16/09/2025 00:00

Intimação

APELAÇÃO CÍVEL nº 0209150-73.2023.8.06.0001 APELANTE: UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

APELADO: FRANCISCO CAMPELO DIOGENES Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará CERTIDÃO DE INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO (STJ/STF) (Art. 1.042 CPC/2015) Certifico que o(a) UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA. interpôs Agravo(s) (Art. 1.042, CPC/2015), em face do pronunciamento judicial de ID(s) 25360626.

O referido é verdade e dou fé. Fortaleza, 14 de setembro de 2025 Coordenadoria de Feitos aos Tribunais Superiores Assinado por Certificação Digital
16/09/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/09/2025 Documento: 28267947
15/09/2025 07:38

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 28267947
11/09/2025 01:16

Decorrido prazo de PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA em 10/09/2025 23:59.
23/08/2025 01:08

Decorrido prazo de UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA. em 22/08/2025 23:59.
21/08/2025 15:48

Juntada de Petição de Agravo em recurso especial
08/08/2025 01:26

Decorrido prazo de FRANCISCO CAMPELO DIOGENES em 07/08/2025 23:59.
31/07/2025 00:00

Publicado Intimação em 31/07/2025. Documento: 25360626
31/07/2025 00:00

Publicado Intimação em 31/07/2025. Documento: 25360626
30/07/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/07/2025 Documento: 25360626
30/07/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/07/2025 Documento: 25360626
29/07/2025 12:47

Juntada de Petição de cota ministerial
29/07/2025 12:45

Confirmada a comunicação eletrônica
29/07/2025 10:38

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 25360626
29/07/2025 10:38

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 25360626
29/07/2025 10:38

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
28/07/2025 21:02

Recurso Especial não admitido
15/07/2025 15:16

Conclusos para decisão
15/07/2025 01:52

Decorrido prazo de FRANCISCO CAMPELO DIOGENES em 14/07/2025 23:59.
23/06/2025 00:00

Publicado Ato Ordinatório em 23/06/2025. Documento: 24351557
20/06/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/06/2025 Documento: 24351557
20/06/2025 00:00

Intimação

APELAÇÃO CÍVEL nº 0209150-73.2023.8.06.0001 APELANTE: UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

APELADO: FRANCISCO CAMPELO DIOGENES Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 19 de junho de 2025 Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores Assinado por Certificação Digital ________________________________ Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º. Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.
19/06/2025 23:26

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 24351557
19/06/2025 23:26

Ato ordinatório praticado
09/06/2025 05:50

Remetidos os Autos (outros motivos) para CORTSUP
09/06/2025 05:50

Juntada de Certidão
06/06/2025 16:37

Juntada de Petição de recurso especial
29/05/2025 01:21

Decorrido prazo de PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA em 28/05/2025 23:59.
24/05/2025 01:27

Decorrido prazo de FRANCISCO CAMPELO DIOGENES em 23/05/2025 23:59.
16/05/2025 00:00

Publicado Intimação em 16/05/2025. Documento: 19639940
15/05/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025 Documento: 19639940
15/05/2025 00:00

Intimação

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 0209150-73.2023.8.06.0001 EMBARGANTE: FRANCISCO CAMPELO DIOGENES EMBARGADO: UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA. EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

OMISSÃO.

MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA.

ART. 85, §11, DO CPC/2015.

EMBARGOS ACOLHIDOS. 1.

Segundo o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, cabem embargos de declaração quando houver obscuridade ou contradição na decisão, sentença ou acórdão, ou ainda quando o magistrado ou órgão colegiado tenha omitido apreciação em relação à matéria sobre a qual deveria se pronunciar, porque suscitada pelas partes ou porque deveria se pronunciar de ofício, ou ainda para corrigir erro material. 2.

Em análise do presente caderno processual, verifica-se que devem se acolhidas as razões trazidas à baila, pois, de fato, o acórdão recorrido olvidou a regra prevista no art. 85, §11 do CPC/15. 3.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça entende que: Os honorários recursais de que trata o art. 85, § 11, do CPC/2015, são aplicáveis tanto nas hipóteses de não conhecimento integral quanto de não provimento do recurso. 4.

Como se leu, os honorários recursais devem ser fixados para que a omissão seja sanada.

Portanto, em razão do trabalho dispendido nesta esfera recursal entende-se razoável a majoração dos honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 5.

Recurso provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos embargos declaratórios, para dar-lhes provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1.

Cuida-se de embargos declaratórios manejados por Francisco Campelo Diógenes contra decisão colegiada, de minha relatoria, que negou provimento ao recurso de apelação interposto pela Unimed do Ceará Ltda. - Federação das Cooperativas de Trabalho Médico do Estado do Ceará Ltda., ora embargada. 2.

Alega a parte embargante, em suma, que houve omissão no julgado, eis que esta Corte deixou de majorar os honorários sucumbenciais fixados em primeiro grau, nos termos do art. 85, §11 do CPC/2015. 3.

Intimada, a parte embargada apresentou contrarrazões, id 18919508, meio pelo qual pugnou pelo desprovimento do recurso. 4. É o relatório. VOTO 5.

Segundo o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, cabem embargos de declaração quando houver obscuridade ou contradição na decisão, sentença ou acórdão, ou ainda quando o magistrado ou órgão colegiado tenha omitido apreciação em relação à matéria sobre a qual deveria se pronunciar, porque suscitada pelas partes ou porque deveria se pronunciar de ofício, ou ainda para corrigir erro material. 6.

Em análise do presente caderno processual, verifica-se que devem se acolhidas as razões trazidas à baila, pois, de fato, o acórdão recorrido olvidou a regra prevista no art. 85, §11 do CPC/15.

A propósito, leia-se: Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. […] § 11.

O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adiciona realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, disposto nos §§ 2º a 6º, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado d vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. 7.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça entende que: Os honorários recursais de que trata o art. 85, § 11, do CPC/2015, são aplicáveis tanto nas hipóteses de não conhecimento integral quanto de não provimento do recurso, conforme pode ser verificado no julgado colacionado abaixo: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

ART. 85, § 11, DO CPC/2015.

PROCEDÊNCIA. 1.

A majoração dos honorários com base no art. 85, § 11, do CPC/2015 é devida se estiverem presentes 3 (três) requisitos cumulativos: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. 2.

Dessa forma, procedem os argumentos expostos nos Embargos de Declaração a fim de que se determine a majoração dos honorários, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. 3.

Embargos de Declaração acolhidos. (STJ - EDcl no REsp: 1856491 PB 2020/0004397-2, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 19/04/2021, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2021) 8.

Como se leu, os honorários recursais devem ser fixados para que a omissão seja sanada.

Portanto, em razão do trabalho dispendido nesta esfera recursal entende-se razoável a majoração dos honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 9.

Forte em tais razões, CONHEÇO dos presentes embargos, para DAR-LHES PROVIMENTO, sanando a omissão apontada com a majoração dos honorários nesta esfera recursal para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 10. É como voto. Fortaleza, 16 de abril de 2025.

DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator
14/05/2025 19:46

Juntada de Petição de petição
14/05/2025 13:16

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
14/05/2025 13:13

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 19639940
16/04/2025 17:18

Conhecido o recurso de FRANCISCO CAMPELO DIOGENES - CPF: *90.***.*94-91 (APELADO) e provido
16/04/2025 14:30

Juntada de Petição de certidão de julgamento
16/04/2025 14:25

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
09/04/2025 14:58

Juntada de Petição de ciência
09/04/2025 14:40

Juntada de Petição de ciência
07/04/2025 00:00

Publicado Intimação de Pauta em 07/04/2025. Documento: 19257846
04/04/2025 10:16

Juntada de Petição de ciência
04/04/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/04/2025 Documento: 19257846
04/04/2025 00:00

Intimação

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 16/04/2025Horário: 09:00:00 Intimamos as partes do processo 0209150-73.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]
03/04/2025 14:20

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 19257846
03/04/2025 14:11

Expedição de Outros documentos.
03/04/2025 14:11

Expedição de Outros documentos.
03/04/2025 14:11

Expedição de Outros documentos.
03/04/2025 14:11

Expedição de Outros documentos.
03/04/2025 14:09

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
03/04/2025 08:41

Pedido de inclusão em pauta
30/03/2025 23:35

Conclusos para despacho
27/03/2025 08:58

Conclusos para julgamento
26/03/2025 18:03

Conclusos para decisão
21/03/2025 16:33

Juntada de Petição de petição
07/03/2025 18:48

Expedida/certificada a intimação eletrônica
06/03/2025 07:50

Proferido despacho de mero expediente
04/03/2025 12:59

Conclusos para decisão
04/03/2025 12:05

Expedição de Outros documentos.
27/02/2025 01:05

Decorrido prazo de PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA em 26/02/2025 23:59.
20/02/2025 11:18

Juntada de Petição de embargos de declaração
14/02/2025 00:00

Publicado Intimação em 14/02/2025. Documento: 17784091
13/02/2025 00:00

Intimação

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito Privado  Nº PROCESSO: 0209150-73.2023.8.06.0001 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

APELADO: FRANCISCO CAMPELO DIOGENES    EMENTA: ACÓRDÃO:O Colegiado, por unanimidade, acordou em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do(a) eminente Relator(a). RELATÓRIO: VOTO: ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 0209150-73.2023.8.06.0001 POLO ATIVO: UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

POLO PASIVO: APELADO: FRANCISCO CAMPELO DIOGENES EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-PSMA.

DOENÇA ONCOLÓGICA INSERIDA NA COBERTURA PREVISTA CONTRATUALMENTE.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde que busca a revisão da tutela deferida antecipadamente e a reforma da condenação em reparação por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

Discute-se se a operadora incorreu em conduta ilícita ao negar a cobertura do exame PET-PSMA à paciente oncológico.

Defendeu a apelante que o rol da ANS é taxativo e prevê a exclusão de cobertura do exame, que o paciente não atendia aos critérios estabelecidos pela DUT (diretriz de utilização).

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que tais normativos não servem como cláusula limitativa e são considerados abusivos quando exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

As orientações contidas nas DUT's constituem referências básicas às Operadoras de planos e de seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente pre

vistos.

Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

IV.

DISPOSITIVO: 4.

Recurso de apelação conhecido e improvido.

Dispositivos relevantes: RN 465/2021; Lei nº 9.656/98, Código Civil - artigo. 927, parágrafo único; Constituição Federal - artigo 5º, XXXV; §6º , artigo 37; Código de Defesa do Consumidor - artigo 14.

Referência jurisprudencial: Superior tribunal de Justiça - STJ - REsp: 2002132 SP 2022/0138466-7, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: DJ 30/09/2022; STJ - AgInt no REsp: 1899786 SP 2020/0262581-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023; AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017. Tribunal de Justiça do Ceará - TJCE; Relator (a): FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO; Comarca: Juazeiro do Norte; Órgão julgador: 3ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte; Data do julgamento: 19/05/2021; Data de registro: 19/05/2021; Apelação Cível - 0270680-78.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 04/09/2024, data da publicação: 04/09/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer do recurso interposto, para negar-lhe provimento, em conformidade do voto proferido pelo Relator. RELATÓRIO 1.Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará contra sentença proferida pelo juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência deferida e condenando a operadora do plano de saúde a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) e seus acréscimos legais. 2.

Em suas razões a apelante alegou, em suma (ID15743266): (i) que a sentença vergastada diverge do entendimento jurisprudencial do STJ, que entendeu não ser abusiva a negativa com base no rol da ANS, mesmo que o mesmo esteja sendo prescrito pelo médico assistente; (ii) que não há irregularidade na negativa proferida pela Unimed do Ceará e, com isso, não há o dever de indenizar; (iii) que o quantum indenizatório merece redução. 3.

Intimada, a apelada apresentou suas contrarrazões (ID 15743269). 4.

O Ministério Público, por meio de procurador de justiça manifestou-se pelo conhecimento da apelação, mas por seu improvimento. 5. É o Relatório. VOTO 6.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do presente recurso. 7.

Em suas razões, a apelante Unimed do Ceará asseverou que o exame perseguido pelo autor não possui cobertura contratual e que a cláusula de exclusão segue a diretiva de taxatividade do rol da ANS.

Além disso, alegou que o exame de PET-PSMA solicitado pela parte Apelada não está de acordo com o item 60, das Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar - DUT da RN 465/2021. 8.

Deste modo, obrigá-la a suportar despesas decorrentes de procedimentos excluídos do contrato, alterando substancialmente o pacto firmado, importa em alteração da comutatividade e do necessário equilíbrio entre as partes envolvidas. 9.

Impende esclarecer que o julgador primevo, tomando por base o critério de razoabilidade, considerou que o estado de saúde do autor permitia a flexibilização das diretrizes de utilização fixadas para o procedimento objeto da ação e, por isso, entendeu inequívoco o dever do plano de saúde de autorizar o procedimento PET-PSMA. 10.

Em que pese a apelante embasar seu apelo nos normativos da ANS, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que tais normativos não servem como cláusula limitativa e são considerados abusivos quando exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO.

TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESGUARDO DA VIDA DO INFANTE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

APLICAÇÃO DO TEXTO DO VERBETE SUMULAR N. 83/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem assentou a indispensabilidade de atendimento do menor pelo profissional médico que atendia em São Paulo, pois este era quem estava indicado a manter a vida do paciente.

Conclusão firmada com base em fatos e provas, o que faz incidir o texto da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017) 11.

O relatório médico emitido pelo médico assistente expôs o histórico médico do apelado, que em 2012 foi submetido à cirurgia após diagnóstico de câncer, sugerindo um prognóstico de recidiva bioquímica, estado de saúde que demandava a realização do exame PET-PSMA, imprescindível para o estadiamento da doença e definição do tratamento adequado. 12.

Não há dúvida de que a doença (câncer de próstata) é coberta pelo contrato pactuado com a apelante, que não pode alegar a existência de cláusula limitativa para negar o melhor e mais adequado exame para o autor. 13.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 12, I, "b" que: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;" 14.

Embora a Diretriz de Utilização do PET-SCAN não preveja seu uso especificamente para a enfermidade relatada na inicial, as orientações constituem referências básicas às Operadoras de planos e de seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos, conforme orienta o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

No caso, trata-se de fornecimento de medicamento e procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.661.657/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/9/2020, DJe de 20/10/2020; AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.3.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1899786 SP 2020/0262581-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) RECURSO ESPECIAL Nº 2002132 - SP (2022/0138466-7) DECISÃO Trata-se de recurso especial fundamentado no art. 105, III, a, da CF, interposto contra acórdão assim ementado (e-STJ fl. 230): PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR AFASTADA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-CT.

IMPOSSIBILIDADE.

LEI Nº 9.656/98.

CÓDIGODE DEFESA DO CONSUMIDOR.

QUESTÕESSUMULADAS PELO TRIBUNAL.

DANO MORALRECONHECIDO IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃODEVIDA.

VALOR ADEQUADO.

RECURSO NÃOPROVIDO.

Plano de saúde.

Autor diagnosticado com mieloma múltiplo recidivado.

Prescrição médica de exame clínico, "PET-CT", relacionados à grave moléstia que o acomete.

Recusa indevida de cobertura.

Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E.

STJ.

Exame expressamente previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Ademais, a alegação de não preencher requisito de Diretriz de Utilização prevista em anexo dos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.

Súmulas do Tribunal.

Dano moral caracterizado in re ipsa.

Indenização devida.

Sentença mantida.

Recurso não provido.

Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 286/293).

Em suas razões (e-STJ fls. 250/272), a parte recorrente aponta, além de dissídio jurisprudencial, violação dos arts. 10, § 4º, 16, I, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, 12, § 2º, do CDC, e 186, 187, 188, I, e 927 do CC/2002 (e-STJ fls. 251/267): De fato, como esclarecido pela ANS, para o diagnóstico e acompanhamento do câncer de próstata, há previsão de cobertura para o PET-CT convencional, nos termos da diretriz clínica, como demonstrado documentalmente nos autos. [...] No caso em tela, é o Requerente portador de "mieloma múltiplo e neoplasias malignas de plasmócitos", em desacordo, portanto, com a diretriz clínica editada pela agência reguladora.

Desta forma, à luz do art. 10, § 4º da Lei 9.656/98 e do precedente do C.

STJ supra citado, a negativa emitida pela Embargante não se mostrou abusiva ou ilegal; muito ao revés, está em consonância com o regramento da ANS. [...] nos limites da competência legislativa do supratranscrito § 4º do art. 10 da Lei 9.656/98, e bem assim do art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, a ANS instituiu o "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde", que constituiu a referência para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, o qual não prevê, para o problema do Recorrido, a cobertura do exame indicado pelo médico assistente. [...] ao assim decidir, de forma equivocada, como já demonstrado, não se reconheceu que a Recorrente agiu no estrito cumprimento de um direito seu, que vem a ser excludente do ato ilícito.

De mais a mais, ao entender que a indenização por dan os morais é devida, por óbvio referiu-se o v. aresto recorrido à regra do art. 927 do CC, que é a única que prevê a possibilidade de obrigar alguém a reparar dano sofrido por outrem.

Contrarrazões não apresentadas (e-STJ fl. 297).

O recurso foi admitido na origem. É o relatório.

Decido.

Na origem, a parte recorrida ajuizou demanda objetivando a cobertura do plano de saúde para exame PET- CT Oncológico com PSMA, assim como indenização por danos morais (e-STJ fls. 1/15).

Em primeiro grau de jurisdição os pedidos foram julgados procedentes, decisão mantida pelo Tribunal de origem nos termos do acórdão cuja ementa fora transcrita acima.

Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento - indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora -, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 / STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção - ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3º, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos.

Observo que, em hipótese assemelhada, a Quarta Turma desta Corte Superior outrossim reconheceu a necessidade de devolução dos autos à origem, uma vez que, "[c]omo não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" ( AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo segurado, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 12 de setembro de 2022.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA Relator (STJ - REsp: 2002132 SP 2022/0138466-7, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: DJ 30/09/2022) 15.

Saliente-se que, como a doença se insere na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Neste sentido, vejamos entendimentos desta corte: Descabimento.

Prescrição expressa em laudo médico.

Danos morais configurados.

Quantum arbitrado que observa os parâmetros dos julgados.

Recurso conhecido e improvido.

Sentença mantida. 1.

Da análise detida dos autos, vislumbra-se que o apelado é portador de neoplasia maligna de próstata (CID C.61), sendo solicitado pelo médico especialista a realização do exame pet scan e do procedimento cirúrgico de prostatectomia radical robótica, conforme laudo de fls. 30, 33 e 59.

Contudo, a operadora de saúde demandada negou a autorização dos procedimentos, sob a justificativa de que não atendia as Diretrizes de Utilização, conforme item 60.3, Anexo II, da Resolução Normativa 428/17 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2.

Impende asseverar que os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se-lhe o Código de Defesa do Consumidor, conforme sumulado pelo STJ, no enunciado nº 608, que assim dispõe: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ 3.Vislumbra-se que os relatórios médicos que repousam às fls. 30, 33 e 59 são suficientemente claros para comprovar a necessidade da realização do exame pela autora.

A apelante defende que o procedimento requerido não encontra suporte no contrato avençado.

Ademais, o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não engloba o exame pleiteado para a enfermidade do promovente. 4.

Ocorre que o rol de procedimentos determinados pela ANS é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima do que deve ser oferecido aos usuários.

No caso em tela, há solicitação do médico para a realização do procedimento cirúrgico, bem como da realização do exame pet scan, com sua respectiva justificativa. 5.

Impende consignar, que a adoção de procedimentos médicos somente pode ser avaliada por profissionais especializados, considerando-se as peculiaridades de cada caso concreto, apresentando-se manifestamente abusiva a limitação de autorização de tratamentos utilizados para buscar a cura de patologia coberta pelo plano. 6.

Desse modo, não tem guarida no ordenamento jurídico a negativa sob a alegação de qualquer tipo de norma, com o fito de restringir direito fundamental à saúde, à integridade física ou mesmo à vida, devendo-se ressaltar que o direito à vida e à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e, constitucionalmente, consagrados como direitos fundamentais (art. 5º, X, da CRFB/88), cujo primado supera as restrições legais e contratuais. 7.

A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exames e procedimentos indicados pelo médico responsável pelo tratamento do paciente configura ato ilícito, pois, conforme dito mais acima, compete ao profissional de saúde definir o tipo de tratamento pertinente ao caso.

Desta feita, caracterizada a ilicitude da recusa em autorizar o exame e o procedimento cirúrgico do autor, conclui-se que essa conduta intolerável gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que a incerteza da submissão a tratamento indispensável para saúde implicando em qualidade de vida, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar o procedimento, contando com a demora, a expectativa e a necessidade de buscar refúgio no Poder Judiciário, são situações angustiantes que exasperam a fragilidade física e emocional da paciente, aptas a abalarem a dignidade da pessoa humana. 8.

Neste sentido, a orientação doutrinária e jurisprudencial é de que a quantificação econômica do dano moral ao ser arbitrada pelo julgador, deve levar em consideração as características do caso concreto, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Destarte, na hipótese em apreço, levando-se em consideração as diretrizes acima apontadas, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado na sentença, atende a todos os requisitos indicados, razão pela qual não merece reforma a r. sentença hostilizada nesse ponto específico. 9.

Diante do exposto, conheço da apelação para negar-lhe provimento, mantendo-se inalterada a r. sentença hostilizada. (Apelação Cível - 0270680-78.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 04/09/2024, data da publicação: 04/09/2024). APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SESSÕES DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL E EQUOTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

ENTENDIMENTO DO STJ ASSENTANDO QUE NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DELIMITAR OS PROCEDIMENTOS E AS TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO QUANTUM FIXADO EM SENTENÇA PARA CINCO MIL REAIS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., adversando sentença proferida no processo nº 0058869-10.2016.8.06.0112, em curso na 3ª Vara da Comarca de Juazeiro do Norte/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada, julgou procedente o pedido autoral para compelir a operadora de saúde demandada a custear as sessões de equoterapia e fisioterapia neurofucional de que necessita o promovente. 2.

Recorrente sustenta que somente está obrigada a fornecer cobertura para os tratamentos que estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

Acrescenta, ainda, que inexiste dever de indenizar a parte Apelada, vez que não concorreu com a prática de qualquer ato ilícito gerador de dano, agindo a operadora de saúde conforme o contrato celebrado entre as partes e a legislação que rege sua atividade. 3.

Entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante de cobertura.

Dessa forma, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para a terapia imprescindível ao tratamento de que carece o segurado.

Para tanto, a Corte definiu a indispensabilidade de expressa indicação médica, recomendando a conduta essencial ao paciente. 4.

Compulsando os autos, verifica-se que o recorrido anexou aos fólios um laudo médico, assinado pelo neurologista Dr.

Cícero Job Maciel, CRM 9432, no qual se descreve a necessidade do beneficiário de receber tratamento multidisciplinar, consistente em fisioterapia neurofuncional (5 vezes por semana) e equoterapia (5 vezes por semana).

No retromencionado relatório, elenca-se que o paciente pode evoluir com piora clínica, caso não se submeta ao tratamento indicado (fl. 21). 5.

No que diz respeito ao dano moral, advindo em reparação à infundada negativa de cobertura pelo plano de saúde, a jurisprudência da Corte Superior assentou que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Precedentes deste Egrégio Tribunal que reconhecem a razoabilidade do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a indenização a título de danos morais, em razão de negativa de cobertura indevida pela operadora de plano de saúde.

Redução do quantum de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado na sentença. 6.

Recurso Apelatório conhecido e parcialmente provido. (TJCE; Relator (a): FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO; Comarca: Juazeiro do Norte; Órgão julgador: 3ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte; Data do julgamento: 19/05/2021; Data de registro: 19/05/2021) (Grifo nosso). 16.

Dessa forma, agiu com acerto o julgador de primeiro grau que reconheceu a conduta ilícita do plano de saúde e o dano moral provocado.

A recusa de cobertura de exame fundamental à avaliação do estágio e extensão da doença causou ao autor abalo psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento, pois tornou ainda mais sofrido o enfrentamento da moléstia, fato que poderia ter sido remediado com a atuação afirmativa e positiva da apelante. Por estas razões, não há reforma a se fazer na sentença atacada, nesse ponto. 17.

Por fim, em relação ao quantum indenizatório arbitrado, entende-se por razoável e proporcional a manutenção do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), fixado pelo Juízo a quo, posto que atende às circunstâncias do caso, considerando a natureza da conduta e as consequências do ato. 18.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR LHE PROVIMENTO, mantendo inalterados todos os termos da sentença combatida. 19. É como voto. Fortaleza, 05 de fevereiro de 2025.

DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator
13/02/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/02/2025 Documento: 17784091
12/02/2025 09:22

Juntada de Petição de petição
12/02/2025 08:22

Expedida/certificada a intimação eletrônica
12/02/2025 08:21

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 17784091
06/02/2025 07:29

Conhecido o recurso de UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA. (APELANTE) e não-provido
05/02/2025 15:35

Juntada de Petição de certidão de julgamento
05/02/2025 15:27

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
27/01/2025 00:00

Publicado Intimação de Pauta em 27/01/2025. Documento: 17469788
24/01/2025 01:49

Expedição de Outros documentos.
24/01/2025 01:49

Expedição de Outros documentos.
24/01/2025 01:49

Expedição de Outros documentos.
24/01/2025 01:49

Expedição de Outros documentos.
24/01/2025 01:48

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
24/01/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/01/2025 Documento: 17469788
23/01/2025 19:18

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica Documento: 17469788
23/01/2025 19:17

Expedida/certificada a intimação eletrônica
22/01/2025 20:06

Pedido de inclusão em pauta
17/01/2025 15:30

Conclusos para despacho
16/01/2025 12:15

Conclusos para julgamento
16/01/2025 12:15

Conclusos para julgamento
08/01/2025 15:37

Conclusos para decisão
26/11/2024 18:57

Juntada de Petição de petição
14/11/2024 19:42

Expedida/certificada a intimação eletrônica
12/11/2024 14:26

Proferido despacho de mero expediente
12/11/2024 08:33

Recebidos os autos
12/11/2024 08:33

Conclusos para despacho
12/11/2024 08:33

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
12/11/2024

Ultima Atualização
16/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU • Arquivo

Despacho • Arquivo

ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU • Arquivo

Despacho • Arquivo

Despacho de Mero Expediente • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho de Mero Expediente • Arquivo

Ata de Audiência (Outras) • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Interlocutória • Arquivo

Despacho de Mero Expediente • Arquivo

Interlocutória • Arquivo

Despacho de Mero Expediente • Arquivo

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