TJCE - 0281447-44.2024.8.06.0001

      PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]     SENTENÇA 0281447-44.2024.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MARIA IOLANDA OLIVEIRA DE GOES REU: HAPVIDA      

Vistos.   I) RELATÓRIO   Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR DE TUTELA ESPECÍFICA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por MARIA IOLANDA OLIVEIRA DE GOES em face do HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, ambos qualificados.   Em síntese, a parte autora narrou que é beneficiária do plano de saúde gerido pela operadora de plano de saúde requerida; é acometida de insuficiência renal crônica (CID 10: N18) e precisa realizar hemodiálise com frequência de 3 (três) vezes por semana; precisa realizar o implante de um novo "cateter de hemodiálise (PERMCATH)" para dar continuidade ao seu tratamento, mas a demandada indeferiu o pedido de realização do procedimento.   Ao final, em sede de antecipação de tutela de urgência, postulou a autorização de realização de internação e do procedimento cirúrgico prescrito no relatório médico anexado à petição inicial.

Em sede de provimento definitivo, requereu a confirmação da medida liminar.   A petição inicial (Id 124719799) foi instruída com os documentos.   A decisão interlocutória de Id 124719791, concedeu a gratuidade judiciária à parte autora e deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, para determinar à operadora de plano de saúde adotar todas as providências necessárias à realização do procedimento cirúrgico de "implante de cateter de hemodiálise permcath".   Citada, a parte ré apresentou contestação (Id 128152282) e documentos.   No mérito, a operadora de plano de saúde requerida sustentou que a recusa de cobertura não configurou ato ilícito, em virtude da exigência do cumprimento do período de carência prevista em lei e no contrato firmado entre as partes; e que no momento do requerimento de autorização, a requerente estava no período de carência.   Intimada, a requerente não apresentou réplica à contestação.   Na decisão de Id 145104910, o ônus da prova foi invertido e determinada a intimação das partes para especificação de provas.

Intimada, a demandada informou não pretender produzir outras provas.

Por sua vez, a demandante nada apresentou ou requereu nos autos do processo.   Os autos vieram conclusos para sentença.   É o relatório.

Decido.     II) FUNDAMENTAÇÃO   O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria discutida é unicamente de direito e não há necessidade de produção de outras provas para o seu deslinde e o livre convencimento judicial, mostrando-se suficiente a prova documentação produzida, para dirimir as questões de fato suscitadas.   Ademais, a relação jurídica estabelecida entre as partes na presente demanda é própria de consumo, uma vez que a requerente é a destinatária final dos serviços oferecidos pela operadora de plano de saúde requerida.   Portanto, a matéria será apreciada sob as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.   Superada a questão, passo à análise do mérito propriamente dito.   Compulsando os autos, verifico que não existe controvérsia acerca da regularidade da relação jurídica contratual entre as partes e da situação de adimplementos das mensalidades do plano de saúde fornecido pela empresa requerida.   Os relatórios médicos de Id 124719803 e de Id 124719804 indicam que a requerente apresenta insuficiência renal crônica (CID 10: N18), com necessidade de homodiálise com frequência de 3 (três) vezes por semana, mas se encontra sem possibilidade de dialisar por apresentar trombose venosa em veia femoral e necessita de implante de cateter de hemodiálise com urgência para prosseguir com o tratamento.

Confira-se (grifou-se):   PACIENTE MARIA IOLANDA OLIVEIRA DE GOES APRESENTA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (CID10 N18), COM NECESSIDADE DE HEMODIÁLISE REGULARMENTE (3X NA SEMANA).

NO MOMENTO, ENCONTRA-SE SEM DIALISAR POR APRESENTAR TROMBOSE VENOSA EM VEIA FEMORAL COMUM ESQUERDA, SITIO DE INSERÇÃO DO CATETER DE HEMODIÁLISE.   NECESSITA, PORTANTO, DE IMPLANTE DE CATETER DE HEMODIÁLISE COM URGÊNCIA PARA PROSSEGUIR COM O TRATAMENTO.   No mais, a operadora de plano de saúde requerida indeferiu o procedimento cirúrgico com a seguinte justificativa.   (…) vem, em resposta à solicitação para autorização/cobertura do(s) ato(s) e/ou procedimento(s) acima listado(s), informar acerca do seu INDEFERIMENTO, com base na seguinte justificativa:   TIPO DE INDEFERIMENTO: CARÊNCIA CONTRATUAL   (…) Dessa forma, cumpre destacar que Vossa Senhoria contratou o plano privado de assistência à saúde em 02/10/2024, o qual possui o seguinte prazo de carência: 180 dias - INTERNACAO CLINICA - PEDIATRIA.

Dessa forma, quando da busca do atendimento, Vossa Senhoria se encontrava com apenas 35 dias de carência cumprida, motivo pelo qual o procedimento solicitado não é de cobertura obrigatória no momento.   Os planos de saúde podem exigir de seus usuários o cumprimento de períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, nos termos do artigo 16, caput, III, da Lei nº 9.656/1998.   Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:   (...)   III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames.   No entanto, o prazo máximo de carência para a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência é de 24h (vinte e quatro horas), com base no artigo 12, caput, II, "b" e V, "b", da Lei nº 9.656/1998.   Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:   (…)   II - quando incluir internação hospitalar:   (...)   b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente.   (…)   V - quando fixar períodos de carência:   (…)   c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.   No mais, a cobertura do atendimento de urgência e emergência é obrigatória, conforme estabelece o artigo 35-C, caput, I e II, da Lei nº 9.656/1998.   Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.   Com efeito, muito embora, o contrato estabelecimento entre os litigantes possa estabelecer um prazo de carência, contudo, a obrigatoriedade de sua cobertura pela operadora de plano de saúde não é afastada nos casos de caráter de emergência ou de urgência.   Acerca da matéria subjudice, colaciono o entendimento firmado no Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.   DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO MONITÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

TERMO DE ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE FINANCEIRA E CONFISSÃO DE DÍVIDA.

DOCUMENTO ASSINADO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA MÉDICA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE.

ESTADO DE PERIGO.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por Ultra Som Serviços Médicos Ltda. contra sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que julgou improcedente a Ação Monitória e procedentes os Embargos Monitórios opostos por Daniele Cardoso Marinho. 2.

A ação monitória buscava o pagamento de R$ 50.573,92 referentes a serviços hospitalares prestados à menor H.C.S.C.

A requerida, mãe da paciente, assinou Termo de Assunção de Responsabilidade Financeira e Confissão de Dívida durante a internação de sua filha em estado grave. 3.

A sentença de primeiro grau considerou abusiva a cobrança, reconhecendo a responsabilidade do plano de saúde Hapvida pelo custeio da internação e enquadrando a exigência de assinatura do termo como prática abusiva, caracterizando estado de perigo.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

A questão a ser decidida envolve a abusividade da negativa de cobertura de internação hospitalar de menor em situação de emergência, em razão de não cumprimento do prazo de carência contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O termo de confissão de dívida assinado sob coação decorrente da necessidade urgente de tratamento médico caracteriza estado de perigo, conforme o art. 156 do Código Civil, tornando a obrigação excessivamente onerosa e passível de anulação. 6.

A exigência de pagamento da internação de urgência pela paciente viola o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV), que considera abusivas cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor. 7.

Nos termos do art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde, a operadora do plano tem obrigação de custear atendimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do período de carência superior a 24 horas. 8.

A jurisprudência do STJ (Súmula 597) estabelece que a cláusula que prevê carência para cobertura de urgência/emergência superior a 24 horas é abusiva. 9.

O plano de saúde e o hospital pertencem ao mesmo grupo econômico, de modo que a responsabilidade pelo custeio da internação não pode ser transferida à paciente. 10.O pedido monitório baseia-se em documento firmado sob circunstâncias que impedem a livre manifestação de vontade, razão pela qual a cobrança é indevida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O termo de confissão de dívida assinado por paciente ou responsável legal em situação de emergência hospitalar, como condição para internação, caracteriza estado de perigo e é juridicamente inválido. 2.

A operadora do plano de saúde deve arcar com as despesas médicas em casos de urgência ou emergência, independentemente do cumprimento de período de carência superior a 24 horas. 3.

A cobrança hospitalar baseada em cláusula abusiva ou em termo assinado sob coação viola o Código de Defesa do Consumidor e não pode ser exigida do paciente ou de seus responsáveis.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 700 e 85, § 11; CC, art. 156; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302 e 597; STJ, REsp nº 1.764.859/RS, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 08.11.2018; STJ, AgInt no REsp 1885468/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 17.06.2021; STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 28.08.2020.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de apelação cível, para, no mérito, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data conforme assinatura digital eletrônica.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (Apelação Cível - 0230658-80.2020.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  26/03/2025, data da publicação:  26/03/2025)   DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL.

REJEITADA. ÔNUS DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA CUMPRIDO.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

REPARAÇÃO DEVIDA.

REDIMENSIONAMENTO DOS DANOS MORAIS PARA ATENDER AOS PRINCÍPIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE E AOS PRECEDENTES DESTE TJCE.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

DATA DA CITAÇÃO.

ART. 405 DO CÓDIGO CIVIL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor no âmbito de Ação de Reparação de Danos, condenando a operadora de saúde ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.

Cinge-se em: i) verificar se é legítima a recusa de cobertura de internação do paciente em razão da pendência de cumprimento de prazo de carência; ii) analisar o cabimento de danos morais e sua extensão; e iii) definir o termo inicial dos juros de mora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Não há violação ao princípio da dialeticidade recursal quando a recorrente refuta os fundamentos da decisão contra a qual se irresigna e declina as razões pelas quais pretende vê-la reformada, já que, assim procedendo, atende ao disposto no art. 1.010, inciso III, do CPC. 4.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que são lícitas as cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência para a utilização de serviços médico-hospitalares, desde que estas não impliquem em recusa de cobertura aos casos de urgência e emergência. 5.

No caso em exame, os elementos de prova colacionados aos autos revelam que o autor procurou assistência médica por estar acometido por bronquiolite aguda, tendo a médica assistente indicado imediata internação hospitalar.

A operadora de saúde, todavia, negou cobertura ao procedimento aduzindo não ter sido cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsto contratualmente. 6.

Todavia, nos termos dispostos pelo art. 12, inciso V, alínea ¿c¿, da Lei nº 9.656/98 e pela Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabeleça prazo de carência superior a 24h (vinte e quatro horas) nas situações de emergência e urgência.

Desse modo, a conduta da operadora de saúde é ilícita, não merecendo reparo a sentença que a declarou. 7.

A recusa de cobertura pela operadora de saúde a tratamento a que está contratualmente ou legalmente obrigada caracteriza dano moral ¿in re ipsa¿, prescindindo de efetiva comprovação pela vítima. 8.

No que concerne ao quantum indenizatório, a reparação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como aos precedentes deste Tribunal de Justiça em casos análogos. 9.

Em se tratando de responsabilidade contratual, como na espécie, os juros de mora devem ser computados desde a data da citação, conforme disposto pelo art. 405 do Código Civil.

IV.

DISPOSITIVO 10.

Recurso conhecido e parcialmente provido. _______________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, art. 12.

Jurisprudência relevante citada: STJ ¿ AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25/9/2023; STJ ¿ AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24/10/2022; STJ ¿ AgInt no AREsp: 2078500 CE 2022/0054613-1, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 26/09/2022; TJCE ¿ AgInt: 0240775-28.2023.8.06.0001, Rel.

Des.ª Jane Ruth Maia de Queiroga, 2ª Câmara Direito Privado, j. 27/11/2024; TJCE ¿ AC: 0265455-14.2022.8.06.0001, Rel.

Des.ª Jane Ruth Maia de Queiroga, 2ª Câmara Direito Privado, j. 13/11/2024; TJCE ¿ AC: 0246832-62.2023.8.06.0001, Rel.

Des.ª Jane Ruth Maia de Queiroga, 2ª Câmara Direito Privado, j. 13/11/2024; TJCE ¿ AC: 0277931-50.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

Maria de Fátima de Melo Loureiro, 2ª Câmara Direito Privado, j. 30/10/2024; TJ-CE ¿ AI: 0640031-05.2022.8.06.0000, Rel.

Des.ª Maria de Fátima de Melo Loureiro, 2ª Câmara Direito Privado, j. 15/03/2023; TJ-CE ¿ AC: 00407183520128060112, Rel.

Des.

Carlos Alberto Mendes Forte, 2ª Câmara Direito Privado, j. 13/04/2022. (Apelação Cível - 0205483-22.2023.8.06.0117, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/03/2025, data da publicação:  12/03/2025)   DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE.

APELAÇÕES CÍVEIS RECÍPROCAS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE.

NÃO CONHECIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que determinou a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer a internação requerida pelo autor, sob a justificativa da necessidade urgente do tratamento, convertendo em definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida. 2.

A operadora de plano de saúde recorre alegando o descumprimento do prazo de carência contratual, previsto na Lei nº 9.656/1998 e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, uma vez que a contratação ocorreu em 08.08.2022 e a solicitação do procedimento em 06.02.2023, perfazendo apenas 151 dos 180 dias exigidos. 3.

O autor, por sua vez, apela sustentando a abusividade da negativa de cobertura, sob fundamento de urgência e risco à saúde, requerendo a garantia integral do atendimento e a fixação de multa em caso de descumprimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) a tempestividade do recurso interposto pela operadora de plano de saúde; (ii) a obrigação de cobertura do tratamento, diante da alegação de urgência médica e da aplicação do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O recurso interposto pela operadora de plano de saúde foi protocolado fora do prazo legal de 15 dias úteis, tornando-se intempestivo, razão pela qual não deve ser conhecido. 6.

O recurso do autor preenche os pressupostos de admissibilidade e deve ser analisado. 7.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 prevê a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência. 8.

Restou comprovado que o quadro clínico do autor se enquadrava em situação de urgência, sendo abusiva a negativa de cobertura do tratamento pela operadora. 9.

Honorários arbitrados em R$ 500,00 (quinhentos reais) conforme Recursos Especiais nºs 1.850.512/SP, 1.877.883/SP, 1.906.623/SP e 1.906.618/SP, submetidos ao rito dos recursos repetitivos (Tema nº 1.076).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Não conhecimento do recurso da operadora por intempestividade.

Recurso do autor provido para assegurar a cobertura integral do tratamento necessário, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Tese de julgamento: "1.

O recurso interposto fora do prazo legal é intempestivo e não deve ser conhecido. 2.

Nos casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral, independentemente do prazo de carência, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998." __________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 1.003, § 5º, e 219; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, alínea "c", e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Recursos Especiais nºs 1.850.512/SP, 1.877.883/SP, 1.906.623/SP e 1.906.618/SP, REsp 1746072/PR, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019 Agravo de Instrumento de nº 0621515-97.2023.8.06.0000, Órgão Julgador 1ª câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento e Data de Publicação em 03/04/2024, TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.037679-6/001, Relator(a): Des.(a) Luiz Artur Hilário , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/02/2021, publicação da súmula em 10/02/2021.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE, em NÃO CONHECER DO RECURSO DA PARTE PROMOVIDA e CONHECER DO RECURSO DO AUTOR PARA, NO MÉRITO, DAR PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora (Apelação Cível - 0297375-06.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CLEIDE ALVES DE AGUIAR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/04/2025, data da publicação:  16/04/2025)   DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

FUNDAMENTO EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE.

ART. 12, V, ¿C¿, E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

VALOR ARBITRADO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE NEXO CAUSAL PARA INDENIZAÇÃO POR DANO ESTÉTICO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e por VANÁGELA FERREIRA COSTA, EMANUEL BRAGA DE SOUSA e ARTHUR MIGUEL FERREIRA BRAGA contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 ao menor Arthur Miguel e R$ 5.000,00 a cada um de seus genitores. 2.

A operadora de saúde defende a legalidade da negativa de cobertura, alegando não cumprimento do prazo de carência contratual.

Alternativamente, requer a exclusão da condenação por danos morais ou a redução do valor arbitrado. 3.

Os autores, em apelação adesiva, pleiteiam majoração do valor da indenização por danos morais, fixação de indenização por dano estético e majoração dos honorários sucumbenciais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com base em cláusula de carência, frente ao caráter emergencial do quadro clínico do menor; (ii) analisar a caracterização do dano moral e a adequação do valor arbitrado; (iii) examinar a existência de nexo causal para indenização por dano estético.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

A cláusula de carência não pode ser aplicada em situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, ¿c¿, e art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que estabelecem prazo máximo de 24 horas para cobertura nesses casos. 6.

Restou comprovado nos autos que o menor apresentava quadro de apendicite aguda, com indicação expressa de cirurgia de urgência, conforme laudo médico e relatório hospitalar.

Dessa forma, a negativa de cobertura se revela abusiva e ilícita. 7.

A conduta da parte ré ultrapassou o mero inadimplemento contratual, pois impôs à criança sofrimento desnecessário, submetendo-a a demora no atendimento e risco à sua saúde, circunstâncias que configuram violação aos direitos da personalidade e gera dano de ordem extrapatrimonial ao paciente e, por via reflexa, aos seus genitores. 8.

O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 para a criança e R$ 5.000,00 para cada um dos genitores se revela adequado, considerando a gravidade da conduta da operadora, a repercussão do dano e os parâmetros jurisprudenciais para casos similares. 9.

No tocante ao pedido de indenização por dano estético, não há comprovação de que a cicatriz resultante do procedimento cirúrgico tenha sido diretamente causada pela negativa da operadora, tampouco de que a cirurgia, caso realizada pela ré, seria necessariamente por videolaparoscopia, técnica que poderia reduzir a extensão da cicatriz.

Assim, ausente nexo causal entre a conduta da operadora e o alegado dano estético, não há fundamento para a condenação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recursos desprovidos.

Sentença mantida em sua integralidade.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula de carência não pode ser invocada para negar cobertura de procedimentos médicos em casos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, ¿c¿, e art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2.

O arbitramento do valor da indenização por danos morais deve observar a proporcionalidade e a razoabilidade, considerando a gravidade da conduta ilícita, a repercussão do dano e os parâmetros jurisprudenciais. 3.

A indenização por dano estético exige a demonstração de nexo causal entre a conduta ilícita do réu e a alteração estética alegada, o que não se verificou no caso concreto.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que figuram como partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos interpostos, para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do eminente Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Desembargador Relator (Apelação Cível - 0206726-35.2022.8.06.0117, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/03/2025, data da publicação:  18/03/2025)   No presente caso, à época da negativa da cobertura do plano de saúde, a condição clínica da requerente tratava-se de enfermidade que exigia intervenção em caráter emergencial, com recomendação de procedimento cirúrgico de "implante de cateter de hemodiálise", conforme demonstra o relatório médico de Id 124719804.   Logo, a autora logrou êxito em demonstrar o caráter de urgência na realização do procedimento cirúrgico e desincumbiu-se do ônus de provar fato constitutivo de seu direito.   Nesse sentido, entendo que a negativa da operadora de plano de saúde embasada no não preenchimento do período de carência contratual consistiu em conduta abusiva, pois a intervenção médica solicitada, em caráter de urgência, bastaria o transcurso do prazo de 24h (vinte e quatro) horas para a autorização do procedimento, com base nas disposições do contrato firmado entre as partes e da legislação aplicada à matéria.   Portanto, a negativa de cobertura apresentada pela operadora de plano de saúde é indevida e representa abusividade inaceitável.     III) DISPOSITIVO   Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora e extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, caput, I, do Código de Processo Civil, para confirmar a tutela antecipada de urgência deferida sob o Id 124719791 e condenar a requerida na obrigação de fazer consubstanciada na adoção das providências necessárias à viabilização da realização do procedimento cirúrgico de "implante de cateter de hemodiálise", em conformidade com a orientação médica.   Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da requerente, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.   Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se   Após certificado o trânsito em julgado, arquive-se.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.     FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito    

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível  Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]       DECISÃO   0281447-44.2024.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MARIA IOLANDA OLIVEIRA DE GOES REU: HAPVIDA       Vistos em inspeção.   Observando a hipossuficiência do consumidor, segundo as ordinárias regras de experiência, inverto o ônus da prova em favor da parte autora, em conformidade com a regra insculpida no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.   Por conseguinte, intimem-se as partes para dizerem se têm interesse em produzir provas além daquelas já constante nos autos, especificando-as e justificando-as, no prazo de 5 (cinco) dias, sob a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil.   Expedientes necessários.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.     FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito

    PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível  Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]     DESPACHO   0281447-44.2024.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MARIA IOLANDA OLIVEIRA DE GOES REU: HAPVIDA

Vistos.

Sobre a contestação de ID. 128152282, manifeste-se a parte autora no prazo de 15 (quinze) dias, conforme arts. 350 e 351, CPC.

Expedientes Necessários.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.    FERNANDO TELES DE PAULA LIMA  Juiz de Direito