TJCE - 3000899-20.2022.8.06.0167

ESTADO DO CEARÁ - PODER JUDICIÁRIO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SOBRAL CAMPUS FACULDADE LUCIANO FEIJÃO Rua José Lopes Ponte, 400, Dom Expedito, CEP.: 62050-215, Sobral/CE Telefone (88) 3112-1023 – WhatsApp (85) 98106 6121 - E-mail: [email protected] PROCESSO N. º: 3000899-20.2022.8.06.0167 REQUERENTE(S): Nome: FELIPE FONTELES DE SOUSA Endereço: Rua Arlindo Vieira de Almeida, 118, Junco, SOBRAL - CE - CEP: 62030-490 REQUERIDO(A)(S): Nome: UNIMED SOBRAL Endereço: Avenida Dom José Tupinambá da Frota, 1951, - de 201/202 a 1199/1200, Centro, SOBRAL - CE - CEP: 62010-290 SENTENÇA/CARTA/MANDADO DE INTIMAÇÃO A SECRETARIA, POR MEIO DE ATOS ORDINATÓRIOS CERTIFICADOS NOS AUTOS, DEVERÁ UTILIZAR CÓPIA DESTE DOCUMENTO PARA DAR SEQUÊNCIA AOS COMANDOS A SEGUIR ESPECIFICADOS, INDEPENDENTEMENTE DE NOVO DESPACHO.

AS INTIMAÇÕES SERÃO EFETIVADAS POR QUALQUER MEIO IDÔNEO, SEGUINDO-SE PREFERENCIALMENTE A SEGUINTE ORDEM: SISTEMA, TELEFONE (LIGAÇÃO/MENSAGEM POR WHATSAPP), CARTA/OFÍCIO COM AR, MANDADO.

SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38, da Lei nº 9.099/95.

Fundamento.

A matéria em análise é eminentemente de direito e comporta o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, motivo pelo qual passo a decidir.

De acordo com a Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça, o tema dos autos relata evidente relação de consumo, constando o seguinte em seu teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Outrossim, o feito será norteado pelos princípios e regramentos previstos no Código de Defesa do Consumidor.

No caso específico, a parte autora reclama ter-lhe sido negado acesso ao tratamento oftalmológico – cirurgia pelo método “Lasik” para correção de miopia e astigmatismo.

Em tese contrária, a demandada aduz a ausência da obrigação de fazer com respaldo às orientações da ANS, pois que esse tipo de cirurgia somente é de caráter obrigatório em casos em que o paciente tem grau de -5,00 a -10,00 de miopia, associado ou não ao astigmatismo.

Passando à análise dos documentos que guarnecem os autos, verifica-se que a parte autora foi hábil em demonstrar ser portadora de miopia e astigmatismo (OD: -4.00 e -1,75; OE: - 3,00 e -2,00).

Pois bem.

A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.

O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 3º da Resolução Normativa n. 555/2022 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de atualização do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol tem suas diretrizes a ser perseguidas.

A elaboração do rol apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Nesse espeque, a cirurgia Lasik é procedimento indicado para a correção de miopia, astigmatismo e hipermetropia, não sendo sua realização de caráter de urgência ou emergência, especialmente porque não tem escopo de salvaguardar paciente de risco a vida ou integridade física.

Ainda que tenha essa característica, a partir de 2016, por meio do Parecer Técnico Nº 07/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, a ANS esclareceu a inclusão do procedimento dentre as garantias mínimas obrigatórias a serem cobertas pelos planos de saúde prevista na RN nº 387/2015 (fonte: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.gov.br/ans/ptbr/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da ans/2016/parecer_2016_07.pdf,.

Acesso em 06/03/2023).

Para tanto, alguns limites foram estabelecidos pela RN nº 387/2015 (anexo II), quais sejam: “1.

Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.” Segundo consta no parecer, a previsão adotada pela ANS, em regra, indica as características e as condições de saúde, nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS.

Sendo assim, de volta ao caso concreto, além do caso do autor não ter enquadramento na orientação da ANS, verifica-se que também não contou com previsão médica que ateste a sua imprescindível necessidade de realização como tratamento que beneficie o autor.

Todas as provas dizem respeito a laudo/declaração que comprovam a condição clínica de miopia e astigmatismo do autor (ID n. 32345123), porém abaixo dos liames fixados como obrigatório pela ANS, tendo em vista que a miopia necessária é de - 5,0 a -10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo, porém o autor possui -4,0 (olho direito) e -3,0 (olho esquerdo).

Diante disso, o que se tem é que, o procedimento não é previsto no rol da ANS, pois não possui os requisitos pre

vistos.

Nesse sentido, cito alguns julgados semelhantes: RESSARCIMENTO DE CIRURGIA DE IMPLANTES DE LENTES INTRAOCULARES NOS DOIS OLHOS FUNDAMENTO NA ABUSIVIDADE DA RECUSA À COBERTUIRA PELO PLANO DE SAÚDE REGRAS CONTRATUAIS PRIVADAS QUE MERECEM OBSERVÂNCIA AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE SE NÃO SE COMPROVA A IMPRESCINDIBILIDADE DESSE TRATAMENTO SUGESTÃO DO MÉDICO QUE NÃO SE CONFUNDE COM EXPRESA INDICAÇÃO MÉDICA DA SÚMULA 102 DO EG.

TJSP TRATAMENTO ESTÉTICO QUE SUBSTITUI OS ÓCULOS DE GRAU E AS LENTES DE CONTATO SENTENÇA REFORMADA PARA TOTAL IMPROCEDÊNCIA RECURSO PROVIDO. (TJSP.

Recurso Inominado Cível nº 1017521-61.2020.8.26.0576.

J. 29/11/2020) PLANO DE SAÚDE - MIOPIA E ASTIGMATISMO EM GRAU MÍNIMO - PRETENSÃO À COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA DENOMINADA LASIK - RECUSA SOB ARGUMENTO DE FALTA DE COBERTURA NO ROL DA ANS - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - RECURSO - REITERAÇÃO DAS RAZÕES - ACOLHIMENTO - GRAU DE DESVIO MÍNIMO QUE DÁ À CIRURGIA CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO - ROL DA ANS QUE DÁ COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA OS CASOS EM QUE O GRAU DE DESVIO É 5 VEZES MAIS SEVERO DO QUE O APRESENTADO PELA AUTORA - LEGALIDADE DA RESTRIÇÃO - ANS QUE FOI CRIADA PARA DEFENDER O INTERESSE PÚBLICO NOS PLANOS DE SAÚDE E QUE TEM COMPETÊNCIA LEGAL PARA ESTABELECER OS CRITÉRIOS DE COBERTURA - ROL QUE NÃO É EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - DIFERENÇA - NECESSIDADE DE O GRAU DE SEVERIDADE DA DOENÇA SE ADAPTAR ÀS DISPOSIÇÕES NORMATIVAS - AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE - PRECEDENTE DESTA CÂMARA - PROVIMENTO AO RECURSO.

O rol de coberturas da ANS não é exemplificativo ou mínimo e sim uma relação que delimita os casos de cobertura obrigatória, mínima, mas no sentido de que o associado deve preencher esses requisitos para obter a proteção contratual, do contrário, na prática, pode ser eliminada qualquer espécie de restrição de cobertura, o que vai de encontro à relação de natureza privada do contrato, sua característica de complementaridade e não atenta para os critérios da mutualidade e da repartição simples, impondo os custos da judicialização a todos os associados indistintamente. (TJ-SC - AC: 03041951720178240033 Itajaí 0304195-17.2017.8.24.0033, Relator: Helio David Vieira Figueira dos Santos, Data de Julgamento: 21/11/2019, Quarta Câmara de Direito Civil) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

CIRURGIA REFRATIVA DE IMPLANTAÇÃO DE LENTES (ICL).

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA.

INTERESSES ESTÉTICOS.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA SEGURADORA.

ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1.

A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2.

A Agência Nacional de Saúde ao revisar o ?Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?, por meio da Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017 - anexo II, listou os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, dentre os quais as cirurgias refrativas PRK ou LASIK como de cobertura obrigatória, e, em caso de miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 DC, sem que houvesse qualquer previsão de cobertura acerca da cirurgia pretendida pela parte autora de implantação de ICL (Implantable Contact Lenses), inclusive no contrato de seguro saúde celebrado entre as partes. 3.

Embora reconhecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é taxativo, uma vez não demonstrada a urgência do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, mas ao contrário, havendo relato médico de que a cirurgia pretendida visa a interesses pessoais e estéticos, em virtude do incômodo do uso de óculos e lentes, não há abusividade na negativa do plano de saúde de realizar a cobertura total do procedimento. 4.

A negativa de cobertura de procedimento sem caráter de urgência e para fins estéticos, não configura dano moral se a operadora de plano de saúde agiu em estrita observância aos termos contratados, não havendo que se falar em ato ilícito. 5.

Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07082614520178070001 DF 0708261-45.2017.8.07.0001, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 16/05/2018, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 23/05/2018 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Este juízo já enfrentou o tema nos autos n. 3001210-79.2020.8.06.0167, com sentença confirmada pela Turma Recursal nos seguintes termos: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CIRURGIA REFRATIVA.

REQUISITOS NÃO ATENDIDOS.

NEGATIVA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

Portanto, sendo devida a negativa, não há que se falar em ressarcimento de valores e de dano moral.

Destarte, inexiste liame obrigacional que justifique a pretensão autoral, posto que somente constitui obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa para miopia entre 5,00 e 10,00 graus e hipermetropia até 6,00 graus, associadas ou não ao astigmatismo até 4,00 graus, o que não é o caso.

DISPOSITIVO Posto isso, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais formulados por FELIPE FONTELES DE SOUSA em face de UNIMED DE SOBRAL - SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA.

Sem custas processuais nem honorários advocatícios, por expressa disposição dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

P.R.I.

Sobral, data da assinatura do evento.

BRUNO DOS ANJOS Juiz de Direito