TJCE - 0286349-74.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 0286349-74.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DO CEARÁ FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

APELADO: F.

O.

B., REPRESENTADO POR FRANCISCA PRISCILA OLIVEIRA DE SOUZA.

FISCAL DA LEI: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO CEARÁ.

DECISÃO MONOCRÁTICA 1.

RELATÓRIO.

Trata-se de Apelação interposta pela UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por F.

O.

B., nascido em 17/02/2015, atualmente com 10 anos e 06 meses de idade, representado por sua genitora FRANCISCA PRISCILA OLIVEIRA DE SOUZA, que julgou procedente os pedidos formulados para que o plano de saúde apelante forneça os exames prescritos por médico (ID nº 19897735).

A apelante, em suas razões recursais, preliminarmente, alega que a sentença foi ultra petita, pois considerou pedido de exame acostado nos autos após a contestação.

No mérito, aduz que os exames não estão previstos no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, e, portanto, não há cobertura contratual para os mesmos, de modo que a negativa aos seus custeios se deu de forma lícita (ID nº 19897737).

O apelado, devidamente intimado, não apresentou contrarrazões (ID nº 19897745).

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer no qual opina pelo não provimento do recurso (ID nº 27168903). É o relatório.

Decido.   2.

FUNDAMENTAÇÃO. 2.1.

Cabimento de decisão monocrática.

O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator.

De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC).

Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado.

No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ).   2.2.

Juízo de admissibilidade.

Recurso conhecido.

Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação.   2.3.

Juízo de preliminar.

Alegação de sentença ultra petita.

Substituição de exame solicitado.

Possibilidade.

Adequação aos limites da lide.

Não acolhida.

Inicialmente, quanto ao questionamento sobre a prescrição ser ultra petita, pois considerou relatório médico alterado após a citação, entendo que se trata de mera adequação do procedimento, sendo possível a substituição ou complemento do processo primeiramente pleiteado.

No caso, o pedido de mudança do exame inicialmente requisitado foi atendido pelo juízo de primeiro grau em decisão de ID nº 19897697, tendo em vista a urgência do caso.

Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou orientação no sentido de que não se mostra razoável compelir a parte autora a ajuizar uma nova ação a cada mudança de prescrição médica, quando o pedido se refere ao mesmo tratamento: ADMINISTRATIVO.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

FORNECIMENTO DE FÁRMACO.

ACRÉSCIMO OU SUBSTITUIÇÃO.

POSSIBILIDADE.

ADEQUAÇÃO DA SENTENÇA AOS LIMITES DA LIDE.

PRECEDENTES 1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que não se mostra razoável compelir a parte autora a ajuizar uma nova ação a cada mudança de prescrição médica, por se tratar de mera adequação do tratamento, sendo possível a substituição ou complemento do fármaco inicialmente pleiteado, mesmo após a citação do réu ou prolação da sentença. 2.

Hipótese em que, considerando o bem jurídico pleiteado na presente demanda, - garantia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF/88) -, bem como os princípios da celeridade processual e instrumentalidade das formas, não há que se falar em julgamento extra petita quando "quando a tutela jurídica é consequência da interpretação lógico-sistemática da causa de pedir e do pedido" (AgInt nos EREsp 1208207/RN, Rel.

Ministro Mauro Campbell Marques, Corte Especial, DJe 24/5/2017). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (ST.

AgInt no REsp nº 1.706.278/MG.

Rel.

Min.

Gurgel de Faria.

Primeira Turma.

DJe: 24/05/2019)   Além disso, o STJ, no julgamento do Tema 1.082, firmou também entendimento de que a operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, até a efetiva alta médica, mesmo após eventual rescisão contratual.

Isso inclui exames complementares, quando necessários à manutenção da saúde ou à sobrevivência do paciente.

Tal entendimento reforça que o Judiciário pode determinar medidas complementares ao tratamento, desde que estejam dentro da lógica do pedido e da prescrição médica.

Ademais, o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato impõe à operadora o dever de colaborar com o tratamento prescrito, não podendo se esquivar sob alegações formais que desconsiderem a gravidade da situação clínica e a vulnerabilidade da paciente.

Portanto, não há extrapolação dos limites da lide, mas sim atendimento ao princípio da congruência, conforme jurisprudência consolidada, que reconhece como legítima a inclusão de medidas complementares ao tratamento originalmente pleiteado, desde que decorrentes da mesma causa de pedir e finalidade jurídica.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS c/c PEDIDO DE LIMINAR.

PRELIMINAR.

ALEGAÇÃO DE NULIDADE DE SENTENÇA SER ULTRA PETITA.

NÃO OCORRÊNCIA.

DECORRÊNCIA LÓGICA DO PEDIDO EXTRAÍDO DA EXPOSIÇÃO FÁTICA DA EXORDIAL E DOS DOCUMENTOS JUNTO DELA COLACIONADOS.

NULIDADE NÃO VERIFICADA.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS.

TRATAMENTO DE URGÊNCIA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DEVER LEGAL DE REEMBOLSO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CLÁUSULA DE EXCLUSÃO ABUSIVA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não há que se falar em ocorrência de nulidade na sentença guerreada por estar eivada de vício ultra petita, sendo consolidado pela jurisprudência dos Tribunais Superiores que os pedidos podem ser inferidos de todo o conteúdo da petição inicial e dos documentos juntados e não somente do tópico do pedido, não estando o juízo limitado ao valor estabelecido no pedido final. 2.

O procedimento médico realizado pelo promovente ("internação emergencial com risco de vida devido a angioma cerebral"), foi considerado procedimento de urgência, o que excepciona a situação regular de atendimento ou ressarcimento de despesas ao consumidor. 3.

Em que pese a existência de cláusula contratual na qual há a determinação da exclusão de cobertura de tratamento ou dever de reembolso de despesas realizadas pelo consumidor (Cláusula 3 ¿ fls. 91 e 96), tem-se, como bem entendeu o juízo a quo, que referida limitação estipulada de modo irrestrito é considerada abusiva e não merece prosperar como fundamento de julgamento. 4.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o Código Consumerista é sim aplicável às relações contratuais, conforme a espécie, o que se verifica por meio do que consta na literalidade da Súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 5.

Obstar o reembolso do tratamento emergencial da parte autora foi um ato realizado pela empresa ré que se encontra em dissonância da legislação consumerista, como anteriormente exposto, além de malferir o consectário constitucional do princípio da dignidade humana e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde. 6.

Entretanto, em uma situação assim, evidentemente, há premente urgência no seu atendimento, na qual o beneficiário se vê diante de um estado de imprevisibilidade a necessitar atendimento médico-hospitalar imediato, sob pena de sofrer dano irreparável.

Nessas circunstâncias, a escusa da operadora revelou-se abusiva.

A propósito, o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98. 7.

A emergência do caso, entretanto, foi ignorada pela promovida, que negou realizar o reembolso dos custos da internação sob escopo da ausência de urgência. 8.

Com efeito, tal conduta praticada pela ré recorrente se mostrou completamente desarrazoada e ilegal, em flagrante violação ao artigo 35-C, incisos I e II, ambos da Lei n.º 9.656/98, que expressamente determina como obrigatória a cobertura do atendimento médico em tais situações, pois, a internação, in casu, tinha caráter de emergência. 9.

Logo, é de se reconhecer por indevida a recusa da operadora em cobrir o procedimento médico prescrito, na medida em que não só contrariou disposição expressa de lei, como também restringiu direitos e obrigações inerentes à natureza e finalidade do contrato, colocando o consumidor em situação de exagerada desvantagem, incompatível com os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, que devem trilhar toda avença, o que é vedado por lei (art. 51, incisos I e IV e § 1.º, incisos I e II, do Código do Consumidor). 10.

Mesmo sem colocar em risco o direito à saúde, causar um dano dessa natureza quando, por exemplo, a recusa ou a demora provocar não o agravamento da doença, mas uma aflição maior ao usuário.

Aí já se estará falando em violação a outro direito fundamental: do direito à integridade psíquica, ao direito de não ser perturbado em sua psique, de não ter de experimentar sentimentos negativos que causem sofrimento anímico. 11.

Sopesando essas circunstâncias e considerando o termo inicial de incidência dos consectários legais, reputo adequado e razoável o valor arbitrado a título de danos morais para o montante R$ 6.000,00 (seis mil reais), que inclusive está consonante com a jurisprudência desta Corte, anteriormente colacionada.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Sentença mantida. (TJCE.

AC nº 0473830-06.2011.8.06.0001.

Rel.

Des.

Everardo Lucena Segundo. 2ª Câmara Direito Privado.

DJe: 21/06/2023)   APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA AO PLEITO DE INTERNAÇÃO MOTIVADA NA FALTA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

PACIENTE COM QUADRO DE CÓLICA NEFRÉTICA AGUDA.

DIAGNOSTICADO COM URETEROLITÍASE OBSTRUTIVA COMPLICADA COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA INDICAÇÃO MÉDICA COM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO CIRÚRGICA DE URGÊNCIA PARA REALIZAR UM PROCEDIMENTO DESOBSTRUTIVO.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

EXCEPCIONALIDADE.

APLICAÇÃO DO ARTIGO 12 E 35-C, DA LEI 9.656/98.

ABUSIVIDADE CONSTATADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO AO ART. 492 DO CPC/2015.

JULGAMENTO ULTRA PETITA.

INEXISTÊNCIA.

PEDIDO EXORDIAL MERAMENTE ESTIMATIVO.

PRECEDENTE STJ.

QUANTUM REDUZIDO PARA ATENDER AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. (TJCE.

AC nº 0215169-95.2023.8.06.0001.

Rel.

Des.

Carlos Augusto Gomes Correia. 1ª Câmara Direito Privado.

DJe: 14/08/2024)   Logo, uma vez que a decisão foi prolatada em consonância com o princípio da congruência, pois há evidente correlação entre ambos os exames, não merece ser acolhida a questão preliminar.   2.4.

Juízo do mérito.

Exame perfil genômico para tumores sólidos e perfil de metilação methylbrain.

Tratamento de Câncer de Cérebro.

Rol da ANS.

Mitigação devida.

Art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98.

Recurso não provido.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, que julgou procedente os pedidos formulados para que o plano de saúde apelante forneça os exames prescritos por médico.

Destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; arts. 47 e 51, do CDC).

Outrossim, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB).

E a força obrigatória dos contratos também é limitada pelo princípio da função social do contrato, especialmente nos contratos de adesão, como nos casos de plano de saúde, os quais necessariamente devem ser interpretados de acordo com o contexto da justiça social e da boa-fé, de maneira mais favorável ao aderente quando a cláusula for ambígua (arts. 421 e 423, do CCB).

Na esteira dessa interpretação, MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO defende que o(a) magistrado(a) deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, dos direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial, nesses termos: […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico - público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável.

Isso porque os conteúdos jurídicos - ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem - não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial.

Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al].

Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed.

São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170).   Acerca do direito à saúde, o art. 227 da Constituição Federal, ao estabelecer a proteção integral das crianças e dos adolescentes, destaca-o como direito fundamental com absoluta prioridade de efetivação, dispondo que "é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão".

E, no mesmo sentido, é a norma expressa no art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).

No caso concreto, o apelado, criança nascida em 17/02/2015, atualmente com 10 anos e 06 meses de idade, foi diagnosticado com um Glioblastoma Multiforme (CID.

C71.0), tumor cerebral agressivo, razão pela qual houve prescrição médica, subscrita pela Dra.

SELMA LESSA DE CASTRO (CRM/CE nº 4523), para as realizações dos exames Perfil Genômico para Tumores Sólidos e Perfil de Metilação Methylbrain, de modo a definir a melhor forma de tratamento para a doença (IDs nº 19897557 e 19897697).

O plano de saúde apelante negou a cobertura dos prefalados exame na via administrativa, sob o fundamento de que há exclusão de sua cobertura contratual por ser indicação fora da Diretriz de Utilização n° 60 do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, da ANS (IDs nº 19897559 e 19897697).

Acerca da natureza do Rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (I) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Segunda Seção.

DJe: 03/08/2022).

E a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome internacional.

Extrai-se do texto legal: Art. 10. […] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.   No mais, a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de tratamentos contra o câncer, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do tratamento e de seus exames necessários: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA RÉ. 1.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023). 2.

Agravo interno desprovido. (STJ.

AgInt no REsp nº 1.940.692/SP.

Rel.

Min.

Marco Buzzi.

Quarta Turma.

DJe: 05/10/2023)   AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

VALOR.

RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE. 1.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.

No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.

Precedentes. 3.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ. 5.

Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado pelo TJRJ em R$ 10.000,00.

Agravo interno improvido. (STJ.

AgInt no AREsp nº 2.210.504/RJ.

Rel.

Min.

Humberto Martins.

Terceira Turma.

DJe: 20/09/2023)   No mesmo sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINAR COM PRECEITO COMINATÓRIO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

RECUSA ABUSIVA.

DEVER DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS.

ROL DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Primeiro Grau, a qual determinou que o plano de saúde agravante custeie o tratamento cirúrgico de prostatectomia radical robótica, bem como todo material e suporte imprescindíveis para realização do procedimento, conforme a prescrição médica, para o tratamento de Neoplasia de Próstata (CID C61). 2.

A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do procedimento 3.

Verifica-se a existência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ao agravado e por esses motivos faz jus à concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, a qual deve ser mantida integralmente. 4.

Recurso conhecido e não provido. (TJCE.

AI nº 0621775-43.2024.8.06.0000.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara de Direito Privado.

DJe: 30/04/2024)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DIREITO À SAÚDE.

EXAME PET-PSMA.

ALEGATIVA DE INOBSERVÂNCIA AO ROL TAXATIVO DA ANS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA NOS TERMOS DO ART. 51 DO CDC.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.Prefacialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608 do STJ e arts. 47 e 51 do CDC). 2.

In casu, de acordo com os autos, o promovente é usuário do plano de saúde da requerida e, foi constatada, uma patologia, necessitando fazer um exame PET-PSMA.

Assim, cinge-se à controvérsia em analisar se há justa causa para condenar a apelante a fornecer o procedimento. 3.

O relatório médico (fl. 46), apresentado pela apelada, demonstra de forma clara a necessidade do procedimento requerido, bem como não há dúvida de que a doença (câncer de próstata) é coberta pelo contrato pactuado com a GEAP Autogestão em Saúde, que não pode alegar a existência de cláusula limitativa para negar o melhor e mais adequado exame para o autor. 4.

O exame denominado PET - PSMA, tomografia por emissão de pósitrons, é uma nova técnica de medicina nuclear que temsido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença (classificação do nível de impacto), podendo registrar, também, a resposta de um determinado tumor aos tratamentos cirúrgico ou quimio-radioterápico. 5.

Compulsando os autos, verifico que a recusa da apelante em fornecer o exame é justificado pelo argumento de que o serviço não estaria incluído no rol taxativo da ANS, além de não estar previsto em cláusula contratual.

Todavia, apesar de o Superior Tribunal de Justiça ter estabelecido que o rol da ANS tem caráter taxativo, conforme destacado no julgamento dos dos EREsps nº. 1.886.929/SP e nº. 1.889.704/SP, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, datado de 08 de junho de 2022, neste mesmo julgamento foram definidos parâmetros para superar as restrições de tratamento delineadas pela Agência Nacional de Saúde. 6.Desse modo, existindo laudo médico que expressamente prescreve a necessidade da realização do exame, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento prescrito. 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida. (TJCE.

AC nº 0102208-90.2018.8.06.0001.

Rel.

Des.

Cleide Alves de Aguiar. 3ª Câmara Direito Privado.

DJe: 07/08/2024)   PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

PET SCAN - TC.

CONDUTA ABUSIVA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS.

TEORIA DA APARÊNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSOS CONHECIDOS PARA DAR PROVIMENTO APENAS AO APELO DA PARTE AUTORA.

I.

Caso em exame: Trata-se de apelações cíveis interpostas por Unimed do Estado de São Paulo ¿ Federação Estadual das Cooperativas Médicas e Oscar de Paula Vasconcelos em face da sentença prolatada pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n°0254267-87.2023.8.06.0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

II.

Questão em discussão: Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se legítima a conduta da requerida em denegar a realização do exame solicitado pela demandante, e quais a possíveis consequências, nos aspectos material e moral, daí advindas.

III.

Razões de decidir: Salienta-se que é devida aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos casos relacionados às entidades operadoras de saúde, porquanto as partes contratuais enquadram-se nos conceitos de consumidor (art. 2º) e de fornecedor (art. 3º), previstas nessa legislação, entendimento inclusive pacificado com a edição da Súmula nº 608 do STJ.

Destarte, ¿As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor¿ (Art. 47, do CDC).

Portanto, considerar-se-ão abusivas, as disposições que coloquem o usuário em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; as que se mostrem exageradas como as excessivamente onerosas ao consumidor, e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema de proteção (art. 51 do CDC).

O eg.

Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente.

Sobre o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde, observe-se que foi publicada a Lei 14.454, de 2022, que alterou a Lei 9.656/1998, a qual estabelece que a lista de procedimentos e eventos em saúde servirá apenas como referência básica para os planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Nesse diapasão, verifica-se que é devida reparação pelos prejuízos à personalidade do promovente ante a negativa de realização do exame descrito na inicial, sendo justa ao caso a fixação da indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois compatível com os danos morais experimentados e condizente com o caráter pedagógico da medida, além de observar o patamar estabelecido por este Sodalício em casos semelhantes.

IV.

Dispositivo: Do exposto, conheço dos recursos para negar provimento às súplicas do polo passivo e dar provimento ao apelo da promovente para fixar a condenação a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Eleva-se os honorários advocatícios em desfavor das promovidas para 15% sobre o valor da condenação.

V.

Dispositivos relevantes citados:  Art. 196 e 199 da CF; Artigos 2, 3, 47 e 51 do CDC; Artigo 10 da Lei 9.656/1998.

VI.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça STJ.

AgInt no AREsp nº 1.741.126/SP.

Rel.

Min.

Antônio Carlos Ferreira.

Quarta Turma.

DJe: 31/08/2022; STJ.

AgInt no AREsp nº 1.944.194/SP.

Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva.

Terceira Turma.

DJe: 30/06/2022; TJ-CE.

Apelação Cível - 0231746-51.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 15/10/2024, data da publicação: 15/10/2024; TJ-CE.

Apelação Cível - 0182483-02.2013.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/02/2025, data da publicação: 18/02/2025. (TJCE.

AC nº 0254267-87.2023.8.06.0001.

Rel.

Des.

José Evandro Nogueira Lima Filho. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 12/06/2025)   Dessa forma, observado que o rol da ANS é exemplificativo, acosto-me ao parecer da Procuradoria Geral de Justiça (PGJ) e verifico que é obrigatório o custeio integral dos exames requeridos, e, por isso, deve a sentença recorrida ser mantida em todos os seus termos.   3.

DISPOSITIVO.

Em face do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter o inteiro teor da sentença recorrida.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa em favor dos(as) advogados(as) da parte apelada.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator