TJCE - 0273779-27.2021.8.06.0001

 ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA  2ª Câmara de Direito Privado  Nº PROCESSO: 0273779-27.2021.8.06.0001 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A.

APELADO: MARIA VANDERLENE FREIRES DE SOUSA    EMENTA: ACÓRDÃO:O Colegiado, por unanimidade, acordou em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do(a) eminente Relator(a). RELATÓRIO: VOTO: Gabinete Desembargadora Jane Ruth Maia De Queiroga    Centro Administrativo Gov.

Virgílio Távora - Av.

Gal.

Afonso Albuquerque, s/n - Cambeba Sala 216, 2º andar - CEP 60822-325 - Fortaleza/CE Celular: (85) 98123-6062 - Fixo: (85) 3108-2226 E-mail: [email protected]       Órgão colegiado:     2ª Câmara de Direito Privado (Composição Integral) Órgão julgador:        4º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Relator:                       Jane Ruth Maia de Queiroga Processo:                  0273779-27.2021.8.06.0001 - Apelação Cível Apelante:                    Ultra Som Serviços Médicos S/A Apelado:                     Maria Vanderlene Freires de Sousa     Ementa: Consumidor e processual civil.

Ação de cobrança.

Plano de saúde.

Internação emergencial por síndrome respiratória aguda grave (srag) decorrente de covid-19.

Paciente com insuficiência respiratória.

Necessidade de intubação e suporte ventilatório prolongado.

Cobertura contratual.

Prazo máximo de 24 horas.

Casos de urgência e emergência.

Cobertura obrigatória.

Cobrança indevida.

Responsabilidade solidária do hospital e da operadora do plano de saúde.

Termo de responsabilidade financeira sem assinatura (apócrifo).

Invalidade.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

I.

Caso em exame 1.

Apelação Cível interposta pela promovente contra sentença de improcedência do pedido formulado em ação de cobrança, sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva e a cobrança indevida.

II.

Questão em discussão 2.

As questões em discussão consistem em verificar: i) se a cobrança pelos serviços hospitalares prestados é devida, considerando que o plano de saúde alegou carência contratual e a paciente permaneceu internada após o prazo de 24 horas; ii) se o termo de responsabilidade financeira e confissão de dívida, sem assinatura da responsável legal, possui validade jurídica para embasar a exigência do pagamento.

III.

Razões de decidir 3.

Nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), após 24 horas da contratação do plano, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, sem qualquer restrição de carência.

No caso concreto, a paciente contratou o plano em 05.01.2021 e necessitou ser internada em 25.03.2021 devido a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) por covid-19, recebendo alta em 17.04.2021 (Id 16973486).

Portanto, o prazo de 24 horas já havia sido ultrapassado.

Com efeito, a recusa cobertura viola tanto dispositivo citado quanto o enunciado n. 597 da súmula do col.

STJ, segundo a qual é abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas para urgência e emergência. 4.

Além disso, conforme os arts. 19 e 21 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, o plano ambulatorial + hospitalar + obstetrícia contratado pela apelada compreende cobertura para internações hospitalares em todas as suas modalidades, incluindo atendimentos de urgência e emergência, além da assistência ao pré-natal, parto e puerpério.

De acordo com o art. 19, caput, da referida Resolução, o plano hospitalar deve garantir a cobertura integral do atendimento de urgência/emergência até a estabilização do quadro clínico do paciente, afastando qualquer restrição indevida baseada em carência contratual. 5.

A cobrança feita pelo hospital é indevida, pois transfere à paciente o custo que deveria ter sido integralmente custeado pelo plano de saúde. 6.

Embora a apelante tenha apresentado o Termo de Assunção de Responsabilidade Financeira e Confissão de Dívida (Ids 16973368 e 16973369), tal documento não tem validade jurídica, pois não há assinatura da beneficiária, configurando a ausência de requisito essencial para a constituição da obrigação.

Para que um negócio jurídico seja válido é necessária a manifestação livre e expressa de vontade da parte devedora, o que não ocorre no caso em análise, dada a ausência de assinatura da apelada (art. 104 do CC).

Ademais, o termo não especifica o valor confessado, estabelecendo apenas obrigação genérica de pagamento das despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde.

Além disso, está datado de 25.03.2021, ou seja, posterior à alta hospitalar ocorrida em 17.04.2021 (Id 16973486), confirmando que a apelada não foi previamente informada sobre eventuais custos e forma de cobranças.

Tal conduta violou o direito à informação previsto no art. 6º, III, do CDC.

Assim, não há fundamento legal para a exigência da dívida, tornando correta a sentença que julgou improcedente o pedido autoral.

IV.

Dispositivo 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.   Acórdão: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores integrantes da e. 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e desprovê-lo, nos termos do voto da eminente Relatora.   Fortaleza, data e hora da assinatura digital.     Everardo Lucena Segundo  Presidente do Órgão Julgador     Jane Ruth Maia de Queiroga Desembargadora Relatora       RELATÓRIO   Cuida-se de Apelação Cível interposta por Ultra Som Serviços Médicos S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Ordinária de Cobrança por si ajuizada em desfavor de Maria Vanderlene Freires de Sousa, que julgou improcedente o pedido contido na inicial, extinguindo o processo com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC e julgou improcedente o pedido reconvencional (Id 16973501).   Em suas razões recursais, a promovente sustenta, em resumo: 1) a cobrança decorre de inadimplemento contratual pela paciente e não da negativa de cobertura pelo plano de saúde; 2) mesmo diante da negativa do plano, o hospital tem direito de exigir o pagamento pelos serviços hospitalares diretamente da paciente; 3) a paciente tinha ciência do prazo de carência de 180 dias, pactuado no contrato, e que o hospital não tem obrigação de prestar atendimento gratuito após as primeiras 24 horas de urgência; 4) o Termo de Assunção de Responsabilidade e a conta hospitalar comprovam a efetiva prestação do serviço médico/hospitalar, justificando a cobrança de valores pelos serviços prestados.   Com base nisso, a apelante requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando-se procedente o pedido de cobrança (Id 16973509).   Preparo recolhido, conforme Ids 16973508 e 16973510.   Contrarrazões ofertadas pela promovida, requerendo o desprovimento do recurso e a manutenção da sentença (Id 16973516).   É o Relatório.     VOTO   1 - Juízo de admissibilidade   Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) e extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal), conhece-se do recurso.   2- Mérito   2.1 - Cobertura contratual.

Prazo máximo de 24 horas.

Casos de urgência e emergência.

Internação emergencial por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) decorrente de covid-19.

Paciente com insuficiência respiratória.

Necessidade de intubação e suporte ventilatório prolongado.

Cobertura obrigatória.

Cobrança indevida   As questões em discussão consistem em verificar: i) se a cobrança pelos serviços hospitalares prestados é devida, considerando que o plano de saúde alegou carência contratual e a paciente permaneceu internada após o prazo de 24 horas; ii) se o termo de responsabilidade financeira e confissão de dívida, sem assinatura da responsável legal, possui validade jurídica para embasar a exigência do pagamento.   A apelada aderiu ao plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia., com padrão de acomodação enfermaria da Hapvida em 05.01.2021, com carência de 180 dias para internação (Ids 16973364 e 16973374).

A apelante alega que, entre 25.03.2021 e 17.04.2021, o hospital prestou atendimento à paciente, que teria se responsabilizado financeiramente pelo serviço.   Sustenta que, no momento da internação, o plano estava em carência, não havendo cobertura, e que essa informação foi devidamente repassada à paciente.

Explica que, em casos de urgência/emergência, a cobertura se limitava às primeiras 24 horas e que, após esse período, os custos seriam de responsabilidade da beneficiária, caso optasse por continuar o atendimento particular.   Diante da suposta ausência de cobertura obrigatória pelo plano e da continuidade do atendimento, a apelante ajuizou ação de cobrança visando a condenação da apelada ao pagamento de R$ 196.049,43, uma vez que a beneficiária não teria efetuado o pagamento pelos serviços prestados, estando inadimplente.   O argumento da apelante não se sustenta, pois a cobrança decorre da negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, e não de inadimplemento contratual da paciente.   Nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), após 24 horas da contratação do plano, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, sem qualquer restrição de carência.   No caso concreto, a paciente contratou o plano em 05.01.2021 e necessitou ser internada em 25.03.2021 devido a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) por covid-19, recebendo alta em 17.04.2021 (Id 16973486).

Portanto, o prazo de 24 horas já havia sido ultrapassado.   Com efeito, a recusa cobertura viola tanto dispositivo citado quanto o enunciado n. 597 da súmula do col.

STJ, segundo a qual é abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas para urgência e emergência.   Confira-se:   Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;   Súmula 597 A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.   Além disso, conforme os arts. 19 e 21 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, o plano ambulatorial + hospitalar + obstetrícia contratado pela apelada compreende cobertura para internações hospitalares em todas as suas modalidades, incluindo atendimentos de urgência e emergência, além da assistência ao pré-natal, parto e puerpério.   De acordo com o art. 19, caput, da referida Resolução, o plano hospitalar deve garantir a cobertura integral do atendimento de urgência/emergência até a estabilização do quadro clínico do paciente, afastando qualquer restrição indevida baseada em carência contratual.   Observa-se:   Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias; [...] Art. 21.

O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 19, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, devendo garantir cobertura para: I - despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: a) pré-parto; b) parto; e c) pós-parto imediato, entendido como o período que abrange dez dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico; II - assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular; e III - opção de inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.

Parágrafo único.

Para fins de cobertura do pré-natal, parto normal e pós-parto listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitados, conforme legislação vigente, de acordo com o art. 6º.   Assim, a cobrança feita pelo hospital é indevida, pois transfere à paciente o custo que deveria ter sido integralmente custeado pelo plano de saúde.   2.2 - Conceito de urgência e emergência.

Aplicação ao caso concreto   Conforme a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451/1995, a urgência é definida como uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Por outro lado, a emergência é a constatação médica de condições de saúde graves que implicam em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato (art. 1º, parágrafos primeiro e segundo).   Por sua vez, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, define os casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.   No caso em exame, a paciente apresentava sintomas gripais há 9 dias e necessitou ser internada devido a quadro de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) por covid-19, evoluindo para insuficiência respiratória severa, broncoespasmo grave e necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica por 16 dias (Id 16973486).

Portanto, a operadora do plano de saúde era obrigada a cobrir o atendimento nos casos de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência contratual.   A propósito:   PROCESSO CIVIL.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

SEGURADO DE 82 ANOS COM ISQUEMIA CRÍTICA MAIS RISCO DE PERDA DE MEMBRO INFERIOR.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR EMERGENCIAL.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

CARÊNCIA DE 180 DIAS.

DESCABIMENTO.

CARÊNCIA DE 24 HORAS EM EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA Nº 597, DO STJ.

PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

DEMONSTRADO.

MOMENTO DELICADO DA VIDA, EVIDENCIADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

As razões do agravo têm como base a alegação de que a recusa no fornecimento do tratamento pretendido é legítima, uma vez que não havia implementado a carência de 180 (cento e oitenta) dias para a obtenção da cobertura da internação requerida.

Informa que há diferença entre atendimentos de urgência e de emergência, e do atendimento limitado a 12h ¿ quando do cumprimento do prazo de carência. 2.

In casu, tem-se que a situação descrita nos autos é de urgência, na medida em que o autor/agravado se encontrava internado, com quadro grave de isquemia crítica mais risco de perda do membro e urgência no tratamento prescrito pelo médico, qual seja, antibioticoterapia via endovenosa e acompanhamento com equipe de cirurgia vascular.

Logo, deve ser desconsiderada a cláusula que restringe a cobertura ao período de carência. 3.

Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial no art. 35-C, inciso II, é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência. 4.

Na espécie, é incontroverso que o autor/agravado se encontrava em emergência/urgência e o tratamento para sanar a situação grave é a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que ele se encontrava em período de carência contratual. 5.

Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, ¿A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação¿. 6.

Recurso conhecido e desprovido.

Decisão monocrática preservada. (Agravo de Instrumento - 0627966-07.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 31/07/2024, data da publicação: 31/07/2024)   Ademais, a apelante integra o Grupo Hapvida, o que configura responsabilidade solidária entre o hospital e a operadora do plano de saúde, nos termos dos art. 7º, parágrafo único, 18 e 25, § 1º, todos do CDC.   Dessa forma, o hospital não poderia transferir à paciente a responsabilidade por um serviço que deveria ter sido coberto pelo plano.   2.3 - Termo de responsabilidade e confissão de dívida.

Documento apócrifo   A apelante alega que a ausência de assinatura no termo de responsabilidade financeira não invalida a cobrança, pois os serviços foram efetivamente prestados.   Embora a apelante tenha apresentado o Termo de Assunção de Responsabilidade Financeira e Confissão de Dívida (Ids 16973368 e 16973369), tal documento não tem validade jurídica, pois não há assinatura da beneficiária, configurando a ausência de requisito essencial para a constituição da obrigação.   Para que um negócio jurídico seja válido é necessária a manifestação livre e expressa de vontade da parte devedora, o que não ocorre no caso em análise, dada a ausência de assinatura da apelada (art. 104 do CC).   Ademais, o termo não especifica o valor confessado, estabelecendo apenas obrigação genérica de pagamento das despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde.

Além disso, está datado de 25.03.2021, ou seja, posterior à alta hospitalar ocorrida em 17.04.2021 (Id 16973486), confirmando que a apelada não foi previamente informada sobre eventuais custos e forma de cobranças.   Tal conduta violou o direito à informação previsto no art. 6º, III, do CDC.    Assim, não há fundamento legal para a exigência da dívida, tornando correta a sentença que julgou improcedente o pedido autoral.   3 - Dispositivo   Com esses fundamentos, nega-se provimento ao recurso interposto, mantendo-se a sentença de acordo com as proposições já lançadas nos autos.   Em razão do desprovimento do recurso da parte ré e por força do art. 85, § 11, do CPC[1], majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor atualizado da causa, considerando, para tanto, os critérios previstos no art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal.   É o voto.   Fortaleza, data e hora da assinatura digital.     Jane Ruth Maia de Queiroga Desembargadora Relatora       [1] Tese jurídica de eficácia vinculante, sintetizadora da ratio decidendi do julgado paradigmático: "A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente.

Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento e limitada a consectários da condenação" (REsp n. 1864633/RS, Rel.

Min.

Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, DJe 21.12.2023).    

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 12/03/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0273779-27.2021.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]