TJCE - 3002205-57.2024.8.06.0101

    ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE ITAPIPOCA JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL Av.

Anastácio Braga, nº 380, Centro - Itapipoca/CE, Fone (85) 3108.1799.

WhatsApp (85) 9 8131.0963 Email: [email protected].   Processo 3002205-57.2024.8.06.0101 AUTOR: JOSE ERNANDES RIBEIRO REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA       DECISÃO   R.

Hoje.

Trata-se de Recurso Inominado interposto por ambas as partes em face da sentença prolatada.

Segundo a previsão do art. 42, da Lei 9.099/95, o recurso das sentenças nos Juizados Especiais, devem ser apresentadas dentro do prazo legal de 10 dias, verbis: "Art. 42.

O recurso será interposto no prazo de dez dias, contados da ciência da sentença, por petição escrita, da qual constarão as razões e o pedido do recorrente." O Juiz a quo deve analisar os pressupostos de admissibilidade do recurso inominado, previstos na norma processual pátria dentre eles, a tempestividade e o preparo, intervindo na função do Juízo de admissibilidade.

Destarte, considerando a certidão anexada no id. nº 145131535, e, com base nos fundamentos acima expostos  que adoto como razão de decidir, RECEBO OS RECURSOS INOMINADOS.

Considerando o disposto na parte final do artigo 43 da Lei nº 9.099/95, recebo o presente recurso sem efeito suspensivo, considerando que o recorrente não demonstrou o preenchimento dos requisitos necessários.

Intimem-se as partes recorridas para, no prazo de 10 (dez) dias, oferecerem as contrarrazões ao recurso interposto.

Após a manifestação ou decorrido o prazo, o que primeiro ocorrer, encaminhem-se os autos às Turmas Recursais para o julgamento do referido recurso.

Itapipoca/CE,  na data de inserção da assinatura digital.

Saulo Belfort Simões Juiz de Direito

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE ITAPIPOCA JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL Av.

Anastácio Braga, nº 380, Centro - Fone: (88) 3631-3753 E-mail: [email protected] Processo 3002205-57.2024.8.06.0101 Natureza da Ação: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: JOSE ERNANDES RIBEIRO REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA   SENTENÇA  Trata-se de ação movida por JOSÉ ERNANDES RIBEIRO em face de UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA., na qual pleiteia restituição de valores, reparação de danos morais e obrigação de fazer.   Dispensado o relatório nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/1995.  Inicialmente, verifico que o caso comporta julgamento antecipado da lide (art. 355, inciso I do Código de Processo Civil - CPC), pois, embora seja a causa de direito e de fato, a presente lide reclama, tão somente, a produção de prova documental, sendo desnecessária a produção de prova oral em audiência de instrução.

Passo a enfrentar a preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial.  Não vislumbro necessidade de produção de perícia técnica, haja vista que os documentos acostados são suficientes ao mérito, razão pela qual afasto a preliminar suscitada.  Rejeito a preliminar.

No que tange à preliminar de impugnação da justiça gratuita, destaca-se que, deferido o benefício à parte autora, incumbia à ré, ao apresentar a impugnação, demonstrar a capacidade financeira da demandante.

Considerando os documentos e fotografias acostadas à contestação indicando ter o promovente condições de arcar com os processuais, constato que a parte autora teve oportunidade de impugnar os fatos e provas apresentados pela reclamada, todavia apenas pleiteou o julgamento antecipado da lide (ID 133216219).

Diante disso, revogo o deferimento do pedido de gratuidade formulado pela parte autora.

Passo ao exame do mérito.

Consigno que a relação existente entre as partes deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor.  A parte autora sustenta é beneficiária do plano de saúde fornecido pela UNIMED DO CEARÁ com a carteira de identificação nº 979 002006476982 3.

Suscita que em 24/06/2024, foi prescrito procedimento cirúrgico de viscosuplementação e osteocondroplastia no tornozelo, tendo em vista o diagnóstico de lesão osteocondral, com quadros de dor e limitações funcionais (CID-10 Y839).

Alude que solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização do referido procedimento cirúrgico, protocolo nº 31714420240624256073, com data prevista de internação para o dia 29/06/2024, no Hospital Gastroclínica.

Contudo, embora tenha autorizado a internação hospitalar e a participação da equipe médica (cirurgião e anestesista), negou-se a fornecer a medicação OPUS 2F 1,5% 2 ml, imprescindível para a realização do procedimento.

Com isso, alega que após a negativa de cobertura pela UNIMED DO CEARÁ o autor custeou as medicações prescritas, totalizando o valor de R$ 2.959,87.

A parte reclamada suscita que primeiro deve ser observado o que dispõe a Lei dos Planos de Saúde e, somente no caso dessa lei não sanar o caso em comento, é que será buscada solução junto ao Código Consumerista, não estando o medicamento no rol da ANS.

Ademais, alude que no parecer da Conitec referente ao tratamento não Cirúrgico da Osteoartrite, resta ausente evidências científicas do tratamento com viscossuplementação de ácido hialurônico.

Pois bem.

Cumpre esclarecer que o contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde.

Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, sobretudo sendo o médico cooperado da promovida.

Observo que nos ID 125923820, 125923821, 125923822 e 125924878, constam as guias para realização dos procedimentos "infiltração articular ou tecidos moles ou agulhamento seco osteocondrop estab, ressecção/plastia - videoart em tornozelo reconst, retenc ou reforço de ligam - videoart em tornozelo", datados ambos de 29/06/2024,  sendo as indicações do médico responsável.

A finalidade do contrato em questão, assim como a aplicação do princípio da boa-fé objetiva, com sustento no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor e no artigo 422 do Código Civil permite o reconhecimento de que, havendo a cobertura da doença apresentada pelo paciente, será fornecido o tratamento adequado para a doença apresentada.

Nesse contexto, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo acompanhamento, salientando-se ainda que restou expressamente atestado do relatório médico que o "Paciente com quadro de lesão osteocondral de tornozelo.

Sintomático.

Necessita realizar viscosuplementação + Osteocondroplastia" (ID 125923820).

Desse modo, os procedimentos solicitados são parte integrante do tratamento prescrito pelo médico da parte autora, não se autorizando que a requerida afaste a cobertura do tratamento recomendado por médico por não haver no rol de procedimentos da ANS previsão de cobertura para tanto.

Ademais, é certo que a inovação da tecnologia não pode afastar a cobertura, pois a evolução das técnicas e da medicina exige atualização constante para a cura das doenças, de modo que, havendo prescrição do médico assistente acerca da necessidade do procedimento em razão da patologia que acomete o beneficiário, não se mostra legítima a negativa do plano em cobrir integralmente o procedimento e/ou os materiais prescritos por não estarem relacionado entre as diretrizes da agência reguladora ou no contrato.

Acrescento que havendo cobertura para a doença não é possível negar cobertura ao procedimento necessário ao tratamento, cura e prevenção, sendo possível concluir que o equilíbrio financeiro do ajuste firmado pelas partes também estará atendido, pois a contratada conhece suas obrigações e a possibilidade de inovação e atualização de procedimentos recomendados ao paciente.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Intervenção cirúrgica para artroplastia de joelho com implante de prótese.

Sentença de improcedência.

Insurgência da autora, diagnosticada com quadro de Osteoartrose de Joelho.

Negativa sob o fundamento de falta de exame prévio.

Negativa considerada abusiva.

Indicação do procedimento adequado que compete ao profissional que acompanha o paciente.

Súmula 102 deste Eg.

Tribunal de Justiça.

Exames que, ademais, foram realizados pela autora, conforme fls. 230/233.

Dano moral configurado.

Valor arbitrado em R$ 10.000,00, que se mostra adequado à hipótese em análise.

RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1141457-28.2022.8.26.0100; Relator (a): Vitor Frederico Kümpel; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/03/2024; Data de Registro: 22/03/2024); APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR REJEITADA.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA.

Carência de ação.

Inocorrência.

Presente o interesse processual da autora.

Negativa indevida de cobertura de parte dos materiais prescritos para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, a saber: Osteotomia tipo Lefort I, Osteotomia segmentar de maxila, Osteoplastia para retrognatismo e Osteoplastias de mandíbula.

Ilegalidade caracterizada.

Dano moral reconhecido in re ipsa.

Indenização devida.

Sentença parcialmente reformada, somente nesse ponto.

Recurso provido" (Apelação Cível nº 1008479-76.2021.8.26.0309, 10a Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

J.

B.

Paula Lima, j. 14.03.2023) (g/n); APELAÇÃO - Plano de Saúde - Ação Cominatória c/c Dano Moral - Autor portador de patologia degenerativa de caráter progressivo e limitante, necessitando de cirurgia de revisão de artroplastia - Sentença de procedência Inconformismo das partes: da ré, alegando ser indevida a multa por descumprimento da obrigação de fazer, defendendo a legitimidade de sua conduta, pois o autor se encontrava com infecção, sendo indevido os danos morais, termina por pleitear a fixação dos honorários advocatícios com base na condenação; do autor, pleiteando a majoração da multa diária e dos danos morais - Multa diária que se mostra devida diante da recalcitrância da ré, não cabendo majoração ou redução, porque observadas a proporcionalidade e razoabilidade - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal - Ausência de comprovação de impedimento do autor para a realização da cirurgia - Danos morais caracterizados - Manutenção do valor de R$ 10.000,00 - Precedentes desta Câmara - Honorários advocatícios que devem ser fixados com base no percentual de 10% da condenação imposta - Recurso do autor desprovido e parcialmente provido o da ré (Apelação Cível nº 1007039-25.2021.8.26.0445, 10a Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

José Aparício Coelho Prado Neto, j. 03.11.2022) (g/n).

Nesse contexto, considerada a primazia do direito à saúde e em observância ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, bem como a gravidade da doença que afeta o reclamante, verifico que o consumidor arcou com os custos do procedimento (ID 125924875), nos limites dos preços e serviços médicos e hospitalares praticados pelos produtos pela operadora do plano de saúde, na forma do disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A alegação de que os procedimentos possuem caráter eletivo, não possuindo natureza de urgência/emergência, não excluem a obrigatoriedade da operadora de saúde ré de autorizá-los e realizá-los às suas expensas.

Acerca do pedido de danos materiais, observo que o ressarcimento deve se dar de forma integral (ID 125924875), no valor de R$ 2.959,87, uma vez que a própria parte reclamada afirma que negou o fornecimento dos materiais necessários (ácido hialurônico (Opus Joint 2F), conquanto prescritos pelo médico solicitante.

No caso, revelou-se a ilegalidade da conduta da ré, evidenciada como abusiva, em razão da essencialidade da realização dos procedimentos prescritos, amplamente justificado pelo médico que acompanha a parte autora no seu tratamento, não se caracterizando como mero aborrecimento, mas de descumprimento contratual em situação na qual a paciente se encontrava especialmente fragilizada, tal como se verifica na hipótese dos autos.

Além disso, é inegável que o consumidor, ao contratar um plano de saúde espera que, ao necessitar de atendimento, receba a justa contraprestação, com diligência presteza necessárias, para que não seja necessário buscar auxílio no Poder Judiciário para fazer valer seu direito.

Assim, considerando a ilegalidade da conduta da ré ao negar os materiais indispensáveis ao tratamento e restabelecimento da saúde da parte autora, a quantia arbitrada deve atender seu caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito à consumidora.

Levando-se em conta esses parâmetros, afigura-se razoável a importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia suficiente para compensar a violação sofrida.

Diante do exposto, e com fundamento no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, com resolução do mérito, para: a) Condenar a parte reclamada à obrigação de fazer consubstanciada na autorização integral do procedimento prescrito à parte autora;  b) Condenar a parte ré a restituir à autora os valores efetivamente pagos, na forma simples, acrescido de correção monetária pelo IPCA e juros moratórios (Selic - deduzido o índice de correção monetária, conforme novel previsão do art. 406, §1º, do Código Civil), ambos a partir do pagamento indevido. c) Condenar a parte reclamada ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) à parte autora a título de indenização por danos morais, com correção monetária (IPCA) contada da data desta sentença (sumula 362, STJ) e juros de mora (Selic - deduzido o índice de correção monetária, conforme novel previsão do art. 406, §1º, do Código Civil) a contar da data da citação (art. 405 do Código Civil).

Por fim, ressalte-se que, comprovado o cumprimento da obrigação de pagar por parte da reclamada, expeçam-se os respectivos alvarás judiciais.

Sem custas e honorários nesta fase (artigo 55, da Lei 9.099/95).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Nos processos que tramitam pelo rito do Juizado Especial Cível, não se aplicam as regras contidas nos §§ 1° e 5° do art. 272 do CPC/2015.

Assim, em Juizado Especial a intimação das partes será realizada em nome de qualquer advogado inscritos nos autos, Inteligência do enunciado 169 do FONAJE.

Transitada em julgado, arquive-se.

Expedientes necessários.

Itapipoca-CE, data da assinatura digital.   Saulo Belfort Simões Juiz de Direito