TJCE - 3003294-90.2025.8.06.0001

  Processo nº. 3003294-90.2025.8.06.0001 Assunto: [Fornecimento de insumos] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C.

A.

N., ROQUILANE CEZA GOMES NOGUEIRA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DESPACHO Acerca da contestação, intime-se a parte autora para que, querendo, apresente a réplica no prazo de 15 (quinze) dias.

Expedientes necessários.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.  ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO

    Processo nº. 3003294-90.2025.8.06.0001 Assunto: [Fornecimento de insumos] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C.

A.

N., ROQUILANE CEZA GOMES NOGUEIRA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DECISÃO  C.

A.

N., menor representado por seu genitor, Roquilane Ceza Gomes Nogueira, promove Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela em desfavor de Unimed Fortaleza - Cooperativa de Serviços Médicos Hospitalares Ltda, com o desiderato de obter tutela provisória de urgência para compelir a promovida a realizar/autorizar tratamento médico para Transtorno do Espectro Autista (grau 3), conforme indicação médica.

Afirma na inicial, em síntese, que o quadro clínico da promovente demanda o início urgente de intervenção terapêutica, especializada e intensiva através de uma equipe multidisciplinar, conforme indicação médica.

Requer gratuidade de justiça, trâmite prioritário dos autos, bem assim deferimento de tutela de urgência para o fim de compelir a promovida a fornecer/custear/realizar o tratamento indicado.

Juntou documentos atinentes à causa.

Decisão de emenda da inicial (ID 132718398).

Emenda com juntada de documentos (ID 135905860).

Decido.

Inicialmente, em razão da condição demonstrada na inicial, verifica-se, salvo prova em contrário, a hipossuficiência financeira do promovente.

Portanto, defiro o pleito de gratuidade de justiça.

De logo, verifica-se a nítida relação de consumo entre as partes, e que a promovente, em razão do que consta da inicial, encontra-se em posição de hipossuficiência com relação a parte promovida, especialmente no que tange em trazer para os autos provas que possam esclarecer o mérito da lide.

Nesse contexto, por se tratar de relação de consumo já reconhecida pela jurisprudência, e em razão da notória hipossuficiência da parte promovente, determino a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII do CPC.

Na hipótese dos autos, verifico que o promovente necessita do referido tratamento, em caráter de urgência, dado o diagnóstico da sua condição de portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista, de intensidade 3, conforme Laudo Médico.

O relato contido no referido Laudo informa que o tratamento indicado em múltiplos aspectos, como Terapia Ocupacional em integração sensorial Ayres (2 x semana), Psicomotricidade Relacional (1x semana), Fonoaudiologia com experiência em linguagem (PROMPT/CAA, 4x semana), Psicopedagogia (2x semana), Psicologia especializada em análise do comportamento (ABA), 20 horas por semana em regime domiciliar/escolar (ID 132640789).

Sobre o pleito liminar, impõe-se para o deferimento do pedido de tutela provisória de urgência, na forma do art. 300, caput, do CPC, a observância de dois pressupostos genéricos, quais sejam: "a probabilidade do direito" e o "perigo do dano ou risco ao resultado útil do processo".

No caso, verificam-se presentes os requisitos necessários para o deferimento da tutela pretendida.

No que tange a probabilidade do direito, documentos juntados aos autos evidenciam que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde promovido (ID 135905861), e, de acordo com recomendação constante do Laudo Médico (ID 132640789), restou indicado múltiplos tratamentos, consoante acima destacado, para melhor evolução do quadro de TEA que acomente o promovente.

O perigo de dano resta evidente no fato de que o promovente necessita, o quanto antes, ser submetido ao tratamento indicado, pois eventual demora poderá obstaculizar melhores resultados, interferindo sobremaneira numa melhor evolução da sua capacidade cognitiva, sensorial e física.

Contudo, a parte promovida negou a realização do tratamento na forma indicada pelo profissional médico que acompanha o promovente, sob o fundamento de não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS (ID 135905861, p. 5).

Dito isso, é sabido que os planos de saúde não podem, em seus contratos, limitar os tipos de tratamentos que os pacientes necessitam, sendo-lhes permitida apenas a restrição das patologias não abrangidas no contrato de prestação de serviço de saúde.

Com efeito, não pode o plano de saúde se recusar a fornecer o tratamento das enfermidades e patologias previstas contratualmente, de sorte que essa atribuição - modalidade do tratamento - cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente segurado, razão pela qual são abusivas as cláusulas que estipulam essa limitação, conforme prevê o art. 51, do CDC.

Nesse contexto, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (STJ, REsp. n° 668.216/SP, 3ª Turma, Rel.

Ministro Menezes Direito, j. em 15/03/2007).

Nosso Tribunal corrobora com o entendimento do Colendo STJ: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RISCO IRREVERSÍVEL DA PERDA TOTAL DA VISÃO.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

ART. 10, § 12, DA LEI Nº 9.656/98.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE.

CONVERSÃO DA TUTELA ESPECÍFICA EM PERDAS E DANOS.

ART. 499, DO CPC.

SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual reconheceu a obrigatoriedade da cobertura do tratamento quimioterápico com o medicamento antiangiogênico Bevacizumabe (AVASTIN) à apelada, conforme a prescrição médica, para evitar a perda irreversível da visão devido a retinopatia diabética, e condenou o plano de saúde no pagamento de R$ 7.200,00 (sete mil e duzentos reais) a título da obrigação de fazer convertida em perdas e danos e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido Rol tem natureza taxativa. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento necessário, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do medicamento. 4.

O art. 499, do CPC, autoriza expressamente a conversão da obrigação de fazer/tutela específica em perdas e danos quando o credor requerer ou se impossível seu cumprimento ou o resultado prático equivalente, conforme verificado no caso concreto. 6.

Recurso conhecido e não provido. (Apelação Cível - 0208694-07.2015.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 15/02/2023, data da publicação: 15/02/2023) Apesar disso, conforme consta da indicação médica, a realização do tratamento psicológico tem a indicação de ser realizado no ambiente domiciliar, o que, no sentir deste Juízo, revela-se descabido, pois a promovida possui ampla rede credenciada de profissionais que oferecem seus serviços em clínicas especializadas, com ambientes físicos adequados, não sendo crível que o resultado positivo do tratamento somente seria alcançado acaso fosse realizado no ambiente domiciliar do paciente.

Além disso, alguns pedidos são até mesmo incompatíveis com o ambiente domiciliar, como por exemplo, psicomotricidade relacional, que exige grupos de duas ou três crianças.

Nesse sentido, traz-se à colação julgado do TJCE que, conquanto reconheça a necessidade de realização do tratamento receitado pelo profissional de medicina que acompanha o paciente, afasta, contudo, sua realização na modalidade domiciliar: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

OBRIGAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIOS MÉDICOS.

DANOS MORAIS.

RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED DE MARÍLIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO NÃO CONHECIDO.

RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Apelações cíveis contra sentença que condenou a operadora de saúde à obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar a paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

Questão em discussão 2.

Há quatro questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura das terapias indicadas pelo médico assistente; (ii) analisar a necessidade de apresentação de relatórios médicos periódicos; (iii) a prática de ato ilícito apto a ensejar o dever de reparação por danos morais; e (iv) a adequação do quantum indenizatório fixado na origem.

III.

Razões de decidir 3.

Inexiste qualquer irregularidade quando a publicação de ato judicial é realizada no nome de apenas um dos advogados constituídos, a despeito do pleito de habilitação dos demais causídicos indicados no instrumento procuratório, mormente quando não consta pedido expresso para a publicação exclusiva em nome de um patrono específico. 4.

Na espécie, a sentença que acolheu os Embargos de Declaração foi disponibilizada no DJE no dia 02/02/2024, tendo o prazo para a interposição de apelação findado em 28/02/2024.

Uma vez que o recurso interposto por Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico somente fora protocolado aos 29/02/2024, forçoso reconhecer sua intempestividade. 5.

Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 6.

De acordo com as Resoluções Normativas nº 469/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022, é garantida ao paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que garantem a cobertura ilimitada sessões com fisioterapeutas, psicólogos, psicopedagogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem como sendo prerrogativa do profissional de saúde a indicação da conduta mais adequada da prática clínica conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. 7.

Tal previsão não se estende aos serviços prestados por assistente terapêutico em ambiente domiciliar e/ou escolar, os quais não estão abrangidos pelo objeto do contrato firmado entre as partes. 8.

O tratamento multidisciplinar deverá ser realizado junto à rede credenciada e, na impossibilidade de sua utilização, cabe à operadora de saúde arcar com os custos integrais do mesmo por meio de pagamento direto ao prestador de serviço ou por reembolso, cabendo ao paciente a apresentação de relatórios médicos periódicos atualizados. 9.

Quanto aos danos morais, a negativa reiterada de cobertura configura ato ilícito, agravando a situação emocional do beneficiário.

O montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) encontra-se proporcional e adequado ao caso concreto.

IV.

Dispositivo e tese 9.

Recurso interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. conhecido e parcialmente provido.

Recurso interposto por Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico não conhecido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 224 e 1.003; L. 11.419/06, art. 4º, § 3º; CDC, arts. 2º, 3º e 47; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021, nº 539/2022, nº 541/2022 E Nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp n. 2.030.668/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024; STJ, AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021; TJCE, Apelação Cível - 0270355-06.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 27/11/2024, data da publicação: 27/11/2024; TJCE, Apelação Cível - 0280096-07.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/02/2024, data da publicação: 08/02/2024. (Apelação Cível - 0266844-34.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 04/12/2024, data da publicação: 04/12/2024) Do exposto, defiro, em parte, o pedido de concessão de tutela provisória de urgência para determinar que a promovida Unimed Fortaleza - Cooperativa de Serviços Médicos Hospitalares Ltda forneça/custeie/realize o tratamento pleiteado pelo promovente, nos seguintes termos: Terapia Ocupacional em integração sensorial Ayres (2 x semana), Psicomotricidade Relacional (1x semana), Fonoaudiologia com experiência em linguagem (PROMPT/CAA, 4x semana), Psicopedagogia (2x semana), Psicologia especializada em análise do comportamento (ABA), 20 horas por semana.

Indefiro a realização de tratamento por meio de equoterapia, indicado no Laudo Médico de ID's 132640790 135905867, tendo em vista que o promovente não apresentou, como determinado na decisão de emenda da inicial, resultado de estudos científicos referentes a benefícios desse tratamento aplicado em pessoas com TEA.

O cumprimento da liminar acima deferida deverá ser ofertado/custeado/realizado em ambiente clínico, portanto indeferido a modalidade domiciliar, bem assim que seja conduzido por profissionais credenciados à promovida e que detenham qualificações técnicas nas suas respectivas áreas.

Fixo o prazo de até 05 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, a contar da intimação desta decisão, sob pena de multa pecuniária diária pelo atraso, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A parte promovente não manifestou interesse na realização de audiência de conciliação, motivo pelo qual deixo de designá-la.

Cite-se a promovida para, querendo, contestar os termos da ação (art. 335 do CPC), sob pena do decreto de revelia, devendo constar da Citação, observação para que se cumpra o disposto no art. 334, § 5º, parte final, do CPC, intimando-a, ainda, de todo teor desta decisão.

Intime-se a parte promovente, por seu Advogado, do teor desta decisão.

Expedientes necessários.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.   ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO