TJCE - 0258691-41.2024.8.06.0001

GABINETE DA 29ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0812, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0258691-41.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Tutela de Urgência] Autor: MARICELIO JOSE SOUZA MASULLO Réu: HAPVIDA         DESPACHO         Intime-se a parte adversa para que se manifeste sobre os Embargos de Declaração apresentados (ID 160517840), no prazo de 5(cinco) dias.   Expedientes Necessários.   Fortaleza, 13 de junho de 2025   ROBERTO FERREIRA FACUNDO  Magistrado Titular Gabinete da 29ª Vara Cível de Fortaleza

GABINETE DA 29ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0812, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0258691-41.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Tutela de Urgência] Autor: MARICELIO JOSE SOUZA MASULLO Réu: HAPVIDA         SENTENÇA   Vistos, etc.

Trata-se a presente de uma AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ajuizada por MARICELIO JOSÉ SOUZA MASULLO em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, ambos qualificados, com fundamento nos dispositivos legais pertinentes a espécie, constantes da inicial de ID 121466211.   Alega o promovente, que possui plano de saúde da promovida visando a prestação de assistência médico hospitalar desde 01.03.2022, contratado por meio da Affix Administradora de Benefícios ao Sindicato dos Metalúrgicos de Camaçari, com assiduidade no pagamento do referido plano.

Diz que é portador de doença grave CID Q-085.0, Diagnóstico de Neurofibromatose do tipo 1 (NF1) - Tumor Maligno paravertebral de coluna lombar, fazendo tratamento e acompanhamento com médico especialista, inclusive realizando cirurgia.

Diz que com o agravamento da doença, foi prescrito a realização do exame PET CT com 18FDG com sedação, a ser feito com urgência.

Entretanto, a promovida negou a autorização do exame, sob o argumento de que este não se encontra enquadrado em nenhuma das condições definidas pela ANS e o material está fora das diretrizes do DUT.   Decisão de ID 121466187, deferindo a Gratuidade de Justiça, concedendo a tutela e determinando a citação da parte promovida.   Petição do autor informando o descumprimento da tutela (ID 121466196).   A promovida informa que interpôs Agravo de Instrumento (ID 121466199).   Devidamente citada, a parte promovida apresenta defesa de ID 121466200, alegando que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, portanto, o beneficiário não se enquadra nos critérios das diretrizes vigente.

Diz que o não preenchimento dos critérios previstos na DUT inviabiliza a liberação do exame e assim, não há que se falar em dano moral indenizável.

Requer a improcedência da ação.   Petição de ID 121466207 do autor, informando que o plano de saúde descumpriu a tutela.   Decisão de ID 130758013 determinando a intimação da promovida para cumprir a tutela no prazo de 72 horas.   Petição da ré informando o cumprimento da liminar (ID 133063924).   Réplica de ID 134141348.   Decisão de ID 136790858 para as partes indicarem provas a produzir.   A parte autora requer o julgamento da lide (ID 141117739).   Petição da ré de ID 150013503 pugnando pela realização de prova pericial.   Decisão de ID 152470595, anunciando o julgamento da lide.   Vieram-me os autos conclusos.   É o breve relatório.   Decido.   O feito comporta julgamento no estado em que se encontra (art. 355, I do CPC) uma vez que diz respeito à matéria eminentemente de direito.   A presente ação trata-se de autorização para realizar exame (PET CT com 18FDG e sedação), conforme determinação médica.   Analisando o caso sub judice, constata-se que os limites da lide cinge-se na aferição de eventual obrigação da requerida em custear/autorizar a realização de exame necessário para ter diagnostico preciso, ante a saúde do autor pessoa com doença grave, nos termos narrados na peça inicial.   É fato incontroverso que o requerente é beneficiário do serviço de plano de saúde prestado pela requerida, sendo fato patente que se trata de relação de consumo entre as partes, e portanto, aplicável o regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor, com presunção de vulnerabilidade da parte autora.

Com efeito, aplicável o artigo 373, § 1º do CPC, a fim de determinar a inversão do ônus da prova, devendo a requerida provar os fatos narrados.   Ademais, conforme a Súmula 469 do STJ dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".   Assim, aplica-se também o artigo 51, incisos IV e XV, e parágrafo primeiro, do CDC, por se tratar de relação de consumo.

De se considerar, jurisprudências, por exemplo do TJSP, ter firmado o entendimento de que as empresas operadoras de contratos de prestação de serviços médicos e hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato.   Em sua contestação, a promovida alega em síntese, que o contrato firmado pelo autor não cobre o exame solicitado pelo médico que assiste o paciente, pois não encontra-se inserido no Rol de eventos da ANS e Diretrizes de Utilização, por isso o plano de saúde não tem obrigação de custear referido exame.   Contudo, segundo entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, no que tange ao não fornecimento de qualquer espécie de tratamentos, medicação e exame, é ilegal e abusiva, pois é o médico quem decide sobre o tratamento correto, adequado e necessário ao doente.   Ademais, o direito à saúde está intimamente vinculado ao direito à vida, à integridade corporal e à psique, possuindo caráter extrapatrimonial.

Destarte, se ocorre violação do direito à saúde do consumidor não há como voltar ao statu quo ante, de modo que as tutelas jurídicas adequadas são as tutelas preventiva e inibitória, as quais vêm conjugadas com técnica mandamental consistente na emissão de ordem de fazer ou não fazer.

Com efeito, ao criar obstáculos na autorização do exame indicado, a demandada frustrou a legítima confiança do autor, afrontando o Princípio da Boa-Fé Objetiva, posto tratar-se de contrato de assistência à saúde, onde, por óbvio, o bem maior é a saúde do consumidor contratante e o direito constitucional a vida, em última análise, e a sua saúde plena de forma imediata, exatamente por isso, espera que a empresa contratada forneça a esperada proteção, denotando o imenso grau de dependência do consumidor, usuário do plano de saúde, o que determina o exato cumprimento das normas contratuais e, maxime, legais.   A negativa assume prevalência e repercussão em face a situação de saúde da parte autora, que bem demonstrou a necessidade de um exame para melhor ser diagnostico e ter o tratamento adequado ao seu quadro clinico, pessoa portadora dede doença grave CID Q-085.0, Diagnóstico de Neurofibromatose do tipo 1 (NF1) - Tumor Maligno paravertebral de coluna lombar, cujo exame fora devidamente indicado pelo médico assistente, e, portanto, afronta também o princípio da dignidade da pessoa humana, posto que ao contratar com a ré, o autor esperava toda proteção no concernente às questões relacionadas à saúde, cumprindo com seu dever de manter o contrato em dia, o que põe por terra a Cláusula Geral de Função Social dos Contratos, tal como rezam os artigos 421, 422 e parágrafo único do 2.035, ambos do Digesto Substantivo Civil, in verbis:   Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 2.035.

A validade dos negócios e demais atos jurídicos, constituídos antes da entrada em vigor deste Código, obedece ao disposto nas leis anteriores, referidas no art. 2.045, mas os seus efeitos, produzidos após a vigência deste Código, aos preceitos dele se subordinam, salvo se houver sido prevista pelas partes determinada forma de execução.

Parágrafo único.

Nenhuma convenção prevalecerá se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a função social da propriedade e dos contratos.   Afigura-se de clareza meridiana a aplicação imediata das normas e princípios acima, aos contratos de trato sucessivo, dentre eles, os de plano de saúde.   No caso dos autos, ante as argumentações lançadas pelas partes, verifico que o usuário realmente necessita se submeter ao exame solicitado, como declara o médico que o acompanha, para melhor ser diagnosticado em face do estágio avançado da doença que padece.

Entretanto, a promovida negou a realização do exame necessitado pelo paciente, sob o argumento de que o procedimento não está acobertado pelo contrato pactuado, por não está inserido no rol da ANS, contrariando o direito do consumidor e ainda o direito à saúde, comprometendo o estado clínico do autor.   É cediço que não cabe ao plano de saúde interferir nas recomendações médicas, e nem se recusar a cobrir tratamentos, procedimentos e exames que tenham direta relação com a doença que padece o usuário, eis que contrariam o contrato, ferindo de morte, princípio constitucional que ampara o direito à vida.

In casu, os documentos apresentados mostra-se contundente para confirmar as alegações autorais, mormente de que o exame requestado, caso não fosse realizado poderia agravar o estado de saúde do paciente, e, sendo incontroverso o estado de necessidade, resta patente a procedência da ação.   Ademais, emerge de forma cristalina, no caso em apreço, que necessitando o promovente, de realizar o exame solicitado para um melhor diagnóstico e possibilitar um tratamento adequado, ou prevenir possível gravidade, conclusão que foi extraída pelo médico assistente, não há que se falar em negativa de autorização porque o procedimento não está inserido no contrato, o que por certo acarretou prejuízo de ordem moral, eis que o autor na ansiedade de ter um diagnóstico com mais precisão, teve a negativa do plano de saúde e ainda precisou recorrer ao judiciário, logo, a angustia vivida, por certo ultrapassa os limites do mero dessabor.   Nesse sentido a orientação do STJ é assente:   AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN).

ABUSIVIDADE COMPROVADA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO. 1.

A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. 2.

O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa.

Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017) O entendimento de nossa Corte de Justiça é assente: DIREITO CIVIL.

DIRITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

INTERCÂMBIO.

COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO.

MARCA ÚNICA.

TEORIA DA APARÊNCIA.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

REDE INTERLIGADA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

DEVER DE ATENDIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação Ordinária, que deferiu o pedido de tutela provisória para determinar que a UNIMED NORTE NORDESTE e a UNIMED FORTALEZA respeitem os termos do contrato, proporcionando aos autores o atendimento sanitário nos exatos moldes contratados junto à primeira. 2.

O cerne da controvérsia consiste em analisar se a Unimed Fortaleza é parte apta a figurar no polo passivo da ação que reivindica o cumprimento de contrato firmado entre os promoventes e a Unimed Norte Nordeste. 3.

Inicialmente, cumpre asseverar que os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se-lhe o Código de Defesa do Consumidor, conforme sumulado pelo STJ, no enunciado nº 469, que reza: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 4.

Pela Teoria da Aparência as cooperativas pertencentes ao Sistema Cooperativo Unimed, apresentam-se como a única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar ao consumidor.

Não se pode, portanto, desconsiderar que ao utilizar a marca UNIMED, a recorrente se apresenta perante os usuários do plano de saúde como fornecedora dos serviços oferecidos pela empresa. 5.

Não se vislumbra a plausividade do direito alegado pela cooperativa médica, pois é patente a sua legitimidade no episódio em comento, o que enfraquece a tese defendida quanto a não estar obrigada ao atendimento dos agravados. 6.

Além disso, restou provado que os recorridos são beneficiários do plano de saúde integrante da Rede Unimed e que foram expedidos relatórios médicos atestando as enfermidades das partes e a descrição clara das prescrições médicas acerca dos procedimentos necessários a serem realizados, bem como os extratos de pagamentos expedidos pela operadora, descrevendo situações aptas a afastar a pretensão recursal, por caracterizar periculum in mora inverso.

Ressalte-se, ainda, o risco concreto de prejuízos irreparáveis caso os beneficiários fiquem sem acesso ao plano de saúde e, portanto, sem assistência médica, considerando o momento da pandemia do COVID19. 7.

Recurso conhecido e improvido.

Decisão mantida.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, nos autos da Apelação Cível, Processo nº 0636847-12.2020.8.06.0000, por unanimidade, por uma de suas Turmas, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, tudo de conformidade com o voto do e.

Relator.

Fortaleza, 14 de abril de 2021. (TJ-CE - AI: 06368471220208060000 CE 0636847-12.2020.8.06.0000, Relator: HERACLITO VIEIRA DE SOUSA NETO, Data de Julgamento: 14/04/2021, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2021).   Nessa esteira, a responsabilidade civil, preconizada pelo artigo 186, do Novel Código Civil, em redação aperfeiçoado do artigo 159 do CC/1916, traz a seguinte diretriz:   Art. 186 - Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.   Prevê o artigo 927, do CC/2002, "que aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo", e, mais adiante, o artigo 944, do citado diploma, aduz "que a indenização é medida pela extensão do dano".   O evento danoso inegavelmente ocorreu, cabendo ao Juízo analisar a culpa e o nexo de causalidade para configuração do dano, como já delineado no bojo deste decisum.   Comprovado o ato ilicito culposo, o dano e o nexo de causalidade entre o comportamento faltoso e a lesão infligida à vítima, impõe-se o dever de indenizar.   In casu, não se pode olvidar que o autor passou por situação vexatória, vez que além de haver sido acometido por doença grave, CID Q-085.0, com diagnóstico de Neurofibromatose do tipo 1 (NF1) - Tumor Maligno paravertebral de coluna lombar, teve o exame negado pelo seu plano de saúde, o qual iria da melhor diagnostico e indicação de tratamento mais eficaz, o que por certo, passou por momentos vexatórios, o qual causou grave prejuízo de difícil reparação, o que induz que tais aborrecimentos ultrapassam o razoável, e ainda, mais que mesmo após concessão de liminar, o plano de saúde passou meses para autorizar o exame, que aconteceu somente em janeiro de 2025.   O valor da indenização deve ser pautado pelos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem se descurar de sopesar a tríplice funcionalidade do instituto, ou seja, pedagógica, punitiva e compensatória.

Atentando-se para a gravidade objetiva do fato e seu efeito lesivo, bem como as condições sociais e econômicas da vítima e do ofensor.

Assim, diante da situação posta em liça, entendo que o valor de 5.000,00 (cinco mil reais) resta razoável, pois não é tão alto a ponto de causar enriquecimento ilícito ao ofendido e nem tão ínfimo a ponto de não gerar punição ao ofensor.   Ante o acima exposto e por tudo o mais que dos autos consta JULGO PROCEDENTE os pedidos autorais, por sentença, para que surta seus jurídicos e legais efeitos, com resolução de mérito, nos moldes do artigo 487 inciso I do Digesto Processual Civil, condenando a requerida, com fundamento nos dispositivos legais pertinentes a espécie constantes dos autos, confirmando a tutela concedida de ID 121466187,em todos os seus termos.   Condeno a parte ré, ao pagamento do valor de R$ 5.000(cinco mil reais) a título de danos morais, incidindo juros moratórios com base na taxa SELIC, deduzido o IPCA do período e correção monetária com base no PICA a partir da fixação (art. 405 CC e 240 do CPC e Sumular nº(s) 362 do STJ).   Condeno ainda a promovida, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor condenação, com fulcro no normatizado nos § 2º do artigo 85 da Lei de Regência Civil.   Publique-se e intime-se.

Certificado o trânsito em julgado da decisão, arquivem-se os autos com as formalidades legais.     Fortaleza, 5 de junho de 2025   ROBERTO FERREIRA FACUNDO   Magistrado Titular Gabinete da 29ª Vara Cível de Fortaleza

GABINETE DA 29ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0812, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0258691-41.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Tutela de Urgência] Autor: MARICELIO JOSE SOUZA MASULLO Réu: HAPVIDA         DECISÃO   Feito contestado e replicado.   Assim sendo, digam as partes se desejam apresentar outras provas, além da prova documental acostada aos fólios, ocasião em devem especificar as provas, demonstrando a motivação da prova e que estas poderá influir no destrame da causa.   Intimem-se, com prazo comum de 15 (quinze) dias.     Expedientes necessários e breves.     Fortaleza, 20 de fevereiro de 2025   ROBERTO FERREIRA FACUNDO  Magistrado Titular Gabinete da 29ª Vara Cível de Fortaleza