TJCE - 0202972-79.2024.8.06.0064

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR   APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0202972-79.2024.8.06.0064 TIPO DE PROCESSO: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ORIGEM: 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CAUCAIA APELANTES: GISELY GOMES DE SOUZA e D.

W.

S.

G. (REPRESENTADO POR GISELY GOMES DE SOUZA) APELADA:  UNIMED VALE DO AÇO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATOR(A): DESA.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE PROVAS DO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. ÔNUS DA PROVA NÃO INVERTIDO.

INCIDÊNCIA DO ART. 373, I, DO CPC.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME:1.

Apelação interposta por Gisely Gomes de Souza por si e representando o menor Davy Wellington Souza Gomes contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, fundamentado em sucessivas paralisações no tratamento terapêutico para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob responsabilidade da operadora Unimed Vale do Aço.2.

O Juiz a quo reconheceu a ausência de provas suficientes para comprovar a mora ou descumprimento do plano em relação ao fornecimento do tratamento, atribuindo aos autores o ônus probatório quanto ao fato constitutivo do direito alegado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3.

Controvérsias sobre:(i) A comprovação de descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito para TEA;(ii) A configuração de danos morais em decorrência de eventual negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR4.

O princípio do ônus da prova (art. 373, I, do CPC) atribui à parte autora a responsabilidade de comprovar o fato constitutivo de seu direito, o que não foi efetivado no caso concreto.5.

Apesar de alegações de descumprimento contratual e da tutela de urgência, não foram juntados aos autos elementos probatórios que demonstrassem a mora ou negativa indevida por parte da operadora.6.

Ausente a demonstração de agravamento da saúde do paciente ou abalo psicológico resultante da suposta interrupção do tratamento, não há fundamentos para configuração de dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ e do TJ-CE.7.

Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 12% do valor da causa, com observância da gratuidade judiciária concedida, conforme art. 85, §11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

Tese de julgamento: (i.) Cabe à parte autora comprovar o descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde no fornecimento de tratamento necessário, nos termos do art. 373, I, do CPC.(ii.) A ausência de provas que demonstrem mora ou negativa injustificada impede a condenação por danos morais, considerando a necessidade de demonstração de prejuízo concreto à saúde ou à dignidade do beneficiário."     Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 373, I, e 85, §11; CDC, arts. 14 e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1981629/SP; TJ-CE, AC nº 0242452-93.2023.8.06.0001.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE, em CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por GISELY GOMES DE SOUZA e D.

W.

S.

G. (REPRESENTADO POR GISELY GOMES DE SOUZA) em face da sentença de ID. 17544020, proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Caucaia nos autos da AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada pelos mesmos em face da UNIMED VALE DO AÇO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada, que julgou improcedente a pretensão autoral, cujo dispositivo segue abaixo transcrito: (...) Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral,extinguindo o feito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, atualizado pelo INPC-A, todavia, suspensa sua cobrança ante a gratuidade judiciária concedida no despacho inicial(art.98, § 3º do CPC). (...) Em suma, o promovente é menor impúbere e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), dito isso, ambos os promoventes pleitearam a condenação por danos morais no montante de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), em virtude das sucessivas paralisações dos atendimentos terapêuticos fornecidos pela promovida. À vista disso, o magistrado a quo argumentou que os promoventes não comprovaram o nexo causal para viabilizar o deferimento do pedido inicial.

Outrossim, o juiz da 1ª instância também fundamentou que o ônus da prova incumbia aos autores quanto ao fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Nas razões de apelação de ID. 17544026, os apelantes sustentam que provaram por meio de comprovantes anexos à exordial a total adimplência com o contrato de saúde, e que a Operadora de Planos de Saúde (OPS) demonstrou um descaso flagrante em relação ao tratamento do TEA, concretizando a abusividade da negativa de atendimento, de forma que é passível de reparação pelos danos morais.

Contrarrazões apresentadas no ID. 17544034, em síntese, a apelada requer a manutenção da sentença a quo, sob a alegativa de que todos os atendimentos e tratamentos prescritos foram disponibilizados dentro das possibilidades estruturais da rede credenciada, inexistindo dolo ou negligência por parte da promovida. É o relatório.

Passo a fundamentar obedecendo ao art. 93, IX, da CF e art. 489, §1º, IV do CPC e decidir.

VOTO 1.

Admissibilidade: Presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso apelativo, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.010 e seguintes do CPC.

No que tange aos pressupostos recursais, a tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003).  Ademais, a legitimidade das partes assegura que estas possuem interesse jurídico e são diretamente afetadas pela decisão judicial, garantindo a eficácia e a pertinência do processo (CPC, arts. 17 e seguintes).

Por fim, tendo em vista a concessão dos benefícios da justiça gratuita aos promoventes, conforme determina o despacho de ID. 17543976, mantenho o deferimento do benefício da gratuidade judiciária em favor dos apelantes, de modo que resta dispensado o recolhimento do preparo. 2.

Mérito: In casu, a pretensão recursal formulada cinge-se ao reexame do quadro fático da sentença a quo que julgou improcedente o pedido da exordial na ação em epígrafe.

De início, insta consignar que é dever do apelante apresentar fatos e fundamentos jurídicos que amparam sua pretensão de reforma da sentença, confrontando especificamente as razões de decidir sustentadas pelo juízo de primeiro grau e formulando, ao final, o pedido de nova decisão.  Analisando a peça recursal, constata-se que, após ter narrado resumidamente os fatos objetos da lide, o recorrente refutou os fundamentos da decisão contra a qual se irresigna e declinou as razões pelas quais pretende vê-la reformada, o que atende ao disposto no art. 1.010, incisos II a IV, do Código de Processo Civil, segundo o qual: Art. 1.010.

A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá: (...) II - a exposição do fato e do direito; III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade; IV - o pedido de nova decisão Inicialmente, é cediço que a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.

Neste sentido, trago à colação jurisprudências do STJ sobre o tema em questão: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA.

MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2.

A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 6.

A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo.

Precedentes. 7.

Agravo interno no agravo em recurso especial não provido (STJ - AgInt no AREsp: 2389262 BA 2023/0188238-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2023). (G.N) EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SUSPENSÃO DOS PRAZOS.

COMPROVAÇÃO.

TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ARTS. 489 E 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

AUSÊNCIA DE OMISSÕES.

PRODUÇÃO DE PROVAS.

FACULDADE DO MAGISTRADO.

REEXAME.

SÚMULA Nº 7/STJ.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

DANOS MORAIS.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

LIMITAÇÃO.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA Nº 283/STF. 1.

No caso, a parte juntou no ato da interposição do recurso especial a Portaria do Tribunal de Justiça local que atestou a suspensão dos prazos recursais. 2.

Afastada a intempestividade do recurso especial, o mérito do recurso especial deve ser enfrentado. 3.

Tratam os autos de definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 4.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adeq uadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 5.

A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 6.

Na hipótese, acolher a pretensão recursal quanto à desnecessidade de produção de provas demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do disposto na Súmula nº 7/STJ. 7.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 8.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 9.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 10.

A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Precedente. 11.

No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 12. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso não impugnam os fundamentos do acórdão recorrido (Súmula nº 283/STF). 13.

Agravo interno não provido. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp: 2094045 MS 2022/0083959-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 25/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/09/2023). (G.N).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS.

DESCARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

VALOR DOS DANOS MORAIS.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

VERIFICAÇÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" ( AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo. 2.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 3.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 5.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão.

No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1981629 SP 2022/0012660-0, Relator: ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/04/2023). (G.N).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

QUANTUM ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente, com paralisia cerebral, anoxia grave, quadriparesia, escoliose, subluxação do quadril e dislalia, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado procedimento médico essencial ao restabelecimento de sua saúde. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1974140 RJ 2021/0270037-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 23/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2023).(G.N).

Sob a análise da sentença a quo, verifica-se que o fornecimento do tratamento terapêutico do apelante menor já havia sido deferido nos autos dos processos de nsº 0030374-06.2021.8.03.0001 e 0030374-06.2021.8.03.0001, respectivamente, a ação principal e o cumprimento de sentença, que tramitam na 1ª Vara Cível e de Fazenda Pública de Macapá/AP.

No entanto, os apelantes sustentam que ficaram aproximadamente 10 (dez) meses sem tratamento adequado, de modo que requerem a condenação da apelada em relação aos danos morais causados no montante de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Com relação aos danos morais, vejamos os trechos destacados da exordial de ID. 17543949, sobre os prazos relatados aduzidos pelos promovidos:  Após um período de avaliação de 37 dias, iniciado em 16/06/2021, (p.18) e concluído em 22/07/2021, (p.26), o pedido administrativo foi negado devido à ausência dos profissionais em clínicas conveniadas e o entendimento da RÉ de que não era obrigada a fornecer o tratamento (Pedido de tratamento nº 1).

O Juízo da 1ª Vara Cível e de Fazenda Pública de Macapá/AP deferiu integralmente a Tutela de Urgência em 09/08/21 (p. 157/158), tendo a Ré se manifestado nos autos em 14/10/2021 (p.171/172), sem comprovar o cumprimento da ordem judicial e requerendo a Parte Autora a indicação de profissionais habilitados a realizar os atendimento (Pedido de indicação de profissionais nº 1).

A Parte Autora indicou os profissionais em 15/10/21 (p. 209) e em 15/10/21, a Ré informou que teria cumprido a Tutela de urgência (p.211).  Nesta linha de raciocínio, é válido destacar que entre a data da decisão do deferimento da Tutela de Urgência e o cumprimento da ordem judicial, houve um lapso temporal de 65 (sessenta e cinco) dias.  Ademais, cumpre transcrever os fatos alegados sobre a inércia da Operadora de Planos de Saúde (OPS), em relação ao cumprimento da tutela de urgência deferida: No entanto, em 28/10/2021, a Parte Autora informou o não cumprimento da liminar (Pedido de tratamento nº 2), pois a clínica EVOLUIR, indicada pela RÉ, não contava com Psicólogos habilitados no Método ABA. (...).Em 17/11/2021, novamente, o Autor informou nos autos do processo o não cumprimento da tutela de urgência (Pedido de tratamento nº 3), tendo então, a RÉ se manifestado nos autos (p. 319), e novamente solicitado a indicação de profissionais (Pedido de indicação de profissionais nº 2), o que foi feito em 26/01/2022 (p.334).

Em 02/02/2022, 117 dias após ter sido intimada para cumprir a liminar, a RÉ comprovou o cumprimento apenas do Tratamento Psicológico - Terapia ABA (P. 345).

Obrigando o Autor, em 10/02/22, p. 348, a informar o cumprimento parcial da ordem judicial (Pedido de tratamento nº 4). (...).

Em 02/03/2022, a Parte Autora informou ao Juízo que a única clínica contratada pela RÉ estava há 3 meses sem receber os pagamentos devidos (p. 360), havendo razões para a suspensão do tratamento, gerando aflição nos REQUERENTES. (...).

Em 08/03/2022, 145 dias após ter sido intimada para cumprir a liminar, a RÉ comprovou o cumprimento do tratamento Fonoaudiológico e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (P. 364).

A disponibilização do tratamento não durou muito, visto que em 02/05/2022, (Pedido de tratamento nº 6), a Parte Autora informou o Juízo sobre a suspensão de seu tratamento em razão de ausência de pagamento pela RÉ. (...).

Em 10/06/2022, RÉ manifestou-se alegando cumprimento da liminar, porém não juntou comprovantes de pagamento (p. 428).

O juízo concedeu prazo para comprovar o pagamento sob pena de multa (p.450), somente em 15/08/2022, a RÉ juntou comprovantes de pagamentos datados de 26 e 28/07/2022 (p. 457/460), comprovando que alterou a verdade dos fatos quando se manifestou no dia 10/06/2022 informando o pagamento das clínicas, o que só ocorreu em 07/2022 (...).

Posto isso, verifica-se que o tratamento da Terapia Ocupacional ficou paralisado por 79 (setenta e nove) dias e o Tratamento Terapia ABA por 62 (sessenta e dois) dias.

Vejamos os acontecimentos relatados após a sentença do processo nº 0030374-06.2021.8.03.0001: Em 10/11/2022, a Ação foi julgada procedente e por questões processuais, o prazo recursal foi reaberto e a Ré, em 28/08/2023, interpôs Recurso de Apelação (p.708), no qual requereu a reforma da sentença e o reconhecimento da perda superveniente do objeto em razão do cancelamento unilateral do plano de saúde, causando grande desespero aos autores, pois continuavam pagando normalmente o plano de saúde.

Em 02/05/2024, o Recurso foi conhecido e não provido.(...).Durante a fase recursal do Processo citado no tópico 4.1 desta petição, a RÉ novamente descumpriu decisão judicial, obrigando o Autor a requerer o cumprimento provisório de sentença (Pedido de tratamento nº 8), conforme autos do processo 0030374-06.2021.8.03.0001, em anexo.

Os tratamentos foram suspensos a partir de 7/11/2023 e regularizados em 12 e 13/01/2024, após o pagamento das clínicas, totalizando mais 66 dias de suspensão.  Adicionalmente, os promoventes sustentam que a Operadora de Planos de Saúde (OPS) novamente descumpriu a tutela de urgência confirmada na sentença do processo de nº 0030374-06.2021.8.03.0001, e que ficaram suspensos a partir de 07/11/2023 vindo a normalizarem em 13/01/2024.

Contudo, com base nos documentos anexos nos ID. 17543954, 17543999 a 17544001, é oportuno ressaltar que a promovida manteve o contato com as partes durante o período de 07/11/2023 a 13/01/2024, e informou sobre os seus respectivos depósitos, além disso, com base nas fichas de presença em anexo, verifica-se que o menor permanece com o fornecimento mensal do tratamento.

Outrossim, com relação aos períodos destacados durante o processo de nº 0030374-06.2021.8.03.0001, salienta-se que os promoventes não anexaram provas suficientes que comprovem os descumprimentos alegados.

Nesta perspectiva, em observância ao artigo 373, I, do CPC, é imperioso ressaltar que incumbem aos autores a prova quanto ao fato constitutivo de seu direito.

Desse modo, corroborando com a situação exposta nos autos, os seguintes julgados do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ-CE): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CATARA SENIL.

CIRURGIA DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LIO/SENSOR (LENTE INTRAOCULAR).

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE NÃO DEMONSTRADA.

PARTE AUTORA QUE NÃO DEMONSTRA A IMPRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA.

RESSARCIMENTO INDEVIDO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por CÍCERO DE ALENCAR ARARIPE, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reembolso de despesas médicas c/c reparação por danos morais, ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, que julgou improcedente a presente ação 2.

In casu, depreende-se dos autos que o autor, Sr.

Cícero de Alencar Araripe Neto, foi diagnosticado com catara senil em olho direito (CID H25), necessitando de uma cirurgia parta colocação de lentes, contudo, em razão do seu pedido para realização da cirurgia e colocação das lentes ter sido algumas vezes negado, e diante da demora em ser atendida suas solicitações, custeou com recursos próprios a LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21.0 S/03th). 3.

No caso, não houve negativa pela operadora de saúde quanto a realização do procedimento cirúrgico realizado pelo autor/apelante, bem como, não há indicação médica para colocação da LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21.0 S/03th), mas tão somente um pedido de ressarcimento do valor das despesas médicas com a colocação da referida lente (Págs. 48/49) e a resposta da operadora de saúde (pág. 54). 4.

O promovente limitou-se a instruir a petição inicial com exames e relatório médico que comprovam o quadro de saúde alegado e nota fiscal do procedimento realizado (pág. 80). 5.

Na verdade, não fora apresentado relatório médico indicando outras opções de lente, nem laudo demonstrando a imprescindibilidade das lentes LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21.0 S/03th), para a realização do procedimento cirúrgico ou a superioridade destas em relação às lentes abrangidas pela cobertura do plano de saúde. 6.

Dessa forma, conclui-se que o autor não conseguiu comprovar os fatos constitutivos do direito pretendido, em observância ao art. 373, I, do CPC, pelo que legítima a recusa de cobertura da operadora de saúde, não havendo ato ilícito a ser indenizável ou valores a serem ressarcidos, não merecendo reforma a sentença do Juízo a quo. 7.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso apelatório para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0230751-09.2021.8.06.0001 Fortaleza, Relator: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 22/05/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2024). (G.N).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA MANTIDA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

INEXISTÊNCIA DE INDÍCIOS OU PROVAS QUE A DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA TERIA AGRAVADO A CONDIÇÃO DE SAÚDE DA AUTORA.

RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA CONHECIDO MAS DESPROVIDO. 1- Consoante relatado, a apelante aduz que a demora na autorização de sua cirurgia configurou danos morais. 2 - O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a negativa administrativa indevida de cobertura para procedimento médico por parte das operadoras de planos de saúde somente acarretará em danos morais indenizáveis quando for possível vislumbrar a ocorrência do agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde do paciente que já esteja fragilizado. 3 - No caso concreto, observa-se que não restou devidamente comprovado o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde apelante. 4 - A apelante foi devidamente intimada para especificar as provas que pretendia produzir, mas deixou transcorrer o prazo in albis, conforme certidão que repousa ás fls. 138. 5 - Desse modo, estando a sentença ora vergastada em conformidade com a legislação e as jurisprudências do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça, impõe-se o conhecimento, mas o desprovimento da insurgência, restando negado o pedido de indenização por danos morais. 6 - Recurso conhecido, mas desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator.

Fortaleza, 17 de julho de 2024 EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02424529320238060001 Fortaleza, Relator: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 14/08/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2024). (G.N).

EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.

RELAÇÃO CONSUMERISTA (SÚMULA 608, STJ).

INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

COMPROVADA A NECESSIDADE.

RELATIVIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATADO.

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS VERIFICADOS.

MAJORAÇÃO DO MONTANTE DA CONDENAÇÃO.

RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. 01.

Cuida-se de Recursos de Apelação Cível que visam a reforma da sentença que entendeu pela procedência da Ação de Obrigação de Fazer, na qual alega o autor que é beneficiário do plano de saúde firmado com a requerida e que necessitou de internação urgente em razão de seu quadro delicado de saúde, mas que o plano de saúde não teria autorizado a internação do autor em vista do não exaurimento do prazo de carência.

A sentença recorrida determina ao plano de saúde que povidencie a internação e tratamento do autor, além de fixar indenização por danos morais em R$3.000,00 (três mil reais). 02.

Em suas razões de apelo, o réu refere-se a possibilidade de negativa de internação do autor em razão de não ter se exaurido o prazo de carência da contratação, além de referir-se à legalidade do procedimento seguido, bem como que o tratamento do autor não é de emergência e, por fim, refere a não demonstração de dano moral.

Por seu turno, o autor apresenta em seu apelo a necessidade de reforma da sentença apenas para que seja condenado o réu no pagamento de multa por descumprimento da tutela de urgência, além de requerer a majoração da indenização por danos morais.

APELAÇÃO DO HAPVIDA 03.

Trata-se de relação regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), uma vez que verificada a figura do consumidor e do fornecedor de serviços, consoante descrição contida nos arts. 2º e 3º, do CDC.

Ademais, cumpre referir tratar-se de contrato de adesão, formulado de modo unilateral pela prestadora de serviços, nos termos do art. 54, do CDC.

Súmula 608, do STJ. 04.

As cláusulas contratuais firmadas em contratos como o que agora se analisa deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, além do que devem ser afastadas aquelas cláusulas que prevejam limitações desarrazoadas e desproporcionais aos direitos do consumidor, como a que agora se analisa que afasta a possibilidade de tratamento do autor apenas e tão somente em decorrência da necessidade de observância do prazo de carência. 05.

No caso, indene de dúvidas que presente situação de emergência e urgência, uma vez que o autor procurou o nosocômio com muitas dores e um quadro de pneumonia e hepatoesplenomegalia, impondo-se o dever do réu em fornecer a cobertura do tratamento ora solicitado, como bem refere o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 ao prever a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para a paciente, demonstrado de forma inconteste por declaração médica. 06.

Ainda que presente no contrato firmado entre as partes a necessidade de observância de um prazo de carência, tal fato, por si só, não afasta a obrigatoriedade de o plano de saúde cuidar da saúde do autor em casos em que demonstrada a emergencialidade e urgência de tratamento.

Eventual limitação a prestação desse serviço mostra-se abusiva e deve ser desconsiderada.

Súmula nº 597.

Precedentes. 07.

A jurisprudência dessa Corte Alencarina é firme ao dispor que a recusa indevida negativa de prestação de serviços pelo plano de saúde em casos como o que aqui se analisa, dá ensejo à reparação dos danos morais causados ao consumidor/cliente, notadamente em razão de agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário.

Precedentes.

APELAÇÃO DO AUTOR 08.

Apesar das dificuldades de cumprimento da tutela de urgência, alegadas pelo autor, as providências necessárias ao tratamento do autor foram cumpridas.

O cumprimento das medidas necessárias ao tratamento do autor podem ter sido realizadas a destempo do que imaginou o autor e sua genitora, contudo, inexistem provas nos autos que deem conta de qualquer mora por parte do plano de saúde no cumprimento ao decidido na interlocutória suso referida, ônus este que caberia à parte autora (art. 373, I, do CPC), não cabendo, assim, a condenação do réu no pagamento de multa por descumprimento da tutela de urgência concedida. 09.

No que diz respeito ao quantum debeatur da indenização por danos morais , tenho que o dano moral não pode representar fonte de lucro, posto que fundado na dor, no sentimento de perda de um ente familiar, como é caso em comento.

Devendo, pois, a indenização ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, e, qualquer quantia que lhe sobejar, importará enriquecimento sem causa.

Em análise ao caso em discussão e aos precedentes desta Corte de Justiça em casos similares, mister que seja fixada a indenização por danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais). 10.

Recursos de Apelação conhecidos, para desprover o apelo do HAPVIDA e dar parcial provimento ao apelo da parte autora, mas apenas para majorar o valor da indenização por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença de piso.

Na oportunidade, majoro os honorários sucumbenciais devidos pelo réu, fixando-os no montante correspondente a 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, com fundamento no art. 85, § 11, do CPC.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores integrantes da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer dos Apelos, para, no mérito, negar provimento ao recurso da HAPVIDA e dar parcial provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto da eminente relatora.

Fortaleza, 03 de abril de 2024.

VILMA FREIRE BELMINO TEIXEIRA Juiza Convocada (TJ-CE - Apelação Cível: 0202340-53.2021.8.06.0001, Relator: VILMA FREIRE BELMINO TEIXEIRA PORT. 470/2024, Data de Julgamento: 03/04/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/04/2024) (G.N).

Diante dessas considerações, apesar das dificuldades alegadas pelos promoventes, observa-se que as providências necessárias ao tratamento do menor foram cumpridas, além disso, inexistem provas nos autos que evidenciem mora por parte da Operadora de Planos de Saúde (OPS), sob o viés de que o ônus da prova de comprovar o fato constitutivo de seu direito era da parte autora, com fulcro no art. 373, I, do CPC.

DISPOSITIVO Em face do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários de sucumbência fixados na sentença para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, conforme os termos do art. 85, § 11, do CPC.

Sob a observância da suspensão da cobrança em virtude da gratuidade judiciária concedida no despacho inicial (art.98, § 3º do CPC).  É como voto.

Fortaleza, hora e data pelo sistema.   DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR   Relatora   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 3ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 09/04/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0202972-79.2024.8.06.0064 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado