TJCE - 0203119-24.2024.8.06.0091

  ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE IGUATU   SENTENÇA 1.

Relatório Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta por ANTONIO RYNALDO LIMA ARAÚJO em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., em razão da negativa de cobertura de internação hospitalar de seu filho menor, Miguel Vieira Lima.

Narra o autor que seu filho foi incluído como dependente no plano de saúde da ré em 02 de maio de 2023, e que, em 06 de setembro de 2023, necessitou de atendimento médico de urgência, o que resultou em internação no Hospital São Vicente, onde permaneceu até 11 de setembro de 2023.

A operadora ré, contudo, recusou-se a custear o procedimento sob a alegação de que não havia transcorrido o prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar.

Diante da negativa, o autor arcou com os custos da internação particular, no valor de R$ 3.254,60 (três mil, duzentos e cinquenta e quatro reais e sessenta centavos), e pleiteia o ressarcimento desse montante, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da aflição e do sofrimento enfrentados durante o episódio.

Ao final, requer a condenação da ré ao pagamento de danos materiais e morais, bem como das custas processuais e honorários advocatícios.

Recebida a inicial por despacho de ID 108322600, foi deferida a gratuidade de justiça e determinada a citação da requerida.

A ré, Hapvida Assistência Médica S.A., apresentou contestação alegando que a negativa de cobertura da internação do filho menor do autor se deu em estrita observância ao contrato firmado entre as partes e à legislação vigente, notadamente o art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98, pois o beneficiário havia sido incluído no plano em 02/05/2023 e solicitou internação em 06/09/2023, antes do cumprimento do prazo de carência de 180 dias.

Sustentou que, durante esse período, a cobertura se limita a atendimentos de urgência por até 12 horas, conforme previsto na Resolução nº 13/1998 do CONSU e nas normas da ANS, não havendo, portanto, qualquer ilegalidade em sua conduta.

Alegou ainda a inexistência de dano material e moral indenizável, pugnando pela total improcedência da ação.

Réplica em ID 124769076.

Intimadas para especificação de provas (ID 124797002), a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide, ao passo que a autora quedou-se inerte É o relatório.

Decido. 2.

Fundamentação Em primeiro lugar, cumpre destacar que este juízo se alberga pelo princípio do livre convencimento motivado, de forma que o magistrado, como destinatário das provas (art. 130 do Código de Processo Civil), possui o poder-dever de determinar o momento oportuno para o julgamento.  Tal decisão se fundamenta na análise das provas constantes dos autos, quando se verifica a presença de elementos suficientes para a prolação da sentença.

Ademais, tal posicionamento visa evitar o prolongamento desnecessário do trâmite processual, em estrita observância ao princípio da razoável duração do processo, garantido constitucionalmente pelo art. 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal.  Portanto, da estrita análise dos autos, por considerar haver, nos autos, elementos probatórios suficientes para o deslinde da controvérsia, entendo que o feito se encontra apto para ser julgado.

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme disposto na Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".  Todavia, não identifico, no caso concreto, a presença dos requisitos que autorizem a inversão do ônus da prova, uma vez que a parte autora detém plenas condições de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, não se revelando hipossuficiente para esse fim.

Assim sendo, impõe-se a observância da distribuição ordinária do ônus da prova, nos termos do artigo 373, incisos I e II, do Código de Processo Civil.

Do mérito O ponto central da controvérsia consiste em verificar se a negativa da operadora de plano de saúde à cobertura da internação hospitalar do filho menor do autor, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual, foi legítima à luz da legislação vigente e da jurisprudência dominante.  Em outras palavras, cabe verificar se estão presentes os requisitos que autorizam o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor, à luz do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, especialmente considerando que a negativa de cobertura pela operadora ocorreu em contexto de urgência médica, diante da necessidade de internação hospitalar de um bebê de cinco meses de idade, com quadro clínico grave, e após já transcorrido o prazo legal de 24 horas previsto para cobertura de situações emergenciais, conforme determina a legislação.  A relação jurídica entre as partes possui nítida natureza de consumo, sendo plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, §2º, da referida norma.

Assim, a interpretação das cláusulas contratuais e a análise do caso concreto devem observar o princípio da vulnerabilidade do consumidor, em especial nas relações de assistência à saúde, que envolvem direitos fundamentais à vida e à dignidade da pessoa humana.  Embora o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 trate do reembolso em casos de indisponibilidade de prestadores credenciados, no presente caso o direito à restituição decorre da negativa indevida de cobertura, considerada abusiva à luz do art. 12, V, 'c', da mesma norma, diante de situação emergencial ocorrida após o prazo legal de 24 horas da contratação.  Por sua vez, em contestação, a requerida sustenta que, por força da Resolução nº 13/1998 do CONSU, a cobertura em casos de urgência durante o período de carência deve se equiparar à do plano ambulatorial, restringindo-se ao atendimento nas primeiras 12 (doze) horas.

Argumenta, com base no art. 2º da referida norma, que, a partir da necessidade de procedimentos hospitalares ou de internação, ainda que antes das 12 horas iniciais, a responsabilidade financeira passaria a ser exclusivamente do contratante, não havendo obrigação da operadora de arcar com os custos, mesmo diante da continuidade do atendimento em unidade da própria rede credenciada.  Tal fundamento, contudo, não se sustenta diante da hierarquia normativa e da interpretação sistemática da legislação aplicável à saúde suplementar.

A Resolução nº 13/1998 do CONSU, ao limitar a cobertura de urgência a 12 horas durante o período de carência, não pode prevalecer sobre o disposto no art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, que estabelece o prazo máximo de 24 horas para garantia de cobertura nos casos de urgência e emergência, sem qualquer ressalva quanto à exclusão da internação.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que cláusulas que restringem a continuidade do tratamento emergencial ou a internação nesses casos são abusivas, conforme dispõe a Súmula 597: Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Nesse mesmo sentido, a jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde em situações de urgência ou emergência, mesmo que durante o período de carência contratual.

Destaca-se recente julgado do TJDFT (Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006), que enfrentou caso análogo, no qual a operadora se recusou a custear internação em UTI após três meses da contratação do plano, sob alegação de carência.

Naquele julgamento, o Tribunal foi enfático ao afirmar que, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98, bem como da Súmula 302 do STJ, é indevida a negativa de cobertura para internação de emergência após ultrapassadas as primeiras 24 horas de vigência do contrato, sendo abusiva qualquer cláusula que limite o tempo de internação ou condicione o custeio a um prazo restrito de 12 horas.  Ressaltou-se, ainda, que a operadora deve garantir o atendimento integral sempre que necessário à preservação da vida, órgãos ou funções do paciente.

A decisão reforça a proteção conferida pelo ordenamento jurídico ao consumidor em situação de vulnerabilidade, semelhante ao que ocorre no caso em análise, conforme: "4.

Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que 'sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções', de acordo com o art. 3º da Resolução n° 13/98 do Conselho De Saúde Suplementar - CONSU. 4.1.

Descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para internação durante o atendimento de urgência ou emergência na hipótese retratada nos autos, nos termos da Súmula n° 302 do STJ."Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.  Portanto, a tentativa da operadora de eximir-se de sua obrigação legal com base em norma infralegal revela-se incompatível com a proteção conferida pela legislação de regência e pelo Código de Defesa do Consumidor.  No presente caso, restando comprovado que o autor arcou com despesas médico-hospitalares no valor de R$ 3.254,60 em razão da negativa indevida de cobertura por parte da operadora, é plenamente cabível a restituição dos danos materiais suportados.

Isso porque, uma vez constatada a abusividade da cláusula de carência em contexto de emergência médica, a conduta da ré configura ilícito contratual, ensejando o dever de indenizar nos termos do art. 927 do Código Civil.  

Por outro lado, uma vez constatado que a recusa da ré foi indevida, deve ser reconhecido o dano moral, pelo agravamento da aflição psicológica e angústia da parte requerente, que se encontra em situação de saúde delicada.  Em casos semelhantes, já se decidiu: "APELAÇÃO.

Plano de saúde.

Negativa de cobertura.

Abusividade.

Expressa recomendação médica para realização de exames e procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária.

Recusa injustificada da operadora.

Inteligência da súmula 96 do TJSP.

Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa.

Interpretação da súmula 102 do TJSP.

Danos materiais.

Ocorrência.

Negativa injustificada para exames anteriores.

Contratação particular pelo requerente.

Reembolso integral dos valores pagos.

Danos morais.

Cabimento.

Sofrimento do paciente extrapola o mero dissabor de corrente do inadimplemento contratual.

Negativa injustificada da empresa ré, gerando angústia desnecessária à pessoa em estado de saúde delicado.

Indenização fixada com parcimônia (R$10.000,00). (...)" (TJSP; Apelação Cível 1122212-36.2019.8.26.0100; Relator(a): Jair de Souza; ÓrgãoJulgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento:30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021); Na fixação da indenização por dano moral, deve-se considerar a capacidade financeira das partes, a gravidade do fato e a extensão do dano, visando conferir uma compensação à vítima, sem se perder o caráter punitivo-pedagógico, mas evitando-se que a indenização sirva de fonte de enriquecimento.  Com essa avaliação e considerando a negativa da parte requerida em ressarcir o valor despendido pela à parte autora, fixo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, montante que em tais circunstâncias, entendo por proporcional ao fato.   3.DISPOSITIVO Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para: a) Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 3.254,60, a título de indenização por danos materiais, valor este que deverá ser devidamente atualizados pelo IPCA, a partir de cada desconto, e com juros moratórios calculados com base na Taxa SELIC, deduzido o valor do IPCA, nos termos do art. 406, § 1º, c/c art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil, a partir da citaç~~ao, com os valores a serem apurados em liquidação de sentença. b) Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, atualizado pela SELIC a partir da data desta sentença.

Em virtude da sucumbência mínima da parte autora, condeno o promovido ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte contrária que arbitro em 10% do valor atualizado da condenação, em observância ao disposto no art. 85, §2º, do CPC/2015.

Intimem-se.

Certificado o trânsito em julgado e não havendo pendências, arquivem-se os autos.

Iguatu/CE, data da assinatura.      Carlos Eduardo Carvalho Arrais  Juiz de Direito

  ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE IGUATU  Rua José Amaro, s/n.º, Bugi, CEP: 63.501-002, Iguatu/Ceará, Fone/WhatsApp: (88) 3582-4629, e-mail: [email protected]    ATO ORDINATÓRIO    Nos termos do art. 130, IV, a, do Provimento n.º 02/2021/CGJ/CE, disponibilizado no DJe, no dia 16/02/2021 (Código de Normas Judiciais) e, de ordem do Magistrado Carlos Eduardo Carvalho Arrais, Juiz de Direito, titular 1.ª Vara Cível da Comarca de Iguatu, para que possa imprimir andamento ao processo, pratico o ato processual abaixo proferido:  Intime-se a parte autora para se manifestar sobre a contestação apresentada, nos termos do art. 351 do CPC, no prazo de 15 dias.

Vinicius E S L Soares Técnico Judiciário