TJCE - 0214069-71.2024.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE       PROCESSO N.: 0214069-71.2024.8.06.0001 POLO ATIVO: T.

T.

P.

POLO PASIVO: APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA     EMENTA: DIREITO CIVIL DE DO CONSUMIDOR.

DIREITO DA SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

SESSÕES DE TERAPIA ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE ATENDIMENTO TERAPÊUTICO NOS ÂMBITOS DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLA O OBJETO CONTRATUAL.

CONDUTA ABUSIVA NÃO CARACTERIZADA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.   I .

CASO EM EXAME: 1.

Consumidor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) com necessidade de ampliação de número de sessões terapêuticas e inclusão de sessões semanais com aplicação da terapia ABA em ambiente domiciliar.   II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Discute-se a obrigatoriedade de cobertura de terapia a ser desenvolvida em ambiente domiciliar quando prescrita por médico neuropediatra que aponta como essencial aos desenvolvimento do autor/apelante.   III.

RAZOES DE DECIDIR 3.

Decidiu-se: a) que o rol de procedimentos da ANS, não contempla o tratamento de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar; b) Embora seja patente a necessidade de que sejam estabelecidas regras que beneficiem as pessoas com autismo, há de se respeitar a natureza do contrato entabulado entre as partes, que prevê assistência médica e hospitalar; c)A cobertura de acompanhamento por profissionais em ambiente domiciliar extrapola o âmbito de atuação dos planos de saúde, a prestação de assistência médico-hospitalar.   IV.

DISPOSITIVO 4.Recurso conhecido e improvido ______________   Dispositivos relevantes citados: artigo 47 do CDC).   Referência jurisprudencial: TJCE - Agravo de Instrumento - 0627142-82.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/11/2024, data da publicação:  28/11/2024); Apelação Cível - 0235776-32.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/11/2024, data da publicação:  27/11/2024; Apelação Cível - 0271455-64.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  31/05/2023, data da publicação:  01/06/2023.     ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 0214069-71.2024.8.06.0001 acorda a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.         RELATÓRIO   1.

Trata-se de recurso de apelação interposto por Théo Teles Paiva contra sentença proferida pelo Juízo da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos de ação de obrigação de fazer proposta em face da Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., julgou improcedentes os pedidos autorais.   2.

Em suas razões recursais o apelante aduziu, em resumo, que o fornecimento ou o custeio do Assistente/Acompanhante Terapêutico para tratamento domiciliar é necessário e faz parte do esquema de terapêutico de Psicologia Comportamental com método ABA prescrito por médico, o que configura a obrigatoriedade do seu fornecimento pela empresa recorrida.

Defende que não se trata de acompanhante ou cuidador, mas de profissional capacitado para desempenhar o tratamento ABA sob a supervisão do psicólogo.

Aduz que compete ao médico a indicação do tratamento devido ao paciente e que a negativa configura ato ilícito, devendo, portanto, ser indenizado.   3.

Intimada, a apelada apresentou suas contrarrazões (ID 18398770) na qual refutou as teses recursais e, por derradeiro, pugnou pelo não provimento do apelo.   4.

Instada a se manifestar no feito, a douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento do presente recurso.   5. É o relatório.   VOTO   6.

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço dos recursos interpostos.   7.

Conforme relatado, a apelante busca a reforma da sentença proferida pelo juízo de primeiro grau com o escopo de obter a condenação do plano de saúde a fornecer o acompanhamento de um atendente terapêutico nos âmbitos domiciliar a escolar.   8.

Inicialmente, cumpre destacar que ao presente caso aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor (súmula 608 do STJ), inclusive no que concerne à interpretação das claúsulas do contrato firmado, que deverá ser benéfica ao consumidor, como parte hipossuficiente da relação jurídica (artigo 47 do CDC).   09.

Sobre a boa-fé que deve reger os contratos desta natureza é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.   10.

Perlustrando os fólios processuais, verifica-se que inexistiu controvérsia acerca do pacto firmado entre as partes ou sobre a condição do autor, diagnosticado como pessoa com autismo -TEA - CID.10.84.0 - e que vem realizando terapias de modo a evoluir em seu desenvolvimento global.   11.

Friso que a apelada asseverou que a controvérsia se refere, exclusivamente, à cobertura do tratamento a ser realizado no âmbito domiciliar, no que tem plena razão, pois a resposta da operadora foi clara ao informar que a cobertura de consultas/sessões da terapia ABA, com psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e fonoaudiólogo, estaria garantida, dentro da rede credenciada e que, no entanto, não existiria cobertura para o assistente ou auxiliar terapêutico da terapia ABA, realizados no domicílio e/ou na escola (p.78).   12.

Dito isto, pontuo que o mérito recursal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde fornecer cobertura aos atendimentos terapêuticos em ambiente domiciliar.   13.  A Resolução Normativa ANS nº539/2022, tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.   14.

O rol de procedimentos da ANS, não contempla o tratamento de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar, não havendo, em regra, cobertura obrigatória pelo plano de saúde.   15.

Embora seja patente a necessidade de que sejam estabelecidas regras que beneficiem as pessoas com autismo, possibilitando-lhes o alcance de acompanhamento adequado às suas necessidades e que lhes propiciem avanço em seu desenvolvimento, há de se respeitar a natureza do contrato entabulado entre as partes, que prevê assistência médica e hospitalar.   16.

A cobertura de acompanhamento por profissionais em ambiente domiciliar extrapola o âmbito de atuação dos planos de saúde e é serviço que não guarda pertinência com o contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado.   17.

Neste sentido é o posicionamento desta corte, que entende que a modalidade domiciliar somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar, o que não aconteceu na espécie.

Neste sentido:   APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO INTENSIVO E CONTÍNUO DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA COM O MÉTODO ABA.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PARA QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DE PACIENTE QUE TENHA UM DOS TRANSTORNOS ENQUADRADOS NA CID F84.

DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

DANO MORAL RECONHECIDO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO.

SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO NO ÂMBITO DOMICILIAR.

AFASTADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

DECISÃO DE PISO REFORMADA PARCIALMENTE. 1.

Cinge-se à controvérsia no exame da obrigatoriedade da Operadora de Saúde de fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais nos tratamentos especializados na modalidade ABA prescrito por médica especialista, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ao autor. 2.

No caso em comento, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608, do STJ), logo, as suas cláusulas são interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, como parte hipossuficiente da relação jurídica. 3.

Do compulsar dos autos, observa-se que o tratamento com a técnica foi requisitado pelo profissional que acompanha o promovente (relatório médico de fl. 105), isto porque considera primordial para a efetiva recuperação do recorrido.

Destarte, não se trata de uma mera liberalidade do paciente a escolha do método, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a patologia do paciente em questão. 4.

Ademais, o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) passou a constar na nova Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, a CID-11, lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no dia 18 de junho de 2018.

Logo, a enfermidade da qual padece o segurado possui cobertura contratual e por isso, o tratamento é obrigatório pela Operadora de Saúde. 5.

Quanto ao argumento de estrita observância ao rol taxativo de procedimento da Agência Nacional de Saúde ¿ ANS, têm-se que, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 6.

Conclui-se, ainda, que as circunstâncias do caso foram suficientes para gerar abalo à honra do suplicante e são aptos a ensejar a compensação por dano moral, já que este está presumido na hipótese vertente. 7.

Em relação ao quantum indenizatório fixado em sede de danos morais, entendo que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) não se mostra compatível com o caso em deslinde, razão pela merece ser minorado para R$5.000,00 (cinco mil reais). 8.

No tocante a divergência instalada acerca da ausência do dever de prestação do serviço no ambiente domiciliar, tem-se que, em observância às regras da obrigatoriedade de fornecimento de serviço de saúde no ambiente domiciliar e escolar do segurado, verifica-se que assiste razão à operadora de plano de saúde, uma vez que a modalidade domiciliar somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), o que não aconteceu na espécie, não ficando obrigada a prestadora de saúde a fornecer referida terapia, ante ausência de obrigação legal e contratual para tanto. 9.

Recurso conhecido e provido em parte.

Decisão Monocrática reformada parcialmente.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e.

Relatora. (Apelação Cível - 0271455-64.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  31/05/2023, data da publicação:  01/06/2023)   AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE DOMICÍLIO/ESCOLAR.

COBERTURA NÃO ASSEGURADA.

AUSÊNCIA DE INTERESSE.

RECURSO NÃO CONHECIDO. 1.

De início, adiante-se que o recurso não merece ser conhecido. 2.

A decisão de primeiro grau concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada na origem, a fim de determinar que agravante Unimed autorize e forneça o atendimento da criança em clínica multidisciplinar, em horário adequado às necessidades do infante, mediante ajuste entre genitora/cuidadora e prestadora de serviços, tudo no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitada ao teto de R$20.000,00 (vinte mil reais). 3.

Portanto, ao contrário do que defende a recorrente, não restou assegurado pelo Magistrado de primeiro grau a cobertura de assistente terapêutico fora do ambiente clínico, motivo pelo qual o recurso não pode ser conhecido, por ausência de interesse recursal do requerimento. 4.

Recurso não conhecido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em não conhecer do recurso, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, 31 de julho de 2024 EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator (Agravo Interno Cível - 0626764-92.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  31/07/2024, data da publicação:  31/07/2024)     APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

RECURSO DO AUTOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA (METODOLOGIA ABA).

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

ENTRETANTO, O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, SE MOSTRA INCABÍVEL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA PRESERVADA. 1.

A parte demandante, em suas razões recursais, assevera ter sido demonstrada a necessidade, conforme a prescrição médica, de fornecimento de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapeuta ocupacional e psicologia (metodologia ABA) com o atendente terapêutico, no âmbito domiciliar e escolar, o qual seria de cobertura obrigatória, ante as normas de proteção ao consumidor, incidentes nos contratos de planos de saúde, especialmente em relação às pessoas com transtorno do espectro autista. 2.

Entretanto, em relação à disponibilização de um Assistente Terapêutico (AT) em ambiente natural (residência/escola) para auxiliar a criança, é de reconhecer que tal solicitação vai além das responsabilidades típicas do plano de saúde, visto que é considerado intervenção fora do âmbito da saúde, de modo que não possui cobertura obrigatória. 5.

Recurso conhecido e desprovido.

Decisão monocrática preservada.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e.

Relatora. (Apelação Cível - 0235776-32.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/11/2024, data da publicação:  27/11/2024)   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TEA.

FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

CARÁTER PEDAGÓGICO-SOCIAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal cinge-se em analisar se há elementos suficientes a obstar a decisão que determinou o fornecimento de assistente terapêutico pela operadora de saúde. 2.

Afirma a agravante que ¿em nenhum momento, a UNIMED FORTALEZA nega o tratamento com Psicologia em ABA ao beneficiário.

A resistência está, exclusivamente, no fornecimento do AT para acompanhamento em escola e em casa por se tratar de acompanhamento educacional [¿]¿, razão pela qual a controvérsia recursal limita-se única e exclusivamente ao fornecimento de assistente terapêutico. 3.

Sobre o tema, necessário destacar que o serviço de assistente terapêutico não consta do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, apesar do Rol da ANS constituir apenas referência básica para os planos de saúde, os tratamentos e serviços médicos excluídos do Rol somente podem ser autorizados se existente comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome internacional. 4.

A respeito do referido procedimento, além da atividade não ser regulamentada, não existem evidências científicas que comprovem as funcionalidades vinculadas à saúde, sendo preponderante o seu caráter pedagógico-social. 5.

Sobre a temática, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar.

Segundo o colegiado, a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. 6.

Logo, considerando que o tratamento com assistente ou acompanhante terapêutico está mais voltado a serviço de apoio à educação da criança, e não serviço de apoio à saúde, entendo que fica excluído da cobertura contratual, sendo inviável a imposição de fornecimento ou custeio dessa modalidade à operadora de plano de saúde, sob pena de, assim, vulnerar a própria essência do contrato e causar desequilíbrio econômico. 7.

Recurso conhecido e provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para DAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto do eminente Relator.

Fortaleza, data indicada no sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA Relator (Agravo de Instrumento - 0627142-82.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/11/2024, data da publicação:  28/11/2024)     18.

Destarte, entendo que o serviço prestado pelos atendentes terapêuticos em âmbito domiciliar extrapola o objeto do contrato vigente entre as partes e por isso a recusa de cobertura pela operadora não constituiu ato ilícito.

Consequentemente, inexiste dever de reparar material ou moralmente.   19.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença recorrida em todos os seus termos.     20. É como voto.

Fortaleza, 04 de junho de 2025.

DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE  Relator