TJCE - 0245882-19.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO     PROCESSO: 0245882-19.2024.8.06.0001 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO: FRANCISCO VANCLEIDE VIEIRA LIRA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

QUADRO DE ERISIPELA COM FALHA TERAPÊUTICA.

INDICAÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DA OPERADORA POR INOBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE CONSTATADA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

RECURSO DESPROVIDO.   I.

CASO EM EXAME   1.

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto contra sentença prolatada pelo Juízo da 39ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial.   II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO   2.

O cerne da controvérsia recursal consiste em examinar se, diante do quadro clínico de urgência do paciente, a operadora de planos de saúde poderia recusar o requerimento de internação hospitalar.   III.

RAZÕES DE DECIDIR   3.

Segundo consta dos autos, a parte autora, ora recorrida, solicitou sua internação em regime de urgência para tratamento de quadro infeccioso de erisipela com falha terapêutica oral, e, diante de seu estado de saúde delicado, houve recomendação médica de internação clínica de urgência para tratamento com antibioticoterapia endovenosa em leito de enfermaria.

Contudo, o requerimento de internação teria sido indevidamente negada pela operadora, sob a justificativa de carência contratual.   4.

Em situações como esta, a Lei n° 9.656/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual, por se tratar de hipótese na qual a urgência ou emergência do quadro clínico do beneficiário impõe atuação imediata da prestadora do serviço de assistência à saúde, sendo inadmissível a recusa de atendimento com base em cláusulas restritivas que colidem com o princípio da preservação da vida e da dignidade da pessoa.

Assim, como houve recomendação médica de hospitalização do autor / apelado em regime de urgência para realização do tratamento indicado, a operadora não deveria impor óbices ao deferimento da conduta médica pelo fato de a paciente não ter cumprido o período de carência contratual.   5.

Seguindo essa linha de raciocínio, ao se reconhecer que a legislação consumerista, bem como a jurisprudência consolidada, atribuem primazia à tutela dos direitos reivindicados pelo consumidor diante de sua vulnerabilidade técnica e informacional - especialmente nas relações que envolvem a prestação de serviços de saúde -, é inaceitável condicionar o acesso a tratamento emergencial ao cumprimento de prazos contratuais, porquanto tal conduta não contraria apenas o microssistema do Código de Defesa do Consumidor, mas também afronta os deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato, culminando, ainda, em flagrante violação aos direitos da personalidade, dada a repercussão direta e relevante sobre a esfera existencial do sujeito lesado, o que justifica o arbitramento de indenização para compensar os danos morais experimentados.   6.

Sob tais premissas, e levando em consideração as peculiaridades do caso concreto, atendo-se ao diagnóstico de erisipela com falha terapêutica e a negativa de tratamento pela operadora de planos de saúde, tem-se caracterizado o dano extrapatrimonial e o justo arbitramento do valor fixada na r. sentença recorrida (R$ 5.000,00), alcançando o caráter dúplice da indenização, preservando a finalidade pedagógica e sancionatória da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa.   IV.

DISPOSITIVO   7.

Recurso desprovido.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas turmas, à unanimidade, em conhecer do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo inalterados os termos da r. sentença recorrida, nos moldes do voto do Desembargador Relator.

Fortaleza, data e assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator          RELATÓRIO Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença prolatada pelo MMº Juiz de Direito Zanilton Batista de Medeiros, da 39ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais proposta por Francisco Vancleide Vieira Lira, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial.   Irresignada, aparte apelante alega, em resumo, que não praticou qualquer ato ilícito, argumentando que a negativa de cobertura para internação decorreu do não cumprimento do período de carência contratualmente estabelecido, fixado em 180 dias, o qual teria sido previamente pactuado e devidamente informado ao beneficiário, nos termos das cláusulas contratuais e com amparo nos arts. 12, inciso V, alínea "b", e 16 da Lei nº 9.656/98.

Argumenta que prestou todo o manejo clínico necessário até a estabilização do quadro do usuário e contesta a condenação por danos morais, sustentando que a negativa estava amparada no exercício regular de direito.   Assim, requer o provimento do recurso, para que seja julgada improcedente a demanda ou, alternativamente, reduzido o valor arbitrado a título de compensação por danos morais.   Preparo recolhido (IDs 18393556 e 18393557).   Em contrarrazões, a parte apelada alega que a negativa de cobertura em situação de emergência foi abusiva e contrária à legislação específica aplicável aos planos de saúde, citando a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a cláusula que prevê carência para emergência além de 24 horas.

Argumentou, ainda, que existe pertinência e adequação no valor arbitrado a título de compensação pelos danos morais experimentados.   É o relatório.

VOTO   Conheço do recurso de apelação, pois satisfeitos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.   O cerne da controvérsia recursal consiste em examinar se, diante do quadro clínico de urgência do paciente, a operadora de planos de saúde poderia recusar o requerimento de internação hospitalar.   Segundo consta dos autos, a parte autora, ora recorrida, solicitou sua internação em regime de urgência para tratamento de quadro infeccioso de erisipela com falha terapêutica oral, e, diante de seu estado de saúde delicado, houve recomendação médica de internação clínica de urgência para tratamento com antibioticoterapia endovenosa em leito de enfermaria, em 25 de junho de 2024.

Contudo, o requerimento de internação teria sido indevidamente negada pela operadora, sob a justificativa de carência contratual.   Observa-se que a relação jurídica mantida entre as partes decorre do contrato de plano de saúde n° 69.***.***/3980-00, com tipo de acomodação Enfermaria, sendo fato incontroverso nos autos que houve expressa recomendação médica de internação clínica em regime de urgência do paciente, tendo sido indeferida a solicitação por motivo de carência contratual (vide ID 18393415, 18393416 e 18393418).   A operadora sustenta a legalidade da recusa em autorizar a internação solicitada, em face da necessidade observar o período de carência de 180 dias contratualmente ajustado entre as partes, ressaltando que o plano garante amplo atendimento ao usuário nas 12h iniciais, mas, após isso, mantém-se a assistência como se o plano fosse de cobertura ambulatorial, sem possibilidade de se exigir internação hospitalar.   Atento a esse contexto, é cediço que os contratos de plano de saúde têm como principal objetivo a disponibilização dos meios necessários - compreendidos como hospitais, profissionais e materiais -, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade.   Como dito, o beneficiário, que possui 34 anos de idade, foi acometido por um quadro de erisipela com falha terapêutica oral, sendo-lhe indicada, por recomendação médica, a internação clínica de urgência em leito de enfermaria para tratamento com antibioticoterapia endovenosa, tendo sido recusada a solicitação feita perante a operadora de planos de saúde, sob o fundamento exclusivo de não cumprimento do prazo de carência contratual.   Em situações como esta, a Lei n° 9.656/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual, por se tratar de hipótese na qual a urgência ou emergência do quadro clínico do beneficiário impõe atuação imediata da prestadora do serviço de assistência à saúde, sendo inadmissível a recusa de atendimento com base em cláusulas restritivas que colidem com o princípio da preservação da vida e da dignidade da pessoa.

Vejamos [grifou-se]: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:   I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;   II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;   III - de planejamento familiar.

Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

Assim, como houve recomendação médica de hospitalização do autor / apelado em regime de urgência para realização do tratamento indicado, a operadora não deveria impor óbices ao deferimento da conduta médica pelo fato de a paciente não ter cumprido o período de carência contratual.   O decisum recorrido encontra-se em sintonia com a orientação jurisprudencial do colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o prazo de carência estipulado contratualmente pelo plano de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa da cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.   A propósito, observemos: Súmula 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.   Súmula 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contadas da data da contratação.

De mais a mais, em julgado proferido em caso análogo ao presente (REsp nº 1.764.859/RS, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 08/11/2018), a e.

Terceira Turma do c.

Superior Tribunal de Justiça proferiu esclarecedor entendimento acerca da obrigatoriedade dos planos de saúde de custearem internação hospitalar após o período de 12 horas de atendimento a pacientes que estavam em curso com suas carências, fazendo diferenciação entre as segmentações contratuais.   Foi dito, na ocasião do julgamento, que a limitação de 12 horas somente pode ser imposta a contrato com segmentação exclusivamente ambulatorial, que não é o caso dos autos, vez que a cobertura contratual escolhida, por óbvio, não contemplaria o atendimento hospitalar.

Entendeu-se, assim, que, naqueles casos, seria inaplicável a Súmula 302 da Corte Superior.   Diferentemente, em contratos com segmentação hospitalar, situação destes autos (vide ID 18393415), a e.

Terceira Turma entendeu que o plano de saúde deve "oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, portanto, sem nenhuma limitação de tempo".   Ressalte-se que, quando do momento do pedido de internação hospitalar, o prazo disposto no art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei dos Planos de Saúde já havia decorrido, de modo que o fundamento de que o paciente não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato não merece prosperar, por se tratar de circunstância emergencial, devendo ser reputada abusiva a cláusula que dispõe de prazo superior a 24 horas.   Em casos análogos, para efeito de argumentação, destaco os seguintes julgados [grifou-se]: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANO MORAL.

CATETERISMO.

URGÊNCIA.

NEGATIVA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

ABUSIVIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ.

Precedentes. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp 1885468/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 17/06/2021).   AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

CONFIGURADO. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais. 3.

Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020).

No mesmo sentido, vejamos entendimento deste e.

Tribunal de Justiça, inclusive desta colenda 1ª Câmara de Direito Privado [grifou-se]: PROCESSO CIVIL.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

BEBÊ DIAGNOSTICADO COM CARDIOPATIA GRAVE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

RECUSA A TRATAMENTO URGENTE E INTERNAÇÃO EM UTI PELA HAPVIDA.

DESCABIMENTO.

CARÊNCIA DE 24 HORAS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA Nº 597, DO STJ.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTÊNCIA E MÁ-FÉ DOS GENITORES.

NÃO COMPROVAÇÃO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 609, DO STJ.

PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

DEMONSTRADO.

MOMENTO DELICADO DA VIDA EVIDENCIADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1.

O presente recurso gira em torno da verificação do acerto ou não da decisão a quo (fls. 120-122) que, concedendo a tutela de urgência requerida, determinou o custeio da cobertura, pela operadora de saúde agravante, da internação do agravado em caráter de urgência/emergência em leito de UTI, em hospital conveniado, bebê diagnosticado com cardiopatia grave. 2.

As razões do agravo tem como base, em suma, a alegação de descumprimento de carência, visto que a requisição de internação do agravado se deu com menos de 20 (vinte) dias da celebração do contrato, onde restou omitido as enfermidades preexistentes; a necessidade de cumprimento de carência de 180 dias para realização de internação; a má-fé dos genitores contratantes, posto que a patologia da criança já era conhecida desde o seu nascimento; e a inexistência de comprovação da situação emergencial. 3.

Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial no art. 12, inciso V, alínea "C", e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 4.

Na espécie, é incontroverso que o autor/agravado se encontrava em situação de emergência/urgência e o tratamento para sanar a situação grave (perigo de morte) era a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que o mesmo se encontrava em período de carência contratual. 5.

Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 6.

No tocante ao argumento de ocorrência de má-fé por parte dos genitores do demandante, posto que a patologia da criança já seria conhecida desde o seu nascimento, tem-se que, nos termos da Súmula 609, do STJ, que ora se transcreve: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

Ou seja, deve-se comprovar que o contratante agiu de má-fé, demonstrando a ocultação da doença da qual o pretenso segurado é portador à época da contratação. 7.

No caso sub judice, em que pese a alegação de doença preexistente defendida pela agravante, importa evidenciar que a HAPVIDA não colaciona nenhuma prova capaz de demonstrar que a doença que acometeu o autor tratava-se de doença preexistente.

Sequer consta nos fólios que, por ocasião da contratação, a operadora de saúde tenha realizado perícia médica com vista a aferir a ocorrência de doença preexistente no beneficiário do plano de saúde.

Sendo assim, a recorrente não se desincumbiu de comprovar a má-fé do beneficiário sustentada.  8.

Assim, afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, e cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação em leito de UTI. 9.

Recurso conhecido e improvido.

Decisão de Piso mantida. (Agravo de Instrumento - 0626948-24.2019.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  04/03/2020, data da publicação:  04/03/2020).   DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA AO PLEITO DE INTERNAÇÃO MOTIVADA NA FALTA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

PACIENTE, IDOSO, COM QUADRO GRAVE DE INFECÇÃO (UROSEPSE E PNEUMONIA).

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

EXCEPCIONALIDADE.

APLICAÇÃO DO ARTIGO 12 E 35-C, DA LEI 9.656/98.

ABUSIVIDADE CONSTATADA.

DANOS MATERIAIS COMPROVADOS E DEVIDOS.

REPETIÇÃO DO INDÉBITO.

IMPOSSIBILIDADE.

RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES.

COBRANÇA FEITA ANTES DE 30.03.2021.

NECESSIDADE DE COMPROVAR A MÁ-FÉ DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM REDUZIDO PARA ATENDER AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

MATÉRIA DEVOLVIDA.

A questão devolvida a este Tribunal busca verificar se está correta sentença que considerou indevida a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar de urgência/emergência (internação em UTI) ao paciente, pela operadora de plano de saúde, por não ter completado o tempo de carência (180 dias), condenando-a ao pagamento de danos materiais (e a sua restituição em dobro) e danos morais em R$ 15.000,00. 2.

PRELIMINAR DE FALTA DE RECOLHIMENTO DO PREPARO (NECESSIDADE DE APLICAÇÃO DA PENA DE DESERÇÃO).

REJEITADA.

Não verifico no presente caso qualquer vício, uma vez que o preparo recolhido foi devidamente comprovado às págs. 460 e seguintes, restando identificado adequadamente o número da presente demanda, com natureza e causas indicadas corretamente.

Ademais, quanto ao tempo do recolhimento, informa a parte recorrida que foi emitido e quitado antes da sentença dos embargos.

Entretanto, tal argumento também não merece prosperar.

Isso, porque o CPC/2015 expressamente exclui qualquer possibilidade de reconhecimento da chamada ¿intempestividade por prematuridade¿, consistente na prática de ato processual antes do início do prazo para sua realização, conforme art. 218, § 4º. 3.

CARÊNCIA NAS SITUAÇÕES DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA.

De acordo com o art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98, normativo que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: ¿I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente¿.

Logo, deve ser afastada a Resolução CONSU nº 13 de 03/11/1998.

O STJ já se manifestou no sentido de que ¿não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento¿ (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1.458.340/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

Ademais, a Terceira Turma do STJ entendeu que o plano deve ¿oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, portanto, sem nenhuma limitação de tempo [destacou-se]¿ (STJ ¿ REsp nº 1.764.859/RS, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018).

Assim, não restam dúvidas de que a negativa de cobertura foi indevida. 4.

DOS DANOS MATERIAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE E DA SUA RESTITUIÇÃO EM DOBRO.

Configurada a conduta ilícita decorrente da recusa indevida, é cabível o reembolso integral dos valores custeados pela parte recorrida, de forma particular, conforme recibos juntados às págs. 202-204. quanto à restituição em dobro (repetição do indébito), o atual entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 929/STJ) é no sentido de que a devolução em dobro é cabível "quando a cobrança indevida consubstanciar conduta contrária à boa-fé objetiva", ou seja, independe da demonstração de má-fé por parte do fornecedor.

Porém, tal entendimento só se aplica às cobranças realizadas após a data da publicação da decisão acima mencionada, ou seja, após 30.03.2021. 5.

DOS DANOS MORAIS PRESUMIDOS E DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP , Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

Devida, portanto, a condenação do plano de saúde no pagamento de danos morais.

Acerca do quantum indenizatório, cabe ao prudente arbítrio do julgador estipular equitativamente o montante devido, mediante análise das circunstâncias do caso concreto, assegurando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim, para a fixação da indenização, deve-se ter em mente que esta não pode servir de enriquecimento sem causa, devendo-se considerar, ainda, para fins de sua quantificação, circunstâncias tais como: as condições econômicas da vítima e do ofensor, prejuízos morais sofridos pela parte, bem como o cumprimento ou não em sede de tutela pela parte requerida, razão pela qual entendo por bem reduzir o valor para R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser o mais adequado, atendendo aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, restando dentro dos valores arbitrados por esta Primeira Câmara de Direito Privado. 6.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Apelação Cível - 0265516-40.2020.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  09/08/2023, data da publicação:  10/08/2023).

Dessa forma, não merecem amparo os argumentos da operadora de planos de saúde, uma vez que a negativa de cobertura revela-se abusiva diante da obrigação legal de custeio do atendimento hospitalar em situações de urgência, especialmente quando comprovada por relatório médico a necessidade imediata de internação para tratamento de quadro clínico grave, sendo inadmissível a recusa em face do risco de agravamento do estado de saúde do beneficiário; situação que impõe o sopesamento de princípios, devendo prevalecer, no caso concreto, a proteção à saúde e à vida do paciente.   Seguindo essa linha de raciocínio, ao se reconhecer que a legislação consumerista, bem como a jurisprudência consolidada, atribuem primazia à tutela dos direitos reivindicados pelo consumidor diante de sua vulnerabilidade técnica e informacional - especialmente nas relações que envolvem a prestação de serviços de saúde -, é inaceitável condicionar o acesso a tratamento emergencial ao cumprimento de prazos contratuais, porquanto tal conduta não contraria apenas o microssistema do Código de Defesa do Consumidor, mas também afronta os deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato, culminando, ainda, em flagrante violação aos direitos da personalidade, dada a repercussão direta e relevante sobre a esfera existencial do sujeito lesado, o que justifica o arbitramento de indenização para compensar os danos morais experimentados.   Consoante afirmado, era evidente a situação de emergência enfrentada pelo demandante / apelado, o qual se encontrava em estado que exigia, de forma imediata e inadiável, a prestação dos serviços contratualmente cobertos.

Nesses casos, a jurisprudência da Corte Superior assentou que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel.

Ministro MARCOAURÉLIOBELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020).   Sob tais premissas, e levando em consideração as peculiaridades do caso concreto, atendo-se ao diagnóstico de erisipela com falha terapêutica e a negativa de tratamento pela operadora de planos de saúde, tem-se caracterizado o dano extrapatrimonial e o justo arbitramento do valor fixada na r. sentença recorrida (R$ 5.000,00), alcançando o caráter dúplice da indenização, preservando a finalidade pedagógica e sancionatória da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa.

A propósito, vejamos [grifou-se]: PLANOS DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PACIENTE COM APENDICITE.

INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, DIANTE DO RISCO DE AGRAVAMENTO DA DOENÇA.

NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

ADEQUAÇÃO E RAZOABILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar se há ou não responsabilidade da operadora de plano de saúde acerca da obrigação de fazer e de ressarcir eventuais danos morais sofridos pela autora, ora apelada.

Do cotejo dos fólios, tem-se que a autora aderiu a plano de saúde individual, com segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, em 23/06/2023 (vide carteira do plano de saúde à fl. 13), e, em 12/09/2023, recebeu indicação médica para a realização de apendicectomia em caráter de urgência, haja vista o risco de complicação do seu quadro de saúde (v.

Relatório médico à fl. 18).

O pedido administrativo foi indeferido pela operadora do plano de saúde (v.

Termo de indeferimento à fl. 19) sob a justificativa de que não teria havido o cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias.

No caso dos autos, tem-se por demonstrado que o quadro de saúde que a requerente enfrentava, de apendicite, demandava tratamento de urgência/emergência, tal como ficou evidenciado no relatório médico de fl. 18.

Dito isso, e de acordo com o art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98, somente poderia ser exigido o prazo carencial de 24 (vinte e quatro horas) pela operadora do plano de saúde.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento sumulado estabelecendo a abusividade de cláusulas contratuais limitativas no tempo de atendimento hospitalar em casos de urgência e emergência (súmulas 302 e 597).

Assim, as provas produzidas no processo demonstram que o quadro de saúde do demandante deveria, sim, ser enquadrado como de urgência/emergência, para o qual a Lei nº 9.666/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual, conforme o art. 35-C.

Diante da urgência/emergência caracterizada pelo quadro de saúde do autor, e da injusta negativa de atendimento da autora na rede credenciada, ficou caracterizado o ato ilícito perpetrado pela promovida, ora apelante, estando presentes todas as condições necessárias para a sua responsabilização.

Na espécie, ficou evidente a violação aos direitos da personalidade da autora com a negativa indevida do tratamento por ela vindicado, e, em casos semelhantes ao presente, a jurisprudência desta egrégia Corte tem fixado o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para indenizações por danos morais, estando, portanto, adequado o quantum indenizatório fixado pelo il. juízo de primeiro grau.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (Apelação Cível - 0261107-16.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  29/05/2024, data da publicação:  29/05/2024).   DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE DO HOSPITAL REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

APENDICITE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A. (HOSPITAL ANTÔNIO PRUDENTE) contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por RAUÃ ALLAN ALVES DE SANTANA.

O autor, beneficiário de plano de saúde, teve tratamento médico de urgência negado devido ao não cumprimento do prazo de carência, buscando a realização de cirurgia de apendicite e indenização por danos morais.

A sentença condenou os apelantes solidariamente ao cumprimento da obrigação de fazer e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Há duas questões em discussão: (i) (preliminar) definir se há ilegitimidade passiva do hospital para figurar no polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico em razão do prazo de carência é abusiva.

Nos termos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), é solidária a responsabilidade dos integrantes da cadeia de fornecimento, sendo legítima a inclusão do hospital na demanda.

Aplicação da Súmula 608/STJ.

Preliminar rejeitada.

A negativa de cobertura, fundada no prazo de carência, é ilícita em casos de emergência que impliquem risco à vida ou lesões irreparáveis, conforme previsto na Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, e jurisprudência do STJ (Súmulas 302 e 597).

A negativa de autorização para cirurgia de urgência, dotada de prescrição médica, caracteriza falha na prestação de serviço e justifica a reparação por danos morais, fixada em R$ 5.000,00, valor proporcional e razoável.

Recurso desprovido.

A responsabilidade dos integrantes da cadeia de fornecimento de serviços de saúde é solidária, sendo legítima a inclusão do hospital no polo passivo da demanda.

A negativa de cobertura para procedimento de urgência em razão de prazo de carência é abusiva e viola o direito do consumidor quando há risco à vida ou à saúde do paciente.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 302; STJ, Súmula nº 597; Apelação Cível nº 0211348-88.2020.8.06.0001, TJCE, Rel.

Des.

DURVAL AIRES FILHO, j. 07/12/2021. (Apelação Cível - 0222355-09.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  02/10/2024, data da publicação:  02/10/2024).   APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO HOME CARE.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE QUE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR, NA FORMA COMO REQUERIDA, NÃO POSSUI PREVISÃO CONTRATUAL OU REGULAMENTAR.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS QUE TEM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ENTENDIMENTO DO STJ QUE DEFINE A COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA INDICAR O MELHOR TRATAMENTO PARA O BENEFICIÁRIO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA VERGASTADA.

RECURSOS DA UNIMED CEARÁ E DA PARTE AUTORA CONHECIDOS E IMPROVIDOS. 1.

O cerne das razões recursais visa aferir se a conduta da operadora do plano de saúde em negar o tratamento requestado pela autora foi acertada, bem como se há dano moral a ser indenizado. 2.

Nos termos definidos pela ANVISA, a assistência domiciliar difere-se da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial do atendimento, abrangendo aqueles serviços que poderiam ser prestados em um ambulatório (departamento hospitalar para atendimento - curativos, primeiros socorros, pequenas cirurgias, exames, etc.), mas que são prestados no domicílio do assistido.

Essa distinção é de suma importância do ponto de vista do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, pois os custos da internação domiciliar podem ser compensados com os valores, naturalmente elevados, da internação hospitalar que foi substituída.

Ao passo que os custos da assistência domiciliar, diferentemente, não substituem outros custos, tratando-se, portanto, de uma despesa adicional para as operadoras de plano de saúde.

Em consequência, quando a assistência domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. 3.

No caso concreto, verifica-se que a enfermidade da promovente demanda um tratamento que se assemelha à internação domiciliar, e não à assistência domiciliar, vez que esta é recomendada quando o beneficiário precisa realizar tão somente atividades de caráter ambulatorial no âmbito domiciliar.

Destarte, compulsando os autos, infere-se que a promovente colacionou laudo médico (fls. 56/57 e 138), no qual se descreve que a segurada é portadora de encefalopatia crônica e elenca as razões pelas quais é imprescindível o tratamento home care.

Nessa senda, o STJ entende que havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento imprescindível ao tratamento de que necessita o segurado. 4.

Jurisprudência da Corte Superior consignando que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de que necessita o segurado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária.

Quantum indenizatório, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se mostra razoável. 5.

Recursos Apelatórios da Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda e da parte autora, Beatriz Vitória Alves Pinto, representada por sua genitora Ana Karla da Silva Alves, conhecidos e improvidos.

Manutenção da sentença vergastada.

Majoração de 10% para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação da verba honorária arbitrada na origem em desfavor da Unimed Ceará, com fundamento no art. 85, §11º do NCPC. (Apelação Cível - 0002933-20.2018.8.06.0115, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  02/03/2022, data da publicação:  02/03/2022).

Portanto, diante do conjunto fático-probatório e das peculiaridades do caso, evidencia-se que a recusa da operadora ao tratamento de urgência foi manifestamente injustificada, tendo exposto o beneficiário a risco indevido à sua saúde, revelando-se adequado o arbitramento de indenização por danos morais, sendo o valor fixado compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.   Ante o exposto, pelos motivos de fato e de direito acima delineados, conheço do recurso de apelação para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo-se inalterada a r. sentença recorrida.   Por fim, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios fixados na r. sentença para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação supra.   É como voto.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator     

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 39ª Vara Cível (SEJUD 1º Grau) Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0892, Fortaleza-CE E-mail: [email protected]     Processo nº: 0245882-19.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: FRANCISCO VANCLEIDE VIEIRA LIRA REU: HAPVIDA   SENTENÇA Trata-se de ação ordinária proposta por Francisco Vancleide Vieira Lira, representado por Bruna Thomaz da Silva, contra o Hapvida Assistência Médica LTDA.

Alega a parte autora, em síntese, que: a) fora admitido na emergência do Hospital Antônio Prudente, em 25/6/2024, com quadro de erisipela com falha terapêutica oral; b) devido ao seu quadro clínico, lhe fora indicado o internamento clínico de urgência para tratamento com antibioticoterapia endovenosa em leito de enfermaria; c) apesar da indicação de internamento em regime de urgência, a parte promovida negou o custeio da internação, sob a justificativa de carência contratual.

Ao final requereu a concessão de tutela de urgência para determinar à promovida que proceda à imediata internação em leito de enfermaria, além do tratamento indicado em laudo médico, com a cobertura do tratamento completo, até a plena recuperação de saúde do autor.

No mérito, pugnou pela procedência da demanda para, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Com a inicial vieram cópias dos seguintes documentos: documentos pessoais, declaração de hipossuficiência, carteira de beneficiário de plano de saúde, relatório médico, contracheque e termo de indeferimento.

Decisão interlocutória de ID 123122257 nomeando a Sra.

Bruna Thomaz da Silva como curadora especial do promovente e concedendo a tutela de urgência requerida para determinar que a promovida proceda à imediata internação do autor, em leito de enfermaria, para tratamento nos termos do relatório médico apresentado.

A parte promovida apresentou a manifestação de ID 123122267 informando o cumprimento da liminar deferida, tendo apresentado, posteriormente, o pedido de reconsideração de ID 123124426 que foi indeferido, nos termos da decisão de ID 123124430.

Contestação de ID 123124467 aduzindo que: a) em que pese o promovente não tenha cumprido os prazos previstos no contrato, o promovido jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário ao tratamento do demandante, incluindo internação até a estabilização do quadro do usuário; b) a equipe médica que atendeu o autor classificou os atendimentos como eletivos; c) o usuário aderiu aos serviços do ré no via 1/5/2024, tendo buscado internação no dia 25/6/2024, ou seja, apenas 55 dias após a contratação, não tendo sido cumprido o prazo de 180 dias, conforme previsão legal.

Ao final requereu a improcedência total do pleito autoral.

Com a contestação vieram cópias dos seguintes documentos: declaração de beneficiário de plano de saúde, relatório da ficha médica do usuário, precedente judicial e contrato de plano de saúde.

Réplica de ID 123124472 sustentando que se trata de situação de emergência, o que afasta a aplicabilidade da carência contratual.

As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir (despacho de ID 127971592), momento em que ambas as partes pugnaram pelo julgamento do processo no estado em que se encontra, conforme petições de IDs 130919945 e 131744808. É o relatório.

Passo a decidir.

Primeiramente, mostra-se desnecessária a realização de instrução, com produção de prova pericial ou oral, tendo em vista que a matéria fática mostra-se suficientemente delineada nos autos, sendo bastante a prova documental acostada, o que atrai a aplicação do disposto no artigo 355, I, do CPC.

Ademais, no despacho de ID 127971592 foi determinada a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, sob a possibilidade de ser anunciado o julgamento antecipado da lide, momento em que ambas as partes pugnaram pelo julgamento do processo no estado em que se encontra, conforme petições de IDs 130919945 e 131744808.

No que se refere ao mérito, o cerne da controvérsia consiste em analisar se a autora teria (ou não) o direito de ter seus procedimentos médicos custeados pelo plano de saúde, considerando se tratar de situação de urgência, embora ainda estivesse em período de carência contratual.

Inicialmente, em que pese os planos de saúde possuam disciplina específica pela Lei nº 9656/98, tal fato não exclui a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em sua Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

O quadro de urgência que acometeu a requerente ficou suficientemente demonstrado, conforme se observa no relatório médico de ID 123125230, no qual consta a seguinte informação: "[…] admitido na emergência do Hospital Antônio Prudente em 25/06/2024 com quadro de erisipela com falha terapêutica oral.

Indicado internamento clinico de urgência para antibioticoterapia endovenosa em leito de enfermaria." (sic).

O art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 é clara ao prever o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para atendimentos de urgência e emergência.

Veja-se: Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] V - quando fixar períodos de carência: […] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Sobre o tema, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes. 3.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 4.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018) No mesmo sentido, precedente do Tribunal de Justiça do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA ANTECIPADA PARA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PROVIDENCIAR INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIOS PARA EVITAR MORTE DE PACIENTE COM TUMOR NO CRÂNIO.

NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDO AO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR COMBATIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - A análise recursal está delimitada em verificar a presença dos pressupostos autorizadores da concessão da tutela de urgência concedida pelo juiz singular.

A decisão que concedeu a tutela antecipatoria não merece reforma por atender aos requisitos legais.

II - Os tribunais pátrios têm caminhado no sentido de ponderar cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde dos segurados considerando que o artigo 35 - C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Nessas condições, em situação de urgência/emergência surge o dever de cobertura de tratamento. […] (TJCE, AI 0620096-18.2018.8.06.0000, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS; Data do julgamento: 11/12/2018; Data de registro: 11/12/2018) Considerando que o art. 12 da Lei 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas de carência para emergências, e que a própria operadora reconhece que o contrato firmado com o autor estava em vigor desde o dia 1/5/2024, sendo que o evento narrado ocorreu em 25/6/2024, mostra-se indevida a negativa de cobertura, sendo devida a reparação dos prejuízos causados.

Ademais, o argumento de defesa no sentindo de que a operadora somente teria obrigação de custear as primeiras doze horas de internação não merece prosperar, pois a Súmula n. 302 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula que limita o tempo a internação do segurado: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Dessa forma, os argumentos apresentados pela ré não afastam o direito pleiteado pela autora, visto que não produziu prova capaz de afastar o caráter de urgência do quadro clínico que acometia a parte promovente.

Quanto aos danos morais, há de se considerar, conforme Flávio Tartuce (in Manual de Direito Civil, Volume Único. 6ª edição.

São Paulo: Método, 2016, p. 526), que "não há, no dano moral, uma finalidade de acréscimo patrimonial para a vítima, mas sim de compensação pelos males suportados", não podendo a indenização ensejar o enriquecimento sem causa da vítima.

E prossegue o autor, afirmando que "na fixação da indenização por danos morais, o magistrado deve agir com equidade, analisando: a extensão do dano; as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos; as condições psicológicas das partes; o grau de culpa do agente, de terceiro ou da vítima".

Balizado por estes critérios, considerando a gravidade da moléstia que acometia o autor, ensejando inegável abalo psicológico, e tomando por parâmetro indenizações arbitradas em casos semelhantes pelo TJCE e pelo STJ, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, EXTINGO O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgando parcialmente PROCEDENTE a demanda para: a) tornar definitiva a tutela concedida, conforme decisão de ID 123122257; b) condenar o réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA, desde o arbitramento (súmula 362 do STJ), e juros de mora pela taxa SELIC, com a dedução prevista no art. 406, § 1º, do CC (redação dada pela Lei n. 14.905/2024), incidindo mensalmente desde a citação.

Considerando a inexistência de sucumbência recíproca no caso, nos termos da Súmula 326 do STJ, condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.

R.

I.

Após o trânsito em julgado, ao arquivo com as cautelas legais.  Fortaleza, data da assinatura digital.   ZANILTON BATISTA DE MEDEIROS Juiz de Direito