TJCE - 3018779-67.2024.8.06.0001

  8ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza 3018779-67.2024.8.06.0001 [Assistência à Saúde] REQUERENTE: DALISON FREIRE BARRETO REQUERIDO: INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC SENTENÇA  Vistos, etc.

Relatório formal dispensado nos termos do artigo 38 da Lei 9.099/95, e do artigo 27 da Lei 12.153/2009.  Impende registrar, no entanto, que se trata de AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO VALORES PAGOS aforada pela parte requerente em face do INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC, nominado em epígrafe e qualificado nos autos, requerendo a total procedência da ação para condenar o requerido em indenização por dano material, restituindo o valor de R$.9.000,00 (nove mil reais) em dobro, condenando ainda o INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), tendo em vista que houve diagnóstico do requerente de NEOPLASIA MALIGNA DA GLANDULA TIREOIDE E METASTASE LINFONDAL PARA O PESCOÇO CID 10: C73, tendo o Promovente necessitado realizar procedimento cirúrgico por meios próprios a partir da negação do Promovido ao pedido do Autor, informando que o referido procedimento não estava na cobertura do plano de saúde - ISSEC; A parte autora aduz que é beneficiária da FASSEC plano de saúde pertencente ao ISSEC com o cartão saúde-n°21428832 (ID: 90349568).

Necessitou submeter-se, com urgência, ao procedimento cirúrgico indicado no relatório médico (ID: 90350325), requerendo que o réu cumprisse com o contrato arcando com todos os custos da cirurgia indicada, todavia não conseguiu que o requerido arcasse com os custos do procedimento cirúrgico referido, conforme conversas anexadas em ID: 90349571.

Devidamente citado, o ISSEC apresentou contestação, na qual aduz a impossibilidade de aplicação do art. 196 da CF/88 e dos preceitos do SUS pela natureza jurídica do ISSEC, a vinculação à tabela do ISSEC - limitação do valor a ser ressarcido a inaplicabilidade da lei dos planos de saúde, a não incidência do código de defesa do consumidor, a exclusão legal pelo rol de cobertura do ISSEC, a necessária prova da indispensabilidade e da eficácia do tratamento por ser o laudo médico unilateral e a inexistência de dano moral indenizável (ID: 106203332).

Parecer ministerial, manifestando-se pela procedência da ação (ID: 125828435).

Traspasso ao julgamento da causa, a teor do art. 355, inciso I, do CPC.

Adentrando a análise meritória do caso,  é cediço que em abril/2018 o ISSEC passou por uma reorganização administrativa, através da Lei Estadual n°16.530/2018, assim como instituiu o Fundo de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Ceará FASSEC, que tem por finalidade prover financeiramente a assistência à saúde dos usuários (que formalizem sua adesão), limitada à cobertura prevista no Rol de Procedimentos definido pelo ISSEC, por meio de recursos provenientes de contribuição pecuniária mensal de cada usuário, proporcional à remuneração, idade e de repasse financeiro do Governo do Estado do Ceará, tal qual observa-se in verbis: "Art. 2° - O ISSEC tem por finalidade prestar, aos seus usuários, por meio de rede própria ou credenciada, assistência médica, hospitalar, odontológica e complementar de saúde, no modelo de autogestão, conforme disposto em regulamento. (…) "Art. 3º Fica instituído nos termos desta Lei, o Fundo de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Ceará, denominado FASSEC, a ser administrado pelo Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará ISSEC, que terá por finalidade prover financeiramente a assistência à saúde dos usuários, limitada à cobertura prevista no Rol de Procedimentos definido pelo ISSEC, por meio de  recursos provenientes de contribuição pecuniária mensal de cada usuário, proporcional à remuneração e idade, conforme anexo único, e de repasse financeiro do Governo do Estado do Ceará." Inegável é que o acesso à saúde constitui direito social de extrema relevância, ligado diretamente a um dos maiores direitos fundamentais, qual seja, o direito à vida, além do princípio da dignidade da pessoa humana, e, portanto, deve ser observado por todos os entes públicos, em qualquer esfera do poder, devendo sua execução ser realizada tanto pela Administração Direta como pelas autarquias e demais entidades da Administração Indireta, ou, ainda, através de terceiros ou pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, ante a eficácia horizontal dos direitos fundamentais (CF/88, Art. 1º, III, c/c artigos 5º, 6º,196 e 197).

Evidentemente, o ISSEC não compõe o Sistema Único de Saúde, pelo que não lhe podem ser imputadas as mesmas acepções a propósito da efetividade ou da universalidade dos direitos fundamentais que são exigidas do Estado, mas também não pode se eximir de assegurar a saúde e a dignidade da parte requerente, beneficiária de seus serviços.

O ISSEC também não equivale a plano de saúde privado, haja vista sua natureza de pessoa jurídica de direito público, constituindo-se em autarquia dotada de personalidade jurídica própria, autonomia administrativa, patrimonial e financeira, mas sem finalidade de lucro, sendo custeado pelo Fundo de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Ceará (FASSEC), por meio de recursos provenientes de contribuição pecuniária mensal de cada usuário e de repasse financeiro do Governo do Estado do Ceará.

Ressalte-se que restou consolidado no STJ que seria inaplicável, às entidades de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula nº 608, mas seria aplicável a Lei Federal nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Precedente: STJ, Resp nº 1.766.181 PR 2018/0237223-9, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 13/12/2019.

STJ, Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Cabe destacar que o paciente demandante se viu em necessidade de tratamento médico (procedimento cirúrgico de urgência), conforme documentos acostados à inicial.

Assim, embora o ISSEC possua autogestão e a assistência à saúde dos usuários esteja prevista com limitação em acordo ao seu Rol de Procedimentos, é de se destacar que a autarquia recebe recursos provenientes de contribuição pecuniária mensal de seus usuários, mas também recebe repasse financeiro do Governo do Estado do Ceará, tendo, portanto, o dever constitucional de garantir o direito à saúde de seus assistidos.

O usuário tem o direito à assistência à saúde de forma integral, tanto por contribuir diretamente com a entidade por meio do FASSEC, como por estar albergado por uma autarquia do Poder Público Estadual, não podendo seu direito ser inviabilizado exatamente pela entidade da Administração Indireta que tem a finalidade e a obrigação de promovê-la.

Nesse mesmo sentido têm se posicionado tanto o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará quanto a 3° Turma Recursal, de modo que se impõe a rejeição dos argumentos do ISSEC e a condenação do requerido, implicando, no caso comento, na conversão de obrigação de fazer em perdas e danos (materiais), estando plenamente comprovados nos autos pelo documento de ID: 90350328, o qual obriga o ISSEC ao reembolso dos valores dispendidos pelo requerente: EMENTA: RECURSO INOMINADO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRATAMENTO MÉDICO.

DEVER DO ISSEC E DIREITO FUNDAMENTAL DO BENEFICIÁRIO.

DEVER DE REEMBOLSO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

SENTENÇA EM PARTE REFORMADA.

RECURSO INOMINADO DO ISSEC CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (3° Turma Recursal, Nº PROCESSO: 3009145-81.2023.8.06.0001, Relator (a): ANDRÉ AGUIAR MAGALHÃES; Data do julgamento: 11/03/2024; Data de publicação: 11/03/2024).  Ademais, no julgamento do RESp 1.575.764-SP, a ministra relatora Nancy Andrighi julgou pela possibilidade de reembolso do usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são requisitos do reembolso, mas sim, exemplos.

No entanto, inexistindo prova nos autos de que tenha havido qualquer constrangimento moral em específico, ou que a situação de saúde do requerente tenha se agravado, exemplos de situações que seriam capazes de justificar a concessão de indenização por danos morais, esse pedido não deve ser deferido, considerando as provas constitutivas do direito autoral.

Assim, quanto à configuração dos pressupostos do dever de indenizar, por danos morais, não se encontram presentes, no caso sub judice, plenamente caracterizados, vez que não restou comprovada a ocorrência de danos à saúde ou ao patrimônio moral da parte requerente, que não se desincumbiu do ônus que lhe cabia, o qual não é dispensado nem sob a alegativa de que a responsabilidade da Administração Pública seria objetiva, posto que é indispensável demonstrar os fatos alegados, o nexo causal entre a conduta dos agentes públicos e / ou a atividade exercida pelo órgão e o dano, seja ele material ou moral, que alega ter sofrido, nos termos do Art. 373, I, do CPC.

Diante do exposto, atento à fundamentação expendida, hei por bem JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos requestados na prefacial, com resolução do mérito, o que faço com esteio no art. 487, inciso I, do CPC, para determinar ao INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC, por seu representante legal, que pague a título de DANO MATERIAL a quantia despendida pelo autor na cirurgia de emergência de TIREOIDECTOMIA TOTAL ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL, no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), tudo nos termos do art. 4º, VIII e art. 74 da Lei nº 1.079/50, o que faço com arrimo no art. 5º, incisos XXXV e LIV, de CF/88, c/c o art. 3º, da Lei Federal 12.153/2009, acrescidos de correção pela taxa SELIC, conforme EC n.º 113/2021.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, exegese do art. 55, caput, da Lei Federal nº 9.099/95, aplicada subsidiariamente, conforme art. 27, da Lei Federal nº 12.153/2009.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se, e ciência ao Ministério Público Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a devida baixa na distribuição.

Fortaleza, 24 de Abril de 2025.

Matheus Cavalcante Lima Juiz Leigo   Jamyerson Câmara Bezerra Juiz de Direito   

  8ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza     3018779-67.2024.8.06.0001 [Assistência à Saúde] REQUERENTE: DALISON FREIRE BARRETO REQUERIDO: INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC   DESPACHO     Intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis.   Fortaleza, data da assinatura digital.

Jamyerson Câmara Bezerra Juiz de Direito