na reunião como convidado, preenchendo seu NOME, e depois clicando em PARTICIPAR DA REUNIÃO; 3 - Habilite o acesso ao microfone e a câmera; 4 - Após isso, a parte deverá aguardar o início da sessão de conciliação; Lembrando que, no momento da reunião, a parte deverá estar em local silencioso e ajustar o volume de microfone e dos fones de ouvido, para fins de perfeita comunicação.

Orienta-se ainda que as partes procurem verificar se o dispositivo utilizado (celular, notebook, computador, tablet, etc) encontra-se devidamente ajustado antes da audiência, conferindo áudio e vídeo.

Em havendo algum atraso para o início da sessão, a parte não deverá sair da sala virtual, devendo aguardar ser devidamente conectada.

Todas as dúvidas sobre a utilização do sistema, podem ser tiradas acessando o seguinte link: https://support.microsoft.com/pt-br/office/treinamento-em-v%C3%ADdeo-do-microsoft-teams-4f108e54-240b-4351-8084-b1089f0d21d7  Fica(m) ciente(s) de que terá(ão) que comparecer pessoalmente ao referido ato, podendo ser assistido por advogado. O não comparecimento da parte autora à audiência acima mencionada importará em extinção da reclamação e condenação ao pagamento das custas processuais, em não justificando sua ausência (art. 51, I, §2º, Lei nº 9.099/95).

O não comparecimento da parte ré, importará em serem consideradas verdadeiras as alegações feitas pelo autor, no pedido inicial e proferido o julgamento antecipado da lide (art. 20 da Lei nº 9.099/95). Ressalta-se que caso haja impossibilidade de participação da audiência virtual, deverá ser apresentada justificativa até o momento de realização do ato, por meio do contato: 85 3108-2488 / 85 3108-2491 (Somente ligação convencional).  Eu, ELIZABETE BRITO DE OLIVEIRA, a digitei e assinei eletronicamente pelo sistema PJE.   Fortaleza, 11 de abril de 2025.   SERVIDOR JUDICIÁRIO