TJCE - 0266688-12.2023.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO   PROCESSO: 0266688-12.2023.8.06.0001 APELANTE: JOSE MENDES DE SOUSA APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR PORTADOR DE CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIREOIDE AVANÇADO.

TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

USO COMBINANDO DE LENVIMA E PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA).

FÁRMACOS APROVADOS PELA ANVISA E PREVISTOS NO ROL DA ANS.

PARECERES FAVORÁVEIS NO SISTEMA E-NATJUS.

COBERTURA CONTRATUAL DEVIDA.

GRAVIDADE DA DOENÇA COMPROVADA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

QUANTUM FIXADO QUE ATENDE AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

PEDIDO DE MINORAÇÃO E MAJORAÇÃO REJEITADOS.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA MANTIDA. 1.

Insurge-se os recorrentes contra sentença singular que, acolheu o pedido de fornecimento, pela operadora de saúde UNIMED, do tratamento com os medicamentos PEMBROLIZUMABE (Keytruda®) e LENVIMA ao autor, portador de carcinoma anaplásico de tireoide grave e avançado, julgou procedente o pleito autoral, condenando o plano de sáude promovido ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 2.

In casu, o plano de saúde suplicado, em sua peça de inconformação, se insurge alegando que o tratamento requestado não preenche os critérios da diretriz de utilização DUT ROL 465 - ANS 2021.

Por sua vez, o autor interpôs recurso de apelação com o fito de obter a majoração da quantia fixada a título de Danos Morais.

Passo à análise do mérito das irresignações em conjunto. 3.

No caso em debate, infere-se dos documentos coligidos, em especial do laudo médico acostado no ID n. 17404461, a indispensabilidade do tratamento requerido pelo autor, diagnosticado com carcinoma anaplásico de tireoide em estágio grave e avançado, bem como que o atraso no tratamento pode comprometer significativamente a qualidade de vida e a sobrevida do paciente.

Ademais, observa-se que a parte autora apresentou comprovação da recusa da parte requerida por escrito em fornecer a mencionada medicação, sob a justificativo de uso "off label" (ID n. 17404462). 4.

Ainda que, a taxatividade seja regra, é devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que comprovadamente eficaz, amparado por recomendação técnica e em situação concreta na qual inexista substituto terapêutico ou estejam esgotadas as alternativas do rol.

Em pesquisa junto ao Superior Tribunal de Justiça, constata-se que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (ou seja, fora das previsões da bula) (STJ - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1.886.929 - SP (2020/0191677-6) RELATOR: MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO - Data de julgamento: 08 de junho de 2022). 5.

Nesse contexto, na espécie, não há que se exigir a comprovação da eficácia e segurança dos fármacos, pois a ANVISA já o fez antes de registrá-los.

Ambos os fármacos receitados constam no Anexo II, da RN nº 465/2021, da ANS, não havendo que se cogitar em ausência de cobertura contratual. 6.

Ademais, de acordo com o relatório nº 660/2021, do CONITEC, o uso combinado dos fármacos LENVIMA E PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA) é objeto de estudo, com bons resultados e já recomendada por agências sanitárias estrangeiras, o que evidencia o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Além disso, mediante consulta ao Sistema e-NatJus, foram encontrados pareceres favoráveis ao uso de Pembrolizumabe (Keytruda) em casos análogos ao ora analisado (nºs 52.457, 96.213, 89.779, 100.347 e 104.725). 7.

Além disso, cabe ao médico especialista a decisão a respeito do medicamento mais adequado à doença do paciente, não competindo à seguradora do plano de saúde qualquer ingerência a respeito do tema. 8.

Destarte, pela documentação apresentada, a negativa, portanto, mostrou-se indevida, pois a ré, ao negar de forma ilícita o adimplemento de suas obrigações oriundas do contrato com base em motivo irrelevante, esvaziou a própria finalidade do contrato de seguro saúde, que é a preservação da vida do segurado. 9.

No que concerne ao quantum indenizatório, deve o Julgador estar atento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se afastando, ainda, do caráter punitivo-pedagógico da condenação, em consonância com o postulado da vedação ao enriquecimento sem causa, de modo que a sua fixação sirva de desestímulo ao autor do ato danoso, mas, ao mesmo tempo, não gere o enriquecimento sem causa do beneficiário. 10.

Com lastro em tais parâmetros, entendo que a verba indenizatória deve arbitrada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, razão pela qual afasto os pedidos de minoração e majoração feitos tanto pelo plano de saúde como pela parte autora. 11.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Sentença  preservada.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos, para NEGAR-LHES PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e.

Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por UNIMED Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica LTDA e por José Mendes de Sousa, com o objetivo de reformar a sentença proferida pelo juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, a qual julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais, ajuizada por José Mendes de Sousa em face da referida operadora de plano de saúde.

Ambas as partes estão devidamente qualificadas e representadas nos autos.

Na petição inicial, o autor relatou ser beneficiário de plano de saúde há mais de duas décadas e informou que, em maio de 2022, foi diagnosticado com carcinoma anaplásico de tireoide em estágio avançado - uma forma rara e agressiva de câncer.

Após ter sido negada a cobertura do exame PET/CT com FDG pelo plano, o autor ajuizou a ação nº 0213725-27.2023.8.06.0001, obtendo liminar que autorizou a realização do exame, seguida de um acordo posteriormente homologado.

Com a progressão da doença e a falha dos tratamentos iniciais, que culminaram em infecção e ulceração tumoral no pescoço, foram indicados os medicamentos Lenvantinibe e Pembrolizumabe para o novo tratamento.

Contudo, a operadora do plano de saúde recusou o fornecimento dos medicamentos sob a justificativa de uso "off label".

Diante disso, o autor pleiteou tutela de urgência para garantir o fornecimento das medicações conforme prescrição médica, requerendo, ao final, a confirmação da medida liminar e a procedência dos pedidos.

A liminar foi deferida (ID nº 0017404473), a contestação apresentada (ID nº 0017404549), e a sentença proferida (ID nº 0017404608) julgos procedentes os pedidos formulados, determinando que a requerida autorize e custeie os medicamentos PEMBROLIZUMABE (Keytruda®) e LENVIMA, conforme prescrições médicas constantes nos relatórios de fls. 30 e 31; bem condenou a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária a partir da presente data com base no INPC/IBGE, além de juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação (31/10/2023).

Inconformada, a UNIMED Fortaleza interpôs recurso de apelação (ID nº 0017404611), postulando a reforma integral da sentença, com o afastamento da obrigação de fornecimento dos medicamentos e da condenação por danos morais.

Também o autor, insatisfeito com o valor arbitrado a título de danos morais, apresentou recurso de apelação (ID nº 0017404619), buscando apenas a majoração da indenização.

As contrarrazões foram apresentadas apenas UNIMED (ID nº 007404625).

Intimado a se manifestar, a PGJ opina pelo conhecimento e improvimento dos apelos (ID 18425981). É o relatório.

VOTO Atendidos os pressupostos processuais de admissibilidade, conheço dos presentes recursos.

Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade do Plano de Saúde UNIMED de fornecer ao segurado os medicamentos auxiliares para o tratamento do Câncer de Tireoide (CID 10 C61), denominados PEMBROLIZUMABE (Keytruda®) e LENVIMA, In casu, o plano de saúde suplicado, em sua peça de inconformação, se insurge alegando que o tratamento requestado não preenche os critérios da diretriz de utilização DUT ROL 465 - ANS 2021.

Por sua vez, o autor interpôs recurso de apelação com o fito de obter a majoração da quantia fixada a título de Danos Morais.

Passo à análise do mérito das irresignações em conjunto.

Na hipótese em liça, o autor foi diagnosticado, em maio de 2022, com carcinoma anaplásico de tireoide localmente avançado, enfermidade rara e de alta agressividade.

Informa, ainda, que, em razão da ineficácia das terapias de primeira linha e da progressão do quadro clínico - que evoluiu com ulceração e infecção tumoral na região cervical -, foi-lhe prescrito tratamento com os medicamentos Lenvantinibe e Pembrolizumabe (Keytruda) - ID n. 17404461.

Contudo, a operadora de saúde recusou o fornecimento sob o fundamento de se tratar de uso off label. - ID n. 17404462.

Em pesquisa junto ao Superior Tribunal de Justiça, constata-se que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (ou seja, fora das previsões da bula) (STJ - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1.886.929 - SP (2020/0191677-6) RELATOR: MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO - Data de julgamento: 08 de junho de 2022).

De acordo com o colegiado, se o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a recusa da operadora é abusiva, mesmo que ele tenha sido indicado pelo médico para uso off-label  ou para tratamento em caráter experimental.

Observa-se, ainda, que, pouco depois desse julgamento, a Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei dos Planos de Saúde para dispor sobre a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS, definiu que essa lista constitui apenas uma referência básica para os planos.

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso, em especial nos casos em que trazem vantagens em sobrevida.

In casu, em consulta junto a ANVISA, dessuma-se que ambos os fármacos receitados constam no Anexo II, da RN nº 465/2021, da ANS, não havendo que se cogitar em ausência de cobertura contratual.

O fármaco Pembrolizumabe (Keytruda) combinação com a substância Axitinibe, "para o tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de células renais (CCR) avançado ou metastático, com risco prognóstico IMDC intermediário ou desfavorável".

Por sua vez, o Lenvatinibe (Lenvima), além de previsto no rol da ANS para "pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC), que não receberam terapia sistêmica anterior para doença avançada ou não ressecável", tem indicação, em bula, "para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado (CCR) após tratamento prévio com terapia anti-angiogênica" (Disponível em: http://biotoscana.mz-sites.com/wp-content/uploads/sites/96/2019/01/Lenvima-Bulapara-Profissionais-de-Sa%C3%BAde-CCDS_v09-Revis%C3%A3o-07- Mar-2019.pdf>.

Acesso em: 07/04/2025).

Ademais, a partir do Relatório nº 660/2021, do CONITEC, verifica-se que o uso combinado dos fármacos é objeto de estudo, com bons resultados e já recomendada por agências sanitárias estrangeiras.

Além disso, mediante consulta ao Sistema e-NatJus, foram encontrados pareceres favoráveis ao uso de Pembrolizumabe (Keytruda) em casos análogos ao ora analisado (nºs 52.457, 100.347 e 104.725).

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que é obrigatória a cobertura para o tratamento de todas as patologias relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde.

Logo, estando a doença de Câncer de Tireoide relacionada na referida classificação, como CID 10 C61, a operadora de saúde recorrente possui o dever de fornecer todo o tratamento prescrito pela médica assistente para a cura da doença ou para amenizar os efeitos por ela causados ao demandante.

Além disso, consoante posição majoritária no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, recentemente reafirmada à sistemática dos recursos repetitivos, "após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário" (STJ, REsp 1.712.163/SP, rel.

Min.

Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 08-11-2018).

De mais a mais, a operadora do plano não indicou tratamento alternativo eficaz e que não esbarre nas limitações apontadas pela médica do autor.

A requisição médica está fundamentada e os documentos carreados emprestarem verossimilhança aos fatos alegados pelo autor, sendo indevido à operadora definir o método de tratamento.

Acerca da controvérsia, cita-se os seguintes precedentes desta Eg.

Corte de Justiça e Tribunais Pátrios, in verbis: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE SEM FINS LUCRATIVOS DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DA OPERADORA CASSI EM FORNECER O MEDICAMENTO PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA E ZOLADEX) POR SE TRATAR DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA DIREITA COM METÁSTASES.

CÂNCER DO TIPO TRIPLO NEGATIVO (CARCINOMA INVASIVO TIPO NÃO ESPECIAL) (CID-10 C50.9).

MEDICAMENTOS DEVIDAMENTE REGISTRADOS NA ANVISA - KEYTRUDA REG.

Nº 101710203 E ZOLADEZ REG.

Nº 116180043.

ILEGALIDADE RECONHECIDA.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

CARACTERIZADA.

APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL ¿ ART. 424 ¿ ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da apelante CASSI ¿ Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, em autorizar a medicação prescrita pelo médico assistente (KEYTRUDA E ZOLADEX), à paciente acometida de neoplasia maligna de mama em metástases (câncer tipo triplo).

II. É cediço que, aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão, não são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas, as quais exploram essa atividade com finalidade lucrativa, às entidades sob a modalidade supracitada, ao fundamento de que estas não visam o lucro.

Desse modo, fica afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre a promovida e sua associada, devendo o contrato em questão ser respeitado nos termos acordados, segundo disposições do Código Civil e legislação específica (Lei n. 9.656/98).

III.

Segundo o entendimento recente do STJ, o rol da ANS é, em regra, taxativo.

No entanto a Lei 14.454/22 que alterou a de nº 9.656/98, dispondo esta sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu critérios os quais permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Além da legislação supracitada, ressalto, ainda, que embora o STJ tenha decidido de modo a uniformizar o seu entendimento (ADIs 7088, 7183 e 7193 e ADPFs 986 e 990), a referida decisão não transitou, não possuindo, portanto, caráter vinculante.

IV.

Aduz a apelante, em sua insurgência recursal, que a negativa de custeio do medicamento se deu com amparo na lei dos planos de saúde, previsto no art. 10 em conjunto com a resolução 428 da ANS em seu art. 20, § 1º, I, "c", que garantem a não obrigatoriedade do custeio de medicamento off label ou experimental.

Segundo a apelante, o medicamento prescrito pelo médico não possuía indicação em sua bula para o tratamento, em primeira linha, da enfermidade da paciente, o que afastava a obrigatoriedade do custeio do fármaco.

V.

Não pode a operadora de Plano de Saúde, excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência.

Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como, impedindo o acesso de beneficiários aos tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.

VI.

O fato da patologia que acometeu a autora não estar dentre as previstas na bula do medicamento (off label), não autoriza o plano de saúde a negar o custeio de fármaco requisitado pelo médico assistente com o objetivo de proporcionar uma melhor qualidade de vida e alcançar os melhores resultados possíveis.

Conforme a jurisprudência do STJ, deve prevalecer a prescrição médica em detrimento à bula, sendo abusiva a recusa de custeio do procedimento sob o fundamento de que seria off label.

VII.

Com efeito, os artigos 423 e 424 do Código Civil, são aplicáveis ao caso posto a exame, pois há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação da paciente, visto que, nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

VIII.

Ademais, deve ser assegurado à paciente, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde, com a devida assistência integral, em conformidade ao preceito constitucional insculpido no art. 196, da Magna Carta.

Pois, conclui-se, que o direito à saúde, é uma garantia máxima do cidadão, corolário do direito à vida e à dignidade da pessoa humana, sobreleva-se a outros direitos.

IX.

Desse modo, o fato de a técnica recomendada ao caso concreto não estar em absoluta consonância com a bula do medicamento não elide, por si só, a obrigatoriedade de o plano de saúde custeá-lo, pelo que a sentença não merece reproche algum.

X.

Recurso conhecido e improvido.

Sentença mantida em todos os seus termos. (Apelação Cível - 0254044-42.2020.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  21/02/2024, data da publicação:  05/03/2024) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

MEDICAMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE SUBMETIDA AO TRATAMENTO DE CÂNCER.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE REMÉDIO.

NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE.

INSURGÊNCIA DA RECORRENTE.

ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO INDICADO PARA O TRATAMENTO DA RECORRIDA SERIA OFF LABEL.

DESCABIMENTO.

EXCLUSÃO QUE CONTRARIA A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, RETIRANDO DA PACIENTE A POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO.

TRATAMENTO DEVIDAMENTE COBERTO E REMÉDIO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A SEGURADA.

PRETENSÃO DE COPARTICIPAÇÃO QUE REPRESENTA ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR.

MANUTENÇÃO DA DECIÃO AGRAVADA QUE SE IMPÕE.

I ¿ Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo d.

Juízo da Vara Única da Comarca de Milagres/CE, a qual concedeu tutela de urgência em sede de Ação Ordinária de Preceito Cominatório aforada por Aila Maria Belem de Figueiredo.

Na Ação de origem, a autor, ora agravada, relata ser acometida de enfermidade extremamente grave ¿ Carcinoma de mama triplo negativo, desde 2019, já tendo realizado diversos ciclos de quimioterapia.

Ocorre que apesar do tratamento convencional seu quadro agravou, motivo pelo qual o médico que a acompanha indicou um novo tratamento por imunoterapia, com o uso do medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe), associada à quimioterapia.

No entanto, referido tratamento tivera sua cobertura negada pelo plano de saúde, o que motivara a interposição da demanda judicial.

II ¿ Inconteste a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em especial o disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor para o fim de interpretar a cláusula contratual em favor do hipossuficiente.

III ¿ Havendo cobertura para a doença, não é possível negar cobertura ao procedimento necessário ao tratamento, cura e prevenção, sendo possível concluir que o equilíbrio financeiro do ajuste firmado pelas partes também estará atendido, pois a contratada conhece suas obrigações, não sendo possível, ademais, a ausência de cobertura para as hipóteses de inovação e atualização de procedimentos recomendados ao paciente.

IV - Havendo expressa indicação médica, é incompatível e abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental (off label) ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

V ¿ Através do REsp 1.729.566-SP, Quarta Turma, rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. em 04/10/2018, o STJ firmou posição no sentido da obrigatoriedade das operadoras/seguradoras fornecerem os chamados medicamentos off label, mas registrados na ANVISA (o que acontece com o medicamento aqui em debate).

VI ¿ A coparticipação, no caso concreto, afigura-se nitidamente onerosa, a indicar abusividade, colocando em risco a permanência da autora no plano de saúde, o que não pode ser admitido, mormente por estar sendo submetida a tratamento contra o câncer.

VII - Recurso de agravo de instrumento conhecido mas não provido. (Agravo de Instrumento - 0621824-21.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/12/2023, data da publicação:  12/12/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA.

DIREITO À SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA .

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE SAÚDE DA AUTORA.

INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE.

AUTORA QUE É PORTADORA DE TUMOR MALIGNO CANCERÍGENO DE ÚTERO, COM METÁSTASE PARA ENDOMÉTRIO.

INDICAÇÃO DE USO DE PEMBROLIZUMABE E LENVATINIBE .

MEDICAMENTO OFF-LABEL.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO EM RAZÃO DOS ARTS. 10, VI E 12, I, ¿C¿, E II, ¿G¿, DA LEI 9.656/98 .

PRECEDDENTES DO E.

STJ E TJRJ.

CONDENAÇÃO NA MULTA COMINATÓRIA QUE NÃO SE JUSTIFICA.

CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL PELA RÉ DENTRO DO PRAZO FIXADO .

REFORMA DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08734035820238190001 202400155942, Relator.: Des(a).

MARIA ISABEL PAES GONÇALVES, Data de Julgamento: 31/07/2024, NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 01/08/2024) "CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA PAPILÍFERO POUCO DIFERENCIADO DA TIREOIDE - CID C73, EM ESTÁGIO IV.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO.

FÁRMACO LENVIMA.

REGISTRO NA ANVISA.

INDICADO PARA O TRATAMENTO DA AUTORA.

EXCEÇÃO PREVISTA QUANDO DO JULGAMENTO DO ERESP 1886929.

Autora que pretende o fornecimento do MEDICAMENTO LENVIMA em razão de recidiva de carcinoma da tireoide.

A sentença confirma a tutela de fls. 62, condena a ré ao pagamento do valor de R$ 15.000,00, a título de danos morais, corrigida monetariamente e acrescida de juros legais, a partir da citação até o efetivo pagamento.

Condena-a ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Apela a ré.

Pede a reforma da sentença e/ou a redução da verba compensatória.

Afirma não obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para a doença que acomete a autora em razão de não estar incluído no rol da ANS.

Medicamento que consta no ROL.

Indicação para tratamento de câncer de tireoide que consta na bula.

Falha na prestação do serviço que restou demonstrada nos autos.

Dano moral configurado.

Verba compensatória que não merece reparo.

Presente a lesão a direito de personalidade.

Cuidados urgentes necessários à garantia de qualidade de vida da autora, pessoa idosa com a saúde debilitada.

Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 02580933220218190001 202300117019, Relator: Des (a).

Nome, Data de Julgamento: 30/03/2023, DECIMA SETIMA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26, Data de Publicação: 31/03/2023) OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência à saúde - Fornecimento de tratamento com o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) - Procedência - Insurgência da requerida - Alegação de que o medicamento indicado para o tratamento da autora seria off label - Descabimento - Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando da paciente a possibilidade de recuperação - Operadora tem direito de limitar as enfermidades cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico - Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102, desta Corte, e de entendimento do STJ - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10021985720238260011 São Paulo, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 02/08/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2023) Apelação.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais.

Sentença de procedência.

Manutenção.

Negativa administrativa de cobertura para tratamento com Pembrolizumabe 200mg, ao fundamento de que se trata de medicamento off label.

Descabimento.

Beneficiária diagnosticada com câncer de mama.

Medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória, competindo exclusivamente ao médico a indicação da melhor terapia para o tratamento.

Danos morais configurados.

Sentença mantida.

Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10447993920228260100 São Paulo, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 24/05/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2023) Agravo de Instrumento - Plano de saúde - Tutela de urgência - Prescrição de tratamento por meio dos medicamentos Keytruda (Pembrolizumabe) 200 mg e Lenvima (lenvatinibe) 4mg, necessário ao tratamento médico da beneficiária - Operadora tem dever de cobrir tratamento indicado pelo médico assistente - Sequer a ausência do rol da ANS afasta dever de cobertura - Súmula 102 do E.

TJESP não superada - Jurisprudência deste E.

Tribunal favorável ao dever de cobrir ainda que se trate de tratamento "off-label" - Entendimento do C.

STJ - Ausente efeito vinculante - Recurso improvido. (TJ-SP - AI: 20571275620238260000 São Paulo, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO Julgamento: 19/05/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/05/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER.

NECESSIDADE DE FAZER USO DO MEDICAMENTO PEMBROLIZUMABE.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O FÁRMACO É DE USO EXPERIMENTAL E NÃO ESTÁ PREVISTO NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

DEVER DE COBERTURA.

ENTENDIMENTO DO STJ.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS DO E-NATJUS.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - AC: 08002620420188205158, Relator: DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Data de Julgamento: 02/03/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 02/03/2023) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Autor portador de melanoma metastático para sistema nervoso central, ossos, pulmão, fígado e tecido celular Subcutâneo (CID 10 C.43-9), Prescrição médica de tratamento com aplicação dos medicamentos LENVATINIBE 20mg VO 1X ao dia e PEMBROLIZUMABE 200 mg EV a cada vinte e um dias, até falha ou progressão.

Negativa de custeio de medicamento que integra o procedimento, sob argumento de que o medicamento não seria indicado para a moléstia que acomete o autor.

Irrelevância Utilização off label do fármaco.

Inadmissibilidade da exclusão.

Cláusula abusiva.

Inteligência da Súmula 102 deste E.

Tribunal.

Recurso adesivo do autor.

Danos morais.

Cabimento.

Recusa indevida de cobertura.

Recurso do autor provido e recurso do réu desprovido.

Sentença parcialmente reformada. (TJ-SP - AC: 10387164420218260002 SP 1038716-44.2021.8.26.0002, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 26/01/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2023) Ademais, não é esperado que as indicações da ANS, que são precedidas de burocráticos trâmites administrativos, acompanhem a rápida evolução técnica e científica da medicina sem uma defasagem de tempo.

De igual sorte, é evidente que não pode o paciente, com tratamento indicado por médica especializada, ficar descoberto por conta da alegada ausência de indicação do procedimento por órgãos oficiais.

Nessa vertente, restou firmado o entendimento que o especialista é quem direciona o tratamento do paciente e o fator decisivo na escolha é o diagnóstico histológico da doença.

E sob esse aspecto, o mesmo não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor promove o restabelecimento da paciente.

Diante de tamanha complexidade a envolver o supracitado tema e inobstante pontuadas divergências, considerando os efeitos práticos decorrentes de qualquer decisão que venha a ser prolatada, em todas as instâncias jurisdicionais, entendo por bem, diante dos precedentes citados, manter meu posicionamento até então explanado, por entendê-lo mais acertado ao momento de incerteza quanto à matéria.

Ademais, o plano de saúde não pode se recusar a custear o fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este profissional definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

Sendo certo que há cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importa a forma como o tratamento será ministrado.

Compete somente ao médico prescrever o medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade, e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura pela ANS.

A negativa, portanto, mostrou-se indevida, pois a cooperativa de saúde ré, ao negar de forma ilícita o adimplemento de suas obrigações oriundas do contrato com base em motivo irrelevante, esvaziou a própria finalidade do contrato de seguro saúde, que é a preservação da vida do segurado.

Quanto à alegativa aos danos de ordem moral, verifica-se que a situação ora sob exame caracteriza transtornos que ultrapassam o limite da normalidade e admissibilidade, cabendo, portanto, a reparação devida.

Ressalto que o dano encontra-se no descaso com o qual o autor, porquanto, necessitando do medicamento em razão de doença grave, teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde.

No que concerne ao quantum indenizatório, deve o Julgador estar atento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se afastando, ainda, do caráter punitivo-pedagógico da condenação, em consonância com o postulado da vedação ao enriquecimento sem causa, de modo que a sua fixação sirva de desestímulo ao autor do ato danoso, mas, ao mesmo tempo, não gere o enriquecimento sem causa do consumidor.

Com lastro em tais parâmetros, entendo que a verba indenizatória deve arbitrada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, razão pela qual afasto os pedidos de minoração e majoração feitos tanto pelo plano de saúde como pela parte autora.

Com efeito, tendo em vista a linha argumentativa apresentada pelo suplicante, entendo ter agido com acerto o douto sentenciante, logo, constata-se que não merece acolhimento os pedidos recursais de ambas partes.

DO DISPOSITIVO DIANTE DO EXPOSTO, voto no sentido de conhecer de ambos os recursos para, contudo, NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo in totum a r. sentença de primeiro grau.

Por derradeiro, com fulcro no artigo 85, 11º, do CPC, majoro o valor dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, por parte da ré É como voto.

Fortaleza, 9 de abril de 2025.

DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO  Relatora   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 09/04/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0266688-12.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]

  DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de Apelação, interposta por JOSÉ MENDES DE SOUZA, contra decisão proferida pelo Juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, proposta em face de UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

Distribuídos por sorteio para esta Câmara, vieram-me conclusos.

De início, verifico que a distribuição automática se deu de modo equivocado, na medida em que se observa-se do ID 17404589 que a DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO já oficiou no Agravo de Instrumento nº 0636245-16.2023.8.06.0000, derivado dos presente processo; razão pela qual se depreende existir prevenção, nos termos disciplinados pelo art. 68, do Regimento Interno do TJCE.

Nesse cenário, DECLARO A INCOMPETÊNCIA DESTE JUÍZO, pelo que imperioso se faz o retorno dos autos para que seja implementada a redistribuição da presente Apelação, desta feita, por prevenção para a eminente DESEMBARGADORA, referida, junto à 2ª Câmara de Direito Privado; medida ora adotada em homenagem ao princípio do juiz natural.

Expedientes necessários.

Fortaleza,  data da assinatura digital.   DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA  Relatora