TJCE - 0201040-35.2024.8.06.0071

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 17/09/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0201040-35.2024.8.06.0071 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]

COMARCA DE CRATO  1ª Vara Cível da Comarca de Crato  Rua Álvaro Peixoto, S/N, São Miguel - CEP 63100-000, Fone: WPP(85)81510839, Crato-CE - E-mail: [email protected] PROCESSO Nº: 0201040-35.2024.8.06.0071  CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] POLO ATIVO: DEUSDETE CARDOSO DOS SANTOS POLO PASSIVO: HAPVIDA D E S P A C H O Vistos, etc.

Intime-se o(a) apelado(a) DEUSDETE CARDOSO DOS SANTOS, através do seu advogado(a), via DJe, para responder a apelação, apresentando as contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de subida sem estas (C.P.C,art.1.003,§5º).

Juntadas as respostas ou decorrido o prazo in albis, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará para apreciação do recurso interposto.  Expedientes necessários.

Crato/CE, 26 de março de 2025 Jose Batista de Andrade Juiz de Direito

Comarca de Crato 1ª Vara Cível da Comarca de Crato Rua Álvaro Peixoto, S/N, São Miguel - CEP 63100-000, Fone: WPP(85)81510839, Crato-CE - E-mail: [email protected]  PROCESSO Nº: 0201040-35.2024.8.06.0071  CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] POLO ATIVO: DEUSDETE CARDOSO DOS SANTOS POLO PASSIVO: HAPVIDA S E N T E N Ç A    Vistos, etc...   Trata-se de Ação Ordinária de Preceito Cominatório c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência proposta por Deusdete Cardoso dos Santos em face da Hapvida Assistência Médica Ltda, devidamente qualificados, aduzindo, em síntese, que foi diagnosticado como portador de Coxartrose (CID 10: M16.9), sendo prescrita a realização de cirurgia de Artroplastia Total de Quadril com colocação de prótese de cerâmica/cerâmica, devido a gravidade do seu quadro clínico com lesão osteocondral na cabeça do fêmur, com risco de "traduzir sequela de impacto crônico ou lesão óssea avascular (osteonecrose)".

Disse que, no dia 10/02/2024, solicitou a cobertura do procedimento junto à operadora promovida, a qual retornou a solicitação condicionando a resposta a uma consulta com os médicos conveniados (Dr.

Amilton Torres de Alencar e a Dra.

Neila VerusKa Mendes Barbosa).

Insatisfeito, protocolou nova solicitação, no dia 16/02/2024, a qual foi submetida à apreciação de junta médica da promovida, sem qualquer avaliação presencial, ocasião em que foi denegada a prótese prescrita, sendo indicada a substituição pela Prótese Cerâmica/Polietileno, sem especificar as razões da divergência.

Afirma que o médico Amilton Torres de Alencar é sequer possui qualquer especialização na área de ortopedia ou traumatologia, mas, sim, em gastroenterologia.

Defende aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a autonomia médica e a ocorrência de dano moral pela indevida negativa de cobertura.

Requer a concessão de tutela de urgência determinando a cobertura do procedimento prescrito(artroplastia total de quadril com colocação de prótese de quadril cerâmica/cerâmica).

Ao final, requer a procedência do pleito inicia, tornando definitiva a tutela de urgência e condenando a promovida por dano moral no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais), conforme inicial e emenda de Id 108771798 e 108770015.

Juntou os documentos de Id 108771799 a 108771807 e 108770016 a 108770020.

Proferida decisão deferindo a gratuidade da justiça em favor do autor e indeferindo a tutela de urgência(Id 108770022).

A promovida foi citada e apresentou contestação (Id 108770024 e 108771780).

Inicialmente, alega que desde a sua adesão ao plano até os dias atuais, o autor vem se utilizando, de forma irrestrita, da assistência médica contratada com a HAPVIDA, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida e, no tocante ao procedimento requerido, a junta médica constatou a necessidade da intervenção cirúrgica, porém, para o caso estudado, sugeriu a utilização de prótese de quadril com interface cerâmica/polietileno.

Defende ser imprescindível observar o mecanismo de regulação, de forma a iniciar e completar a fase administrativa de solicitação formal e autorização da cirurgia junto ao plano de saúde, uma vez que o Conselho Nacional de Justiça - CNJ permite que, havendo divergência entre o plano de saúde e o prescritor, pode-se instituir junta médica para resolver, conforme definido no Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde.

Argui a inexistência de dano moral pela ausência de ato ilícito e requer a improcedência do pleito autoral.

Juntou os documentos de Id 108771778 a 108771787.

A parte autora apresentou réplica à contestação(Id 108771790).

Anunciado o julgamento antecipado do processo (Id 108771793), as partes foram regularmente intimadas e apenas a parte autora se manifestou concordando com o julgamento antecipado da lide (id 108771792 a 108771796). É o Relatório. Decido.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação em discussão neste processo submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, consoante arts. 2º e 3º, do CDC e, em especial, por força da Súmula 608 do STJ que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Quanto ao mérito, a uma análise percuciente dos autos, resta sobejamente demonstrado que o autor é beneficiário do plano de saúde Hapvida e foi diagnosticado com Coxartrose (CID 10: M16.9), sendo prescrito o procedimento de Artroplastia Total de Quadril com colocação de Prótese de Cerâmica/Cerâmica, tendo a operadora de saúde promovida, através da sua auditoria médica, concordado com a necessidade de intervenção cirúrgica e com o procedimento solicitado, porém, questionando a prótese prescrita e sugerido a substituição por prótese de quadril com interface Cerâmica/Propileno (Id 108771801/108771803 e 108771782), sendo instituída junta médica que jugou pertinente a intervenção cirúrgica prescrita, porém questionou a indicação da prótese solicitada e indicou a utilização da prótese de quadril com interface Cerâmica/Propileno (Id 108771776/108771777).

Destarte, restando incontroversa a necessidade de realização do procedimento cirúrgico prescrito, verifico que o cerne da controvérsia posta à análise deste juízo cinge-se à obrigatoriedade ou não de cobertura de Prótese de Quadril Cerâmica-Cerâmica, mormente, considerando a indicação da Prótese de Quadril com interface Cerâmica/Propileno.

Neste contexto, verifico que o laudo médico apresentado pela parte autora justifica a necessidade de utilização da OPME prescrita(prótese de quadril cerâmica-cerâmica) em razão da idade e peso corporal do autor (Id 108771807), ao passo que a auditoria médica e a junta médica não justificaram a razão de questionar a prótese prescrita e tampouco a sugestão de utilização da prótese de quadril com interface Cerâmica/Propileno (Id 108771782 e 108771776).

Destaque-se que a instalação de junta médica está prevista na Resolução Normativa n. 424/2017.

Porém, em cotejo com a prescrição médica, nestes autos, não há razão para sua prevalência.

O parecer divergente foi apresentado com base em simples análise de exame (RX de Bacia), inexistindo contato entre o paciente e o médico que formalizou a opinião.   Por estas razões e ainda considerando que patologia tem cobertura contratual, entendo pela obrigatoriedade da operadora de plano de saúde disponibilizar o tratamento prescrito com a cobertura da prótese de quadril com interface cerâmica-cerâmica.

Neste sentido: PLANO DE SAÚDE Segurada portadora de "Artroplastia degenerativa avançada do quadril esquerdo" Indicação de procedimento cirúrgico com colocação de prótese Cobertura devida Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) Patologia que tem cobertura contratual, cabendo à operadora de plano de saúde disponibilizar o tratamento prescrito Observância do princípio da boa-fé contratual Rol da ANS que tem natureza exemplificativa, confirmada pela lei 14.454/2022, estando em vigor a Súmula 102, dessa Corte de Justiça Prótese, ademais, que está relacionada ao ato cirúrgico, sem o que não haveria a cura para a moléstia Precedente do Colegiado Decisão mantida Agravo desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2218129-69.2022.8.26.0000; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Lins - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/12/2022; Data de Registro: 09/12/2022).

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL Plano de assistência à saúde Dores intensas (cervicalgia e dorsalgia) Cirurgia na coluna indicada (denervação percutânea de faceta articular, bloqueio de nervos periféricos e infiltrações de articulações) Cobertura negada Parcial procedência Insurgência da ré Alegação de que: i) houve cerceamento de defesa; ii) a Junta Médica desaprovou o procedimento Descabimento Cerceamento de defesa Inocorrência Nos relatórios da Junta Médica, não houve indicação de excessos ou de má-fé do profissional médico que acompanha a autora Não foi demonstrado que a cirurgia e os materiais indicados eram totalmente impertinentes ou que o pedido foi teratológico Ausência de avaliação presencial na autora pela Junta Médica Precariedade de suas conclusões que, na hipótese, não autorizam a prova pericial Inexistência de constituição válida da Junta Médica Preliminar afastada Aplicabilidade das regras consumeristas à hipótese Inteligência da Súmula nº 608 do STJ Moléstia coberta Relatório do médico da autora bem fundamentado Incidência das Súmulas nº 95, 96 e 102 desta Corte RECURSO IMPROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1009506-04.2022.8.26.0554; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/03/2023; Data de Registro: 27/03/2023).

Quanto ao dano moral reclamado em decorrência da negativa de cobertura pelo plano de saúde, a jurisprudência da Corte Superior assentou que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, causando-lhe abalo que ultrapassou os limites do mero dissabor do cotidiano (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020).

Neste sentido colaciono os precedentes abaixo: CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRÓTESE.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

MATERIAL ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM GONOARTROSE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

De início, ressalte-se que é firme o entendimento no Superior Tribunal de Justiça que nos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos o que aduz o enunciado da Súmula nº 608: Súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

Assim, em se tratando de contrato de plano de saúde (contrato de adesão), são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo certo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, o beneficiário. 3.

In casu, o autor/recorrido ressalta que foi diagnosticado como portador da doença "gonoartrose" ou "artrose no joelho" que resulta de um processo degenerativo por desgaste na cartilagem do joelho, causando-lhe desequilíbrio que importa em estar dependendo sempre da companhia de algum familiar para percorrer distâncias curtas dentro de sua própria casa.

Diante de tal patologia, o profissional médico que lhe acompanha recomendou intervenção cirúrgica para colocação de uma prótese, procedimento este denominado de "artroplastia com implante e osteotomia corretiva." Após encaminhar a solicitação para a Unimed, teve a resposta após 35 (trinta e cinco) dias úteis, portanto 14 (quatorze) dias a mais do prazo máximo, na qual autorizava a realização do procedimento, mas sem cobertura para prótese, sob pena de haver ajuste na mensalidade do plano. 4.

Como bem ressaltado pelo magistrado de piso, "Inexiste controvérsia relativa à cobertura contratual para o tratamento da doença, de forma que não se pode considerar lícita a recusa ao tratamento indicado pelo profissional médico, ao argumento de ausência de cobertura, uma vez que, se a moléstia que acomete a parte autora está incluída, cabe à operadora também suprir as despesas com o tratamento necessário – com efeito,"não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta"(STJ, REsp 668.216/SP, Rel.

Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 2/4/2007), o que se aplica também aos contratos não regulamentados." (cf. fls. 398). 5.

Caracterizada, portanto, falha na prestação do serviço, eis que o consumidor, pessoa idosa, em momento delicado de saúde, foi submetido a entraves burocráticos que atrasaram o seu imediato atendimento, sendo este ainda indevidamente negado de forma parcial. 6.

Segundo a boa-fé que deve pautar as relações de consumo, intolerável obstar a consecução de um procedimento previsto, por meio da exclusão de outro que se mostra essencial a este. 7.

No que tange à quantificação do dano moral, conforme orientação da Corte Superior, "a indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e as peculiaridades de cada caso" (STJ, REsp 171084/MA, Rel.

Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA). 8.

Nesse sentido, considerando o abalo sofrido pelo autor/apelado, a notória capacidade econômico-financeira da fornecedora apelante, a insistência desta na defesa da prática de ato lícito e as diretrizes de atenuação dos transtornos causados, a prevenção de novas condutas, bem como os arestos jurisprudenciais deste Tribunal em casos semelhantes, sopesando ainda a extensão e repercussão do dano, reputa-se que a quantia deferida na instância original, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) não merece reparos. 9.

Recurso conhecido e improvido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da apelação cível de nº. 0176929-81.2016.8.06.0001, em que figuram as partes acima indicadas, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, 10 de novembro de 2021 CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0176929-81.2016.8.06.0001 Fortaleza, Relator: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, Data de Julgamento: 10/11/2021, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 10/11/2021).

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Procedimento cirúrgico para paciente que sofre de coxartrose (artrose no quadril) em decorrência de doença degenerativa crônica (CID M16).

Negativa abusiva de material indicado pelo médico cirurgião que acompanha o paciente.

Insurgência do autor contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré ao custeio integral do tratamento, indeferindo o pleito de indenização por dano moral.

Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal.

Danos morais configurados.

Ato ilícito que ultrapassa o mero dissabor.

Sentença reformada apenas quanto ao pedido de indenização por dano moral.

Recurso parcialmente provido.(TJ-SP - Apelação Cível: 10237965720238260564 São Bernardo do Campo, Relator: Luis Fernando Cirillo, Data de Julgamento: 28/08/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2024).

Quanto ao valor da compensação, é necessário considerar a situação financeira tanto da vítima quanto do responsável pelo dano, uma vez que o montante da indenização por danos morais não deve ser uma fonte de enriquecimento, mas também não pode ser insignificante, pois não atenderia aos objetivos do instituto.

Dessa forma, determino que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) seja fixado como adequado para reparar o dano moral.

Isso posto e o mais que dos autos consta, Julgo Procedente o pleito autoral para condenar a promovida na obrigação de cobrir o procedimento cirúrgico e a prótese prescritos e no pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir da presente data e de juros legais de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, por conseguinte, EXTINGO O PROCESSO, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Defiro o pedido de tutela de urgência, determinando a realização do procedimento prescrito, no prazo máximo de 30(trinta) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00(mil reais), limitado ao valor necessário para custeio particular do procedimento.

Condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC.

P.

R.

I.

Após o trânsito em julgado, inexistindo custas a recolher, arquive-se.

Caso contrário, determino que sejam adotados os procedimentos adequados para fins de recolhimento das custas processuais.

Crato/CE, 13 de fevereiro de 2025.   José Batista de Andrade Juiz de Direito Titular