TJCE - 0259802-94.2023.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DESEMBARGADOR EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE    Processo: 0259802-94.2023.8.06.0001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL.

Apelante: N.

L.

M.

A.

Apelado: BRADESCO SAUDE S/A   Ementa: DIREITO DA SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL DO AUTOR.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA.

OPERADORA APELADA QUE DISPONIBILIZA PROFISSIONAIS PARA TRATAMENTO DO PACIENTE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: Tem-se Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais.

O pedido é de cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito para TDAH e TEA em clínica não credenciada (Instituto QI+).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Saber se a operadora de saúde ré-apelada é obrigada (ou não) a custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada quando possui profissionais habilitados.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 1. A Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ admitem custeio fora da rede apenas em hipóteses excepcionais: a exemplo da inexistência de prestador credenciado. 2. No caso, não comprovada a indisponibilidade de profissionais na rede credenciada, o apelante não pode escolher livremente a clínica de sua preferência, sob pena de desequilibrar o contrato.

IV.

DISPOSITIVO: 3.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.    Fortaleza, 27 de agosto de 2025.    Relator        R E L A T Ó R I O  Trata-se de Apelação Cível interposta por N.

L.

M.

A., representada por sua genitora Maria Suiany Barbosa Lima Martins, contra a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, movida em desfavor de Bradesco Saúde S/A.

A autora narra ser beneficiária de plano de saúde da ré e ter sido diagnosticada com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.1 + F90.0).

A médica assistente prescreveu tratamento multidisciplinar a ser realizado no Instituto QI+, cujo custo mensal seria de R$ 67.930,00, mas houve recusa indevida da operadora em custear o tratamento, razão pela qual ajuizou a presente demanda, pleiteando cobertura integral, indenização por danos morais e tutela de urgência.

O juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, ao fundamento de que: a) a escolha por clínica não credenciada decorreu de opção da autora, e não de inexistência ou incapacidade da rede credenciada do plano; b) a operadora não está obrigada a custear terapias não incluídas no rol da ANS quando houver alternativas eficazes já previstas; e c) não houve negativa de cobertura, mas apenas pretensão da parte de realizar tratamento em clínica de sua preferência.  Irresignada, a parte autora interpôs o presente recurso de apelação, pugnando pela reforma da sentença e manutenção do tratamento conforme prescrição médica, sob o argumento de que: "o médico assistente da apelante recomendou a realização de tratamento MULTIDISCIPLINAR com as técnicas terapêuticas descritas abaixo. [...] Ademais, a profissional médica que assina o laudo em anexo indica que, dada a especialidade do tratamento indicado e, tendo em vista o envolvimento de equipe multidisciplinar, a avaliação da promovente deveria ser realizada através do INSTITUTO QI+, ante a capacidade técnica do recinto para proporcionar o atendimento adequado a demandante, na forma supracitada [...] O tratamento multidisciplinar requerido, que engloba apenas métodos cientificamente comprovados, advém como uma oportunidade de proporcionar melhores dias à promovente, longe das limitações que tanto lhe afligem.

Assim, negar-lhe essa assistência, seria entregar-lhe ao desamparo à vida humana.".

E completa: "A recorrente, uma pessoa que sempre adimpliu regularmente suas parcelas do plano de saúde, quando mais necessitou da prestação dos serviços do recorrido, essa última, imotivadamente, recusou a assistência imprescindível à saúde da consumidora, colocando a sua integridade física e vida em risco. [...] É importante ressaltar que o tratamento multidisciplinar com especialidades integradas, em conjunto com o local a ser realizado é fundamental para garantir o progresso no tratamento do agravante, especialmente diante de seus históricos de abandono de tratamentos terapêuticos tradicionais.

A integração de diferentes abordagens, bem como a integralidade dos médicos especialistas, permite uma intervenção mais abrangente e holística, abordando não apenas os sintomas manifestos, mas também as causas subjacentes dos transtornos apresentados pela paciente, promovendo assim uma melhora mais sustentável em sua qualidade de vida.".

A apelada apresentou contrarrazões, defendendo a legalidade da negativa, a existência de rede credenciada habilitada e ressaltando a existência de ação judicial em Recife/PE (proc. nº 0020916-36.2024.8.17.9000), na qual foi determinada a suspensão de atendimentos por parte da clínica QI+, em razão de indícios de fraude.

A d.

PGJ, ao seu turno, opina pelo desprovimento do recurso. É O BREVE RELATO.

V O T O Presentes os pressupostos legais, conheço da espécie.

No que diz respeito ao dever de custeio dos serviços fora da rede credenciada, a Lei n. 9.656/98 regulamenta que o tratamento prescrito pode, sim, excepcionalmente, ser feito por profissionais não conveniados às expensas da operadora de saúde (ora apelada), quando, for constatada a emergência do procedimento ou se demonstrada a sua indisponibilidade do serviço junto à operadora de saúde: "Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).".

Esse, todavia, não é o cenário dos autos em análise, já que a operadora de saúde disponibiliza o tratamento dentro da sua rede de profissionais.

Nesse sentido, orienta o Eg.

Superior Tribunal de Justiça: "[...] A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (STJ AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). "[...] A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; [...] apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022." (STJ REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.).

Ainda a respeito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

POSSIBILIDADE.

INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

SÚMULA N.7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a "ausência de profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. 3.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário". 5.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquemrevolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.).

Não há razões, nestes autos, para se imputar à parte ora apelante o custeio do tratamento requestado em clínica não mais credenciada à rede da operadora, pois não cabe ao usuário escolher estabelecimento/especialista da sua preferência fora da rede de conveniados, para vir a realizar aquele tratamento prescrito, sob pena de desequilibrar a relação contratual.

Além disso, como reconhece a parte apelada, a ANS editou sim resolução obrigando as operadoras a prover o tratamento de pessoas com o espetro autista.

Por isto, a operadora deverá sim prover uma cobertura para a síndrome do ora recorrente, desde que o tratamento esteja previsto naquele rol, não podendo fugir deste seu dever; porém, não com aqueles profissionais almejados pelo menor, mas sim com os que estão inseridos na sua rede padrão, sendo de pouca relevância a especialidade, pois não provada a sua relevância neste caso concreto.

Outrossim, como a apelada é uma entidade de autogestão, é certo que a apelante não está protegida pelas regras do Código de Defesa do Consumidor, vide Súmula nº 608 do STJ, de maneira que precisaria fazer prova integral dos argumentos ventilados no curso desta ação, algo do qual não se desvencilhou adequadamente.  Em arremate: precisa haver um balanceamento entre as partes: ou seja, da mesma forma que a operadora ré não pode impor limitações de cunho abusivo a tratamentos que são imperativos a revigorar a saúde do segurado; igualmente não pode este último (paciente) escolher onde irá realizar o seu tratamento, quando a este já é oferecido um profissional, dentro da rede credenciada da operadora de saúde.

Violar essa harmonia levaria, por certo, a um favorecimento de um dos envolvidos em detrimento do outro.

Por fim, como não há a materialização de um ilícito civil imputado à operadora de saúde, inexiste justificativa legal para o acolhimento do pleito indenizatório.

ISTO POSTO, conheço deste recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Aplico honorários recursais, majorando os da origem para 12% (doze por cento). É COMO VOTO.

DESEMBARGADOR EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE RELATOR