TJCE - 0266582-16.2024.8.06.0001

Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, setor Verde, nível 3, sala 311, Edson Queiroz, Fortaleza/CE.  (85) 3108-0875 - [email protected]   Nº do Processo: 0266582-16.2024.8.06.0001Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)Assunto: [Fornecimento de medicamentos]AUTOR: MARIA VILANI FORTALEZA DE MORAISREU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO   S E N T E N ÇA   1.

Relatório Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela e Indenização por Danos Morais ajuizada por Maria Vilani Fortaleza de Morais, representada por sua curadora Regina Claudia Fortaleza de Aquino Ferreira, em desfavor da Unimed de Fortaleza - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

A parte autora aduz, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré e portadora de paralisia supranuclear progressiva, disfagia orofaríngea, com histórico de pneumonia aspirativa, dificuldade de locomoção devido ao parkinsonismo e distúrbio de linguagem.

Alega, ainda, que é portadora de problemas psiquiátricos, neurológicos e físicos, fazendo uso de medicamentos psicotrópicos há anos.  Narra que, em 07/11/2023, realizou exame domiciliar, no qual a médica otorrinolaringologista Dra.

Raquel Aguiar Tavares, CRM 7385, constatou grande comprometimento da eficiência de sua deglutição e mudança de padrão em relação ao exame anterior realizado em abril/2022 e, em razão disso, lhe prescreveu dieta por via alternativa (gastrostomia) e pequenas ofertas de alimentos pastosos por via oral para prazer e conforto oral.

Relata que, diante disso, solicitou ao plano de saúde o fornecimento da alimentação enteral e insumos, mas que o seu pleito foi recusado, sob a alegação de que a dieta enteral e os insumos não estão cobertos pela Assistência Domiciliar, bem como que a Atenção Domiciliar não está incluída entre as coberturas obrigatórias da Lei nº 9.656/1998.

Afirma que há outras demandas judiciais contra a operadora de plano de saúde, em razão de negativas de tratamento anteriores, de nº 0209263-27.2023.8.06.0001 e nº 0216777-31.2023.8.06.0001.

Diante disso, requer: a) a concessão do benefício da gratuidade judiciária; b) a concessão do benefício da prioridade de tramitação; c) o deferimento de tutela de urgência para determinar que a promovida forneça, por tempo indeterminado, a dieta enteral, incluindo os ingredientes e os materiais, conforme relatório nutricional apresentado; d) a confirmação da tutela de urgência e a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).  Com a inicial, vieram os documentos de IDs. 121572679, 121572686, 121572683, 12157268, 121572681, 121572687, 121572680, 121572677, 121572684, 121572689 e 121572682.

A decisão de ID. 121570584 reconheceu a conexão desta ação com o processo de nº 0209263-27.2023.8.06.0001, em tramitação na 37ª Vara Cível de Fortaleza, e determinou a remessa dos autos para a referida Vara.

A decisão de ID. 121570589 concedeu os benefícios de justiça gratuita e de tramitação prioritária, bem como deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a promovida arque e forneça os custos referentes a dieta enteral, bem como materiais e insumos, conforme prescrição do médico assistente de ID. 121572689.

Além disso, determinou a realização de audiência de conciliação.

A referida audiência ocorreu sem a transigência das partes, conforme termo de ID. 130412685.

A demandada apresentou contestação de ID. 121570610, na qual alegou que o contrato celebrado entre as partes não inclui a assistência à saúde no ambiente domiciliar e fornecimento de dieta enteral, alimentação e insumos entre as coberturas obrigatórias, assim como que esse fornecimento é de responsabilidade da própria requerente e de seu núcleo familiar.

Ao final, pugnou pelo julgamento improcedente do feito.

Com a contestação, vieram os documentos de IDs. 121570611, 121570612, 121570613, 121570600, 121570601, 121570602, 121570603, 121570606, 121570607, 121570614, 121570598, 121570609, 121570608, 121570599, 121570615, 121570616, 121570617, 121570604 e 121570605.

A autora apresentou réplica de ID. 133255784.

As partes foram instadas a manifestarem interesse na produção de provas em juízo (ID. 133349618), mas apenas a parte ré apresentou manifestação, na qual solicitou o julgamento antecipado da lide (ID. 137172365).

Por isso, o despacho de ID. 158426857 anunciou o julgamento antecipado do feito.

O Ministério Público apresentou parecer de ID. 168658127, em que se manifestou pelo deferimento do pedido autoral.

Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido. 2.

Fundamentação Ressalto, de plano, que a relação jurídica em análise trata-se de nítida relação de consumo, tal como definida nos arts. 2º e 3º, do CDC, regendo-se, por óbvio, pelas normas consumeristas.  Ademais, a Súmula nº 608 do STJ preceitua que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

No presente caso, inexiste controvérsia sobre a regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a autora é usuária do plano de saúde oferecido pela operadora demandada, conforme documento de ID. 121572680.

O documento constante no ID. 121572689, subscrito pela médica nutricionista Lia Amaral Sena, CRN 113286, em 14/08/2024, indica a necessidade da promovente de alimentação por GTT, de forma diária e por tempo indeterminado, com descrição dos materiais necessários.

Ademais, o relatório médico formulado pela médica otorrinolaringologista Dra.

Raquel Aguiar Tavares, CRM 7385, informa a avaliação endoscópica da deglutição, demonstrando o grande comprometimento da eficiência da deglutição, indicando à promovente a dieta por via alternativa (gastrostomia).

A negativa do plano foi devidamente comprovada por meio de documento de ID. 121572682, no qual foi emitido parecer desfavorável à cobertura do serviço solicitado, sob a justificativa de que a: Lei n.º 9.656/1998 não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias; que tal serviço deve ser obrigatoriamente oferecido de acordo com as regras descritas no instrumento contratual pactuado; que o termo de adesão, sendo o instrumento contratual do Unimed Lar, exclui a cobertura de DIETA ENTERAL E INSUMOS  Portanto, a controvérsia cinge-se em aferir a obrigatoriedade ou não da ré em fornecer o serviço de dieta enteral e insumos à autora, na forma prescrita pela médica responsável pelo tratamento da demandante, além da obrigação da demandada de indenizar a postulante pelos danos morais decorrentes da negativa administrativa.

Embora o plano de saúde tenha a prerrogativa de definir as doenças cobertas contratualmente, não cabe a ele determinar o tipo de tratamento a ser realizado.

Na realidade, somente o profissional médico que assiste o paciente está habilitado a decidir, em cada caso, sobre a necessidade de determinados tratamentos e a forma como esses devem ser executados.  Dessa forma, a negativa de autorização para tratamentos médicos solicitados para doenças cobertas contratualmente e prescritos pelo médico assistente, incluindo os tratamentos a serem oferecidos no contexto domiciliar, com base na existência de cláusula que os excluem, consiste em conduta ilícita, sendo qualquer cláusula nesse sentido claramente abusiva e, por conseguinte, nula, conforme o art. 51, do CDC.

Nesse sentido, é o entendimento do STJ sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

RECONHECIMENTO.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3.

A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.951.102/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 26/5/2022.) (grifei) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

JULGAMENTO SINGULAR.

SÚMULA 568/STJ.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356 DO STF.

PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA 7/STJ.

PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO.

INOVAÇÃO NO RECURSO.

INADMISSIBILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Nos termos da Súmula 568 do STJ, "relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". 2.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido.

Incidem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020.) (grifei) Idêntico posicionamento pode ser observado neste Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL E INSUMOS EM REGIME DOMICILIAR PARA PACIENTE IDOSA COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES .

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE MANIFESTA.

INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE HUMANA .

RECURSO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

Caso em exame 1 .Trata-se de ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, com 90 anos, portadora de demência avançada, disfagia e outras comorbidades, que necessita de alimentação enteral por gastrostomia.

A operadora do plano de saúde negou administrativamente o fornecimento da dieta e insumos correlatos, sob o argumento de ausência de internação hospitalar.

II.

Questões em discussão 2 .

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura da alimentação enteral e insumos pela operadora do plano de saúde; (ii) analisar a existência de previsão contratual expressa de exclusão do fornecimento; (iii) avaliar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto; (iv) examinar a configuração de danos morais.

III.

Razões de decidir 3.

A relação jurídica possui natureza consumerista, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC . 4.A negativa de cobertura é abusiva, pois o fornecimento da alimentação enteral é essencial à manutenção da saúde e vida do paciente, sendo irrelevante o regime de tratamento. 5.O rol da ANS estabelece procedimentos mínimos obrigatórios, não servindo como fundamento para negar cobertura quando inexiste exclusão contratual expressa . 6.Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, considerando as condições específicas do paciente. 7.A recusa injustificada configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ .

Devendo a condenação fixada na sentença ser mantida, haja vista que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV.

Dispositivo e tese . 8.Recurso conhecido e desprovido.

Teses firmadas: "1. É abusiva a negativa de cobertura de alimentação enteral e insumos correlatos quando prescritos por médico especialista, ainda que o paciente não esteja em regime de internação hospitalar ou domiciliar, desde que inexista exclusão contratual expressa . 2.

A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas. 3.

A recusa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, cabendo ao julgador a fixação do quantum indenizatório conforme critérios de razoabilidade ." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14, 47 e 51; Lei 9.656/98; CF/88, art. 1º, III .

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1272554/RJ.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema.

JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02407423820238060001 Fortaleza, Relator.: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 08/04/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2025) (grifei) Desse modo, sendo o tratamento médico requerido prescrito pelo médico assistente, é obrigação da parte ré adotar as providências necessárias para a prestação desse tratamento, sendo irrelevante a existência ou não de cobertura contratual para o tratamento em questão.

Quanto ao pedido de indenização por dano moral, entendo que a recusa indevida da ré configura fato gerador de abalo moral, visto que agrava o sofrimento psíquico da usuária, já abalada pelas suas condições precárias de saúde, o que transcende, assim, o mero dissabor próprio das situações comuns de inadimplemento contratual.

Nesse sentido, é o entendimento deste Tribunal sobre o tema: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ALIMENTAÇÃO ENTERAL .

NEGATIVA INDEVIDA.

RESSARCIMENTO DE GASTOS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

APELO PROVIDO .

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta pelos herdeiros da autora contra sentença que reconheceu a obrigação do plano de saúde de fornecer tratamento domiciliar, condenando-o ao ressarcimento parcial de despesas, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais e a restituição dos valores gastos com alimentação enteral.

II .

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde de ressarcir os valores gastos com alimentação enteral prescrita por médico; e (ii) a caracterização do dano moral em razão da negativa indevida de cobertura do tratamento domiciliar e da alimentação enteral necessária.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3 .

A alimentação enteral prescrita por médico é parte essencial do tratamento domiciliar e não pode ser excluída da cobertura, sob pena de violação ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) e à jurisprudência consolidada do STJ. 4.

A recusa indevida de cobertura agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor e configura dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência do STJ . 5.

O valor da indenização por danos morais deve ser arbitrado de modo a compensar a vítima e desestimular condutas abusivas do fornecedor de serviços de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6 .

Apelação conhecida e provida para determinar o ressarcimento dos valores despendidos com alimentação enteral e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária e juros. Ônus sucumbencial da empresa ré/apelada, sendo fixados honorários sucumbenciais em 10% do valor da condenação.

Tese de julgamento: "O plano de saúde deve cobrir os custos com alimentação enteral prescrita por médico como parte do tratamento domiciliar, sendo indevida a negativa de cobertura .

A recusa injustificada gera direito à indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9 .656/1998, arts. 10, VI, e 12, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1 .963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022; TJCE - Apelação Cível - 0209447-46.2024.8 .06.0001, Rel.

Desembargador (a) VILMA FREIRE BELMINO TEIXEIRA - PORTARIA 2435/202, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 27/11/2024, data da publicação: 28/11/2024; TJCE - Agravo de Instrumento - 0624259-65.2023 .8.06.0000, Rel.

Desembargador (a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 08/11/2023, data da publicação: 08/11/2023; ACÓRDÃO Acordam os membros da Eg . 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por julgamento unânime, em conhecer o Recurso de Apelação para dar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator.

Fortaleza, 7 de fevereiro de 2025 CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 00515722020148060112 Juazeiro do Norte, Relator.: MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 26/02/2025, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/02/2025) (grifei) Quanto ao valor do dano moral, a indenização a ser fixada deve ser proporcional à  extensão do dano.

A reparação não deve servir de fonte de enriquecimento, nem ser fixada em valor ínfimo a ponto de se tornar inexpressiva e comprometer seu caráter punitivo e preventivo.

Portanto, o magistrado deve basear-se em um juízo de razoabilidade quando do arbitramento do valor devido.

Assim, considerando a necessidade de prevenção e repressão ao ato ilícito cometido pela parte requerida, o dano moral deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3.

Dispositivo Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC/2015, julgo PROCEDENTE o pedido autoral para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida (ID. 121570589) em todos os seus termos; b) CONDENAR a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir dessa data, com base na variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), da Fundação IBGE (art. 389 do CC/2002), e acrescidos de juros de mora que serão calculados a partir da data da citação, que obedecerão à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária.

Caso a taxa legal apresente resultado negativo, esse será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência (art. 406, do CC/2002).

Condeno a demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, esses no montante de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.

R.

I.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Fortaleza/CE, data e assinatura registradas de forma eletrônica.  CRISTIANO RABELO LEITAO Juiz de Direito

Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, setor Verde, nível 3, sala 311, Edson Queiroz, Fortaleza/CE. (85) 3108-0875 - [email protected]   Nº do Processo: 0266582-16.2024.8.06.0001Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)Assunto: [Fornecimento de medicamentos]AUTOR: MARIA VILANI FORTALEZA DE MORAISREU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO D E S P A C H O A fase postulatória encontra-se superada, com a apresentação de réplica pela parte requerente.

Ainda, houve audiência de conciliação, lamentavelmente sem êxito (ID 130412685).

Assim, anuncio o julgamento antecipado do mérito, o que faço com esteio no art. 355, do CPC/2015, ressalvado o interesse das partes em produzir outras provas, de sorte que determino a intimação de ambas para que digam, no prazo de dez dias, se há interesse em outras provas, além das que já foram trazidas aos autos, especificando-as e justificando sua efetiva necessidade (art. 370, CPC/2015).  Caso não se manifestem ou nada requeiram, retornem-me os autos conclusos para sentença.

Intimação via DJe.

Fortaleza/CE, data e assinatura registradas de forma eletrônica.    CRISTIANO RABELO LEITAO Juiz

Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, setor Verde, nível 3, sala 311, Edson Queiroz, Fortaleza/CE. (85) 3108-0875 - [email protected]   Nº do Processo: 0266582-16.2024.8.06.0001Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)Assunto: [Fornecimento de medicamentos]AUTOR: MARIA VILANI FORTALEZA DE MORAISREU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO D E S P A C H O   Sobre a contestação (ID 121570610), manifeste-se a parte autora no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos dos arts. 350 e 351 do Código de Processo Civil.

Intime-se via DJe.

Fortaleza/CE, data e assinatura registradas de forma eletrônica.    CRISTIANO RABELO LEITAO Juiz