TJCE - 0201431-46.2024.8.06.0117

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO   PROCESSO: 0201431-46.2024.8.06.0117 APELANTE/APELADO: A.

M.

D. e outros APELADO/APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros  EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGA, MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E NUTRICIONISTA.

AUTORIZAÇÃO DE TERAPIA EM TEMPO INFERIOR A PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

SENTENÇA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ADEQUADO, SEM OBRIGAR O PLANO A FORNECÊ-LO FORA DA REDE CREDENCIADA.

OPERADORA QUE DEVE BUSCAR ADEQUAR A REDE PARA TRATAMENTO ADEQUADO DO PACIENTE OU AUTORIZAR O TRATAMENTO FORA DA REDE.

PSICOPEDAGOGO.

TRATAMENTO REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MATERIAIS COMPROVADOS.

DANO MORAL IN IPSA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

ASTREINTES REDUZIDAS PELO JUÍZO A QUO.

CUMPRIMENTO PARCIAL DA LIMINAR.

VALOR ADEQUADO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Do Apelo da Hapvida Assistência Médica Ltda.

Cinge-se a pretensão recursal da ré à reforma da sentença para que as terapias sejam realizadas na rede credenciada, que seja afastado o dever de oferecer acompanhamento com psicopedagogo e a condenação por danos morais e materiais. 2.

Da realização das terapias na rede credenciada.

Da análise dos autos, extrai-se que a sentença não impede que o tratamento seja realizado na rede credenciada da operadora.

Ao contrário, a decisão apenas determina que o tratamento siga os parâmetros qualitativos e quantitativos prescritos pelo médico assistente.

Caso a operadora disponha, em sua rede credenciada, de profissionais capacitados a realizar o tratamento exatamente conforme prescrito, incluindo a duração adequada das sessões terapêuticas, não há óbice para que o tratamento seja realizado dentro desta rede.

Assim, cabe à operadora adequar sua rede credenciada às necessidades terapêuticas da paciente ou, alternativamente, autorizar o tratamento fora da rede. 3.

Do tratamento com psicopedagogo.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a psicopedagogia está contemplada como modalidade de sessões de psicologia quando prescrita por médico assistente para o tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, sendo de cobertura obrigatória e ilimitada, sendo excepcionada a cobertura quando se trata de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Na hipótese, o tratamento será realizado em ambiente clínico, conforme prescrição médica contida nos autos (ID 20168555), sendo assim, a cobertura é obrigatória. 4.

Dos danos materiais.

Na hipótese, a parte autora comprovou o dispêndio de R$ 141.800,00 (cento e quarenta e um mil e oitocentos reais), por meio de notas fiscais em ID 20168553.

Importante destacar que tais documentos fiscais não foram objeto de impugnação específica pela apelante, que se limitou a contestar genericamente o dever de ressarcimento, sem questionar a autenticidade ou o valor dos comprovantes apresentados.

Incidem, portanto, os efeitos da preclusão quanto à impugnação específica dos valores, nos termos do art. 336, do CPC. 5.

Ademais, restou demonstrado nos autos que o tratamento oferecido pela operadora era inadequado (sessões de apenas 20 minutos), o que motivou a busca por atendimento particular.

A recusa em fornecer o tratamento adequado configura inadimplemento contratual que impõe o dever de ressarcir integralmente os prejuízos sofridos pela parte autora. 6.

Dos danos morais.

As circunstâncias do caso foram suficientes para gerar abalo à honra da suplicante e são aptos a ensejar a compensação por dano extrapatrimonial, já que este está presumido na hipótese vertente, tratando de forma in re ipsa.

Em relação ao quantum indenizatório fixado em sede de danos morais, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) se mostra compatível com o caso em deslinde, razão pela qual não merece reforma. 7.

Do Apelo da parte autora.

Cinge-se a pretensão recursal da autora a reforma da sentença para majorar o valor das astreintes e da indenização por dano moral. 8.

Considerando que o valor da indenização por dano extrapatrimonial já foi analisado no tópico referente ao recurso da ré, resta tão somente a análise do valor fixado a título de multa cominatória. 9.

No tocante ao valor da multa cominatória, é cediço que a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada, de modo que o Julgador poderá majorá-la, se irrisória, ou reduzi-la, se excessiva. 10.

No caso concreto, como bem observado pelo magistrado de piso, as astreintes fixadas em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, considerado o lapso temporal de descumprimento, perfazendo o total de R$ 100.000,00 (cem mil reais) se mostraram irrazoáveis, uma vez que houve cumprimento parcial da obrigação. 11.

Assim, entendo que a redução da multa cominatória, pelo Juízo de origem, para R$ 30.000,00 (trinta mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo que se falar em majoração. 12.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Sentença inalterada.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDA a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento aos Recursos de Apelação interpostos, nos termos do voto da e.

Relatora.  RELATÓRIO   Tratam-se de Apelações Cíveis, interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (requerido) e A.

M.

D. (requerente), representada por ANA PAULA LIMA DUTRA, em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Maracanaú/CE, que nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais, julgou procedente a pretensão autoral.   Inconformado com a sentença, o requerido interpôs apelação de ID 20168734, requerendo, em síntese, a reforma a decisão do Juízo a quo, para que as terapias sejam realizadas dentro da rede credenciada, afastando dever de oferecer acompanhamento com psicopedagogo e condenação em danos morais e materiais.   Contrarrazões de A.

M.

D.

E ANA PAULA LIMA DUTRA em ID 20168742.   Igualmente insatisfeita com a decisão, a requerente interpôs apelação de ID 20168738, requerendo, em resumo, a majoração da multa por descumprimento no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) e a majoração da indenização por danos morais para o patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).   Contrarrazões de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em ID 20168743.   Parecer da Douta PGJ em ID 20995636.   Era o que importava relatar.   VOTO   Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço dos presentes recursos e passo a analisá-los.   1.

Do Apelo da Hapvida Assistência Médica Ltda   Cinge-se a pretensão recursal da ré à reforma da sentença para que as terapias sejam realizadas na rede credenciada, que seja afastado o dever de oferecer acompanhamento com psicopedagogo e a condenação por danos morais e materiais.    1.1 Da Realização das Terapias na Rede Credenciada   Insurge-se a apelante quanto à determinação de fornecimento do tratamento multidisciplinar ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sustentando que este deveria ser realizado exclusivamente dentro da rede credenciada da operadora.   A questão central não se refere ao local onde o tratamento deve ser realizado, mas sim à sua adequação qualitativa e quantitativa conforme prescrição médica (ID 20168555).

Observo que, ao contrário do que alega a recorrente, a sentença vergastada não determinou que o tratamento fosse realizado fora da rede credenciada, mas apenas que fossem observados os parâmetros definidos na prescrição médica, quais sejam:   1) Psicologia Comportamental infantil individual com orientação parental - sugiro metodologia baseada na ciência ABA (Applied Behavior Analysis/Análise aplicada do comportamento), 5 sessões por semana, com carga horária total de 20 horas semanais, elaborada por psicólogo pós graduado em análise aplicada do comportamento, reavaliando-se semanalmente o plano de ensino individualizado do programa.

Vale salientar que a metodologia apresenta maior eficácia quando aplicada também em ambiente domiciliar, além da aplicação em ambiente de clínica especializada, totalizando então as 20 horas semanais.

A realização do ABA nesses ambientes demonstra maior possibilidade de evolução da comunicação social e melhor adaptação do comportamento, com consequente diminuição de comportamentos disruptivos.

Destaco, por fim, a necessidade da aplicação de instrumentos de avaliação inicial e periódica a fim de direcionar as intervenções do plano de ensino individualizado do ABA, sendo exemplos desses instrumentos o VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program), o ABLLS-R (Assessment of Basic Language and Learning Skills - Revised) ou o AFLS (Assessment of Functional Living Skills).   2) Fonoaudiologia infantil individual - sugiro 2 sessões por semana (2 horas semanais) e recomendo aplicação de princípios do ABA dentro da sua área de atuação;   3) Terapia Ocupacional individual e com Integração sensorial de Ayres - sugiro 2 sessões por semana (2 horas semanais) e recomendo aplicação de princípios do ABA dentro da sua área de atuação;   4) Psicopedagogia - sugiro 2 sessões por semana (2 horas semanais) e recomendo aplicação de princípios do ABA dentro da sua área de atuação;   5) Nutrição funcional infantil - sugiro 1 sessão por semana (1 hora semanal) para realização de terapia alimentar.   Da análise acurada dos autos, extraio que o cerne da controvérsia reside na duração das sessões terapêuticas.

Enquanto a prescrição médica determina sessões de 2 horas cada, a apelante disponibilizou apenas 20 minutos por sessão, tempo considerado insuficiente para qualquer progresso terapêutico significativo, conforme consignado pelo juízo a quo.   No que tange à cobertura do tratamento para TEA, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, estabelece as coberturas mínimas obrigatórias, tendo a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS expressamente reconhecido a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, incluindo as terapias multidisciplinares necessárias.   Além disso, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, verbis:   CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER .

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO .

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA .

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 .

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg .

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) (GN)   Aplicando-se esta ratio decidendi ao caso em apreço, conclui-se que a operadora não pode limitar a duração das sessões terapêuticas prescritas pelo médico assistente, pois estaria, em última análise, interferindo na terapêutica indicada por profissional habilitado.   Nesse sentido, já decidiu esta Segunda Câmara de Direito Privado:   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO À PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

DEVIDO.

FIXAÇÃO DE VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

FORMULAÇÃO DE PEDIDO EM CONTRARRAZÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste em saber se o plano de saúde, ora recorrente, deve viabilizar o tratamento buscado pelo recorrido (diagnosticado com transtorno do espectro autista - TEA), por meio de equipe multidisciplinar, conforme prescrição médica. 2.

Não há se falar em violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que o recorrente combateu por meio de seus argumentos os capítulos da sentença que, na sua concepção, merecem reforma. 3.

Pelos documentos apresentados nos autos, o acompanhamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente é meio indispensável para uma melhor qualidade de vida, objetivando otimizar a evolução e diminuir o impacto negativo das condições do seu diagnóstico em relação a sua saúde e ao seu convício social, não cabendo à operadora de saúde discutir formas alternativas de tratamento. 4.

O médico, que é o profissional habilitado, é quem deve estabelecer a orientação terapêutica a ser fornecida ao usuário acometido de enfermidade ou condição patológica. 5.

O plano de saúde, ao se desobrigar de fornecer o tratamento necessário e negar o atendimento dentro do período esperado, nega também a finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde do usuário do plano, além de desrespeitar o princípio geral da boa-fé que rege as relações no Direito Privado. 6.

Embora o apelante afirme que não se negou em fornecer o tratamento ao apelado e que não houve pedido formal nesse sentido por parte deste último, deixa de apresentar qualquer comprovação das suas alegações (art. 373, II, do CPC), o que enfraquece sua versão, de modo que o não atendimento à recomendação médica, em número de sessões condizentes com a realidade clínica do paciente, implica inevitável reconhecimento de conduta abusiva. 7.

O recorrido trouxe com a inicial elementos que demonstram o não atendimento do pleito autoral, a exemplo de conversas via aplicativo de mensagem, e-mails e protocolos perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em outras palavras, desincumbiu-se do seu ônus probatório mínimo, na esteira do art. 373, I, do CPC. 8.

A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, visto que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já abalado pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor inerente às hipóteses decorrentes de inadimplemento contratual. 9.

Considerando a potencialidade lesiva da conduta praticada pelo plano de saúde e as demais circunstâncias anunciadas, entendo adequado o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) aplicado pelo Juízo a quo, por ser proporcional ao prejuízo causado e às peculiaridades do caso concreto. 10.

Quanto ao pleito de aplicação das astreintes, por se tratar de pretensão formulada tão somente em sede de contrarrazões recursais, meio processual inidôneo à apresentação de pretensão autônoma, tenho que não deve ser analisado. 11.

Apesar da ausência de razão acerca do direito invocado pela parte recorrente, o apelo interposto não se afigura meramente protelatório, sobretudo por ser instrumento legal de insurgência, exercido sem extrapolação das regras processuais pertinentes. 12.

Recurso conhecido e não provido. (Apelação Cível - 0201978-86.2024.8.06.0117, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  05/02/2025, data da publicação:  05/02/2025) (GN)   DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA E NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO MAS IMPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Maracanaú/CE, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais proposta por Flávia de Freitas Passos e Fernanda de Freitas Passos, representadas por sua mãe, determinando que a operadora forneça tratamento especializado para TEA em conformidade com a prescrição médica e condenando-a ao pagamento de R$4.000,00 de indenização por danos morais para cada autora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer tratamento especializado para TEA em local indicado pela parte autora, ainda que fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar prescrito é abusiva; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais e, em caso afirmativo, se o valor arbitrado é adequado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do beneficiário, que é a parte hipossuficiente. 4.

O plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a limitação da terapêutica prescrita por profissional habilitado, mesmo que o procedimento não conste do rol de procedimentos da ANS. 5.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, reforçando o direito dos beneficiários a tratamentos indicados pelo médico responsável, sem limitação de sessões para terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do TEA. 6.

A alegação de ausência de estrutura para tratamento em Maracanaú não justifica a negativa, sendo dever da operadora fornecer o tratamento no local indicado pelo médico ou em local que atenda às necessidades logísticas da paciente, não sendo cabível o deslocamento do paciente para outra localidade, por se tratar de exigência abusiva, o que agravará ainda mais a enfermidade do paciente. 7.

A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente, caracterizando dano moral em razão do agravamento do sofrimento e da insegurança causados pela recusa indevida. 8.

O valor de R$4.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e proporcional à situação, considerando o dano psicológico sofrido pelas autoras em razão da negativa de cobertura.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 9.

Recurso conhecido mas improvido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura para tratamento multidisciplinar indicado para o tratamento de TEA, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS e deva ser realizado fora da rede credenciada, quando necessário para garantir a saúde do beneficiário. 2.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário caracteriza dano moral passível de indenização. ____________ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §12 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: - STJ, AgInt no AREsp n. 1.954.574/RJ, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022; - STJ, AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023. (Apelação Cível - 0205803-72.2023.8.06.0117, Rel.

Desembargador(a) VILMA FREIRE BELMINO TEIXEIRA - PORTARIA 2435/202, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  13/11/2024, data da publicação:  13/11/2024) (GN)   Importante ressaltar que a sentença não impede que o tratamento seja realizado na rede credenciada da operadora.

Ao contrário, a decisão apenas determina que o tratamento siga os parâmetros qualitativos e quantitativos prescritos pelo médico assistente.

Caso a operadora disponha, em sua rede credenciada, de profissionais capacitados a realizar o tratamento exatamente conforme prescrito, incluindo a duração adequada das sessões terapêuticas, não há óbice para que o tratamento seja realizado dentro desta rede.   O que não se admite, à luz da legislação aplicável e da jurisprudência consolidada, é a substituição do critério médico pelo critério administrativo da operadora, com a imposição de limitações à terapêutica prescrita, como a redução do tempo das sessões de 2 horas para apenas 20 minutos, o que, conforme bem pontuado na sentença, inviabiliza qualquer progresso terapêutico.   Neste ponto, portanto, o recurso não merece provimento, devendo ser mantida a determinação de fornecimento do tratamento conforme prescrito pelo médico assistente, seja na rede credenciada (desde que respeitados os parâmetros prescritos), seja em rede particular, caso a rede credenciada não disponha de profissionais que realizem o tratamento nos exatos termos da prescrição médica.   Desse forma, cabe à operadora adequar sua rede credenciada às necessidades terapêuticas da paciente ou, alternativamente, autorizar o tratamento fora da rede.   1.2 Da Obrigatoriedade de Fornecimento de Tratamento com Psicopedagogo   Passo a analisar a alegação da apelante de que não estaria obrigada a fornecer o tratamento com psicopedagogo, sob o argumento de que este profissional pertence à área educacional e não à área da saúde, estando, portanto, fora da cobertura obrigatória prevista na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).   Após detida análise dos autos e da legislação aplicável, entendo que tal argumento não merece prosperar, pelos fundamentos que passo a expor.   Primeiramente, destaco que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição complexa que exige abordagem multidisciplinar, envolvendo diferentes áreas do conhecimento para seu adequado tratamento.

Conforme a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, deve ser garantido o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA.   No contexto do tratamento do TEA, a atuação do psicopedagogo possui natureza terapêutica e não meramente educacional, na medida em que visa mitigar os prejuízos cognitivos associados ao transtorno e desenvolver habilidades essenciais para a integração social e qualidade de vida do paciente.

Trata-se, portanto, de intervenção que transcende o mero reforço escolar, constituindo importante ferramenta terapêutica no tratamento global do paciente autista.   O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre a questão, consolidando entendimento no sentido de que a psicopedagogia está contemplada como modalidade de sessões de psicologia quando prescrita por médico assistente para o tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, sendo de cobertura obrigatória e ilimitada, sendo excepcionada a cobertura quando se trata de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, verbis:   RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE .

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM . 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE .

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA .

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA . 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3 .

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5 .

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1 .889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia) .8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) (GN)   Na hipótese, o tratamento será realizado em ambiente clínico, conforme prescrição médica contida nos autos (ID 20168555), sendo assim, a cobertura é obrigatória.   Nesse contexto, não há como acolher a pretensão da apelante de excluir da cobertura o tratamento com psicopedagogo, especialmente considerando que tal exclusão compromete a integralidade do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, essencial para o adequado desenvolvimento da paciente diagnosticada com TEA.

Assim, rejeito o argumento da ré quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento com psicopedagogo.   1.3 Dos Danos Materiais e Morais   Por fim, cumpre analisar a insurgência da apelante quanto à condenação ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 141.800,00 (cento e quarenta e um mil e oitocentos reais) e danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).   No que concerne aos danos materiais, a apelante/requerida sustenta, em síntese, que não estaria obrigada a ressarcir os valores despendidos pela parte autora com o tratamento particular, uma vez que disporia de rede credenciada apta a realizar o tratamento necessário.   Tal argumentação, contudo, não merece prosperar.   Da análise dos autos, verifico que a genitora da menor autora, diante da insuficiência do atendimento oferecido pela operadora (sessões de apenas 20 minutos, quando o médico prescreveu sessões de 2 horas), viu-se compelida a buscar tratamento em clínica particular, incorrendo em despesas que foram devidamente comprovadas por meio de notas fiscais e recibos juntados aos autos (ID 20168553), totalizando o montante de R$ 141.800,00 (cento e quarenta e um mil e oitocentos reais).   Importante destacar que tais documentos fiscais não foram objeto de impugnação específica pela apelante, que se limitou a contestar genericamente o dever de ressarcimento, sem questionar a autenticidade ou o valor dos comprovantes apresentados.

Incidem, portanto, os efeitos da preclusão quanto à impugnação específica dos valores, nos termos do art. 336, do CPC.   No caso em análise, restou demonstrado nos autos que o tratamento oferecido pela operadora era inadequado (sessões de apenas 20 minutos), o que motivou a busca por atendimento particular.

A recusa em fornecer o tratamento adequado configura inadimplemento contratual que impõe o dever de ressarcir integralmente os prejuízos sofridos pela parte autora.   Ademais, o argumento de que a operadora dispõe de rede credenciada não a exime da responsabilidade de fornecer tratamento adequado às necessidades do paciente, conforme prescrição médica.

Ao oferecer sessões de duração manifestamente insuficiente (20 minutos, quando o médico prescreveu 2 horas), a operadora descumpriu sua obrigação contratual, justificando a busca por tratamento alternativo e o consequente dever de ressarcimento.   Nesse sentido, colhe-se precedentes do STJ e desta Corte de Justiça:   AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE .

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL . 1.

Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1 .459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3 .

Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2106644 SP 2023/0394219-5, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024)(GN)   APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS, RESTITUIÇÃO DE VALORES E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR .

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO ¿ TDAH E TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR ¿ TOD (CID 10 F90.0 F91.3).

LIMITAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE DAS SESSÕES DE PSICOTERAPIA .

CONDUTA ABUSIVA.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO PRESCRITO AO PACIENTE SEM LIMITE DE SESSÕES.

ANTE AS PARTICULARIDADES DO CASO, DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS.

NEGATIVA ADMINISTRATIVA COM LASTRO EM PREVISÃO CONTRATUAL .

PARTE AUTORA QUE DEU CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DE FORMA PARTICULAR.

DANOS MORAIS.

NÃO CARACTERIZADOS.

PARTE AUTORA QUE DECAIU DE PARTE DOS PEDIDOS .

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. (TJ-CE - Apelação Cível: 0050166-17.2020.8 .06.0091 Iguatu, Relator.: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 07/02/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2024) (GN) Deste modo, tendo sido devidamente comprovados os gastos efetuados pela parte autora com o tratamento adequado, e restando evidenciado que tais dispêndios decorreram diretamente da conduta inadequada da operadora, que se recusou a fornecer tratamento na forma prescrita pelo médico assistente, impõe-se a manutenção da condenação ao pagamento dos danos materiais no valor de R$ 141.800,00 (cento e quarenta e um mil e oitocentos reais).   Quanto aos danos morais, as circunstâncias do caso foram suficientes para gerar abalo à honra da suplicante e são aptos a ensejar a compensação por dano extrapatrimonial, já que este está presumido na hipótese vertente, tratando de forma in re ipsa.   Em relação ao quantum indenizatório fixado em sede de danos morais, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) se mostra compatível com o caso em deslinde, razão pela qual merece ser confirmado.   2.

Do Apelo da parte autora   Cinge-se a pretensão recursal da autora a reforma da sentença para majorar o valor das astreintes e da indenização por dano moral.   Ab initio, observa-se que o valor da indenização por dano extrapatrimonial já foi analisado no tópico referente ao recurso da ré.

Portanto, resta a análise do valor fixado a título de multa cominatória.   No tocante ao valor da multa cominatória, é cediço que a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada, de modo que o Julgador poderá majorá-la, se irrisória, ou reduzi-la, se excessiva.   A finalidade da multa é impelir a parte ao cumprimento do comando judicial, de modo que o valor deve ser expressivo, a fim de manter sua força coercitiva, não em valor ínfimo, a ponto de desencorajar o cumprimento da medida, devendo-se observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.   Além disso, na medida que se constitui em meio coativo, a multa deve ser estipulada em valor que estimule psicologicamente o obrigado, a evitar o prejuízo advindo da desobediência ao comando judicial.

A coação tem que ser efetiva, pois o que se pretende preservar é a autoridade do comando estatal para efetividade e eficácia da prestação da tutela jurisdicional.   No caso em comento, como bem observado pelo Magistrado Singular, as astreintes fixadas em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, considerado o lapso temporal de descumprimento, perfazendo o total de R$ 100.000,00 (cem mil reais) se mostraram irrazoáveis, uma vez que houve cumprimento parcial da obrigação.   Assim, entendo que a redução da multa cominatória, pelo Juízo de origem, para R$ 30.000,00 (trinta mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo que se falar em majoração.   Nesse sentido, confira-se recente julgado desta Segunda Câmara de Direito Privado:   Consumidor e processual civil.

Apelação cível.

Plano de saúde.

Paciente portadora de endometriose e adenomiose.

Necessidade de intervenção cirúrgica urgente.

Criopreservação de óvulos (congelamento de óvulos).

Procedimento preventivo para preservar a fertilidade da paciente antes da cirurgia.

Recusa indevida.

Dano moral configurado.

Quantum indenizatório mantido em R$ 5.000,00.

Valor fixado razoável e proporcional.

Multa cominatória.

Valor reduzido compatível com o proveito econômico obtido.

Razoabilidade e proporcionalidade observadas.

Recurso conhecido e parcialmente provido. sentença reformada em parte.

I.

Caso em exame 1.

Apelação Cível interposta pelo plano de saúde contra sentença de parcial procedência da ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura do procedimento de criopreservação de óvulos, condenando-a à indenização por danos morais e fixando multa cominatória de R$ 40.000,00.

II.

Questão em discussão 2.

As questões em discussão consistem em verificar: i) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de criopreservação de óvulos; ii) a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum fixado na sentença; iii) a proporcionalidade e razoabilidade do valor da multa cominatória aplicada pelo juízo de origem. [...] 9. É incontroverso o descumprimento da decisão interlocutória proferida em 18.01.2022 (fls. 45/50), na qual foi fixada multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao montante de R$ 80.000,00.

Ressalte-se que referida decisão foi objeto de agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde, sendo mantida pelo tribunal e certificado seu trânsito em julgado (fls. 299/301), o que reafirma a legitimidade e adequação da multa aplicada.

Nesse cenário, inexiste justificativa plausível para o descumprimento da liminar, o que prejudica não apenas os direitos da parte autora, mas também a própria eficácia da decisão judicial, cuja autoridade deve ser preservada, sendo dever das partes "cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua efetivação", nos termos do art. 77, IV do CPC).

Entretanto, ao se analisar o proveito econômico almejado nos autos, faz-se necessário ponderar sobre a proporcionalidade da multa aplicada em relação ao custo da obrigação principal, consistente no congelamento de óvulos (fl. 304).

Assim, revela-se razoável a redução do valor acumulado da multa para o patamar de R$ 30.000,00, de forma a adequá-lo à finalidade coercitiva sem implicar em enriquecimento sem causa para a parte beneficiária, conforme previsto nos arts. 536, § 1º, e 537, § 1º, ambos do CPC. 10.

Ressalte-se, por fim, que o pagamento da anuidade para a preservação do congelamento de óvulos não pode ser exigido por prazo indeterminado, considerando a idade da paciente (41 anos), seu quadro clínico e a possibilidade futura de concepção por meio de reprodução assistida (inseminação artificial ou fertilização in vitro).

Salienta-se que os tratamentos de inseminação artificial ou fertilização in vitro deverão ser custeados pela beneficiária, em razão da exclusão de cobertura prevista no art. 10, III, da Lei nº 9.656/1998.

Desse modo, o custeio da anuidade deve estar condicionado à apresentação de justificativa fundamentada pelo médico assistente, demonstrando a necessidade da continuidade do tratamento (congelamento de óvulos), sob pena de tornar a obrigação desproporcional e incompatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

Dispositivo 11.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Sentença reformada em parte para reduzir o valor da multa aplicada para o patamar de R$ 30.000,00, mantendo-se a decisão nos demais termos já lançados nos autos, ressalvando-se, contudo, a necessidade de apresentação de justificativa fundamentada pelo médico assistente para eventual continuidade do custeio da anuidade relativa à preservação do congelamento de óvulos, nos termos ora fixados. (Apelação Cível - 0284904-89.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/03/2025, data da publicação:  14/03/2025) (GN) DO DISPOSITIVO   DIANTE DO EXPOSTO, conheço e NEGO PROVIMENTO aos recursos interpostos, mantendo in totum a sentença vergastada.   Por derradeiro, com fulcro no artigo 85, 11º, do CPC, majoro o valor dos honorários advocatícios devidos pela ré para 18% sobre o valor da condenação.   É como voto.

Fortaleza, 25 de junho de 2025.  DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO  Relatora   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 25/06/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0201431-46.2024.8.06.0117 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]