TJCE - 3000969-03.2023.8.06.0167

      PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]     SENTENÇA 0222026-60.2023.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Tutela de Urgência] AUTOR: THAYANE ANDRADE LUZ, M.

C.

D.

A.

REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA

Vistos.  I) RELATÓRIO  Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada por MARIA CECÍLIA DE ANDRADE, menor representada por sua genitora, em face de UNIMED DO CEARA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA, ambos qualificados.   Narra a inicial, em breve síntese, que a autora é diagnosticada com hidrocefalia e teve anóxia neonatal com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e malformações do SNC - evoluindo com padrão de encefalopatia crônica não-evolutiva e epilepsia, tendo sido prescrito pela neurologista que acompanha a demandante o tratamento fisioterápico denominado "método Thera Suit".   Após recomendação médica constante em laudo subscrito pela médica neurologista, as autoras buscaram o aludido tratamento na rede de cooperados da UNIMED CEARÁ, com quem a menor mantém a condição de beneficiária de plano de saúde, mas a operadora se recusou a custeá-lo, sob argumento de que o método não possui cobertura pelo rol da ANS.  Requereu, em sede de antecipação de tutela, o fornecimento do tratamento com o tratamento prescrito pelo médico.

Ao final, pleiteia a confirmação da tutela liminar eventualmente deferida e a condenação da UNIMED em danos morais, orçados em R$ 20.000,00.  Acompanhou a inicial com documentos e requereu a gratuidade judiciária.   Recebida a inicial, foi deferido o pedido de liminar (id. 120197912), determinando-se à UNIMED o custeio do tratamento prescrito, sob pena de aplicação de multa diária.   Em id. 120200326 a UNIMED formalizou pedido de reconsideração da liminar deferida.  Citada, a promovida contestou o feito (id. 120200328), alegando, em síntese, que não há previsão de cobertura no contrato firmado entre as partes para o tratamento indicado, não se encontrando no rol taxativo elencado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).  Conforme id. 120200332, o pedido de reconsideração foi acolhido, revogando-se a tutela de urgência anteriormente deferida.  Foi interposto agravo de instrumento pela demandante.  A autora apresentou réplica (id. 120200340).  Decisão monocrática negando efeito suspensivo à decisão agravada (id. 120200341)  Instadas a manifestarem interesse na produção de outras provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.  Anunciado o julgamento, sem objeção das partes.  Decisão monocrática homologando a desistência do agravo de instrumento interposto (id. 120200364).  Foi proferida sentença de mérito (id. 120200368), tendo a parte autora interposto recurso de apelação (id. 120201034), o qual foi acolhido e provido pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em virtude da ausência de intimação do Ministério Público para manifestação, posto versar a ação sobre interesse de menor incapaz.  Após retorno dos autos, foi aberta vista ao representante do Ministério Público, cujo parecer repousa no id. 120201062.  Feito apto para julgamento.  É o relatório.

Decido.  II) FUNDAMENTAÇÃO  A controvérsia da presente ação resume-se a definir a necessidade da terapia indicada pela autora na peça vestibular, a obrigatoriedade da promovida custear o seu fornecimento e a existência de negativa de cobertura.  Inicialmente destaco que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, na esteira do enunciado sumular nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".   Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a autora é beneficiária regular e adimplente do plano de saúde ofertado pela operadora promovida.   Conforme apurado, a promovida se opôs a autorizar o tratamento solicitado sob o pretexto de que o método Thera Suit não se encontra no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (RN nº 262), de acordo com justificativa documentada de id. 120201846.   Cumpre salientar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, através do julgamento do EREsp nº 1.889.704/SP, definiu que o Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.  Contudo, no mesmo julgado, ponderou o colegiado ser possível a flexibilização do rol da ANS, diante do preenchimento dos seguintes requisitos:   (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;  (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;  (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e  (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.  Na espécie, há de destacar que o laudo médico que embasa o pedido autoral apresentou solicitação de adoção do Thera Suit, indicando entretanto o tratamento com outras terapias somadas ao Thera Suit.  Ademais disso, em recentes julgados, as Terceira e Quarta Turmas do STJ consolidaram o entendimento de que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. É o que se evidencia através dos seguintes arestos:  AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

TRATAMENTO.

METÓDO THERASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA. 1.

Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao Superior Tribunal de Justiça diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.)  AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE. 1.

Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. 1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.)  A fundamentação adotada pelo colegiado para a enunciação das decisões supra destacadas é no sentido de que há notas técnicas elaboradas pelo NAT-JUS NACIONAL (e-natjus do CNJ) contendo conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.  De fato, o banco de notas técnicas do NAT-JUS do TJCE também apresenta laudos com conclusão desfavorável à terapia Thera Suit, a exemplo das NTs 290 (rápida complementar, com referência na de nº 70) e 1152, cujo teor de parte do parecer técnico transcrevo abaixo:  (…) A parte autora pleiteia receber tratamento especificamente no método de Bobath e Therasuit.

No entanto, não há evidência científica que sustente a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação.

Mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação.  (…)  Não foi encontrada literatura técnico científica que apresente desfechos/comprovação de superioridade de método específico, sobre a adoção de métodos/práticas convencionais, quando adotadas em conjunto por equipes interdisciplinares de forma oportuna, na frequência e intensidade, adequadas a individualidade / particularidade de cada paciente.   Nesse diapasão, compreendo que os parâmetros definidos pela 2ª Seção do STJ, acima destacada, não restaram preenchidos no caso em espécie, de sorte que o rol de diretrizes da ANS, utilizado pela demandada como justificativa para a negativa de cobertura, neste particular, deve ser tratado como taxativo.  Em reforço, colaciono julgados que reforçam a força probante das notas técnicas para aferição da existência de conduta abusiva por parte das operadoras de planos de saúde:   Apelação cível.

Plano de saúde.

Recusa de tratamento multidisciplinar (terapia ocupacional, hidroterapia e equoterapia) e de exame médico prescritos à autora, portadora de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e outras patologias.

Sentença de improcedência.

Recurso da parte autora.

Terapia ocupacional.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Devida a cobertura de terapia ocupacional.

Limitação do número de sessões.

Impossibilidade.

Restrição que, se mantida, resultaria na entrega deficitária do serviço contratado, contrariando a função social do contrato.

Exame médico.

Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula nº 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Contudo, o contrato de plano de saúde não é ilimitado, só porque o médico prescreveu determinado tratamento.

No caso, não há supedâneo para o fornecimento de equoterapia e hidroterapia.

Notas técnicas do NATJUS CNJ e deste TJSP desfavoráveis.

Ausência de evidências científicas, que corroborem sua efetividade, em detrimento das terapias previstas no ROL da ANS.

Modalidades que não devem ser cobertas pelo convênio médico, inclusive sob pena de possibilitar eventual retrocesso da criança à míngua de um estudo científico dessas terapias.

Dano moral.

Ocorrência.

Recusa injusta de tratamento a que o autor necessitava ser submetido.

Situação que ultrapassa o mero dissabor.

Precedentes desta C. 5ª Câmara.

Quantificação.

Fixação em R$ 2.000,00.

Quantia suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos.

Recurso parcialmente provido para julgar a ação procedente em parte e condenar a requerida ao custeio do exame exoma e terapia ocupacional, em sua rede credenciada e sem limite de sessões, e a pagar danos morais no valor de R$ 2.000,00, com correção monetária pela tabela prática deste Egrégio Tribunal de Justiça a partir do arbitramento, nos termos da Súmula nº 362 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, conforme artigo 405 do Código Civil. (TJSP; Apelação Cível 1009266-72.2019.8.26.0084; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 23/07/2021; Data de Registro: 23/07/2021)  AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA PARA MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

FREMANEZUMABE.

ROL DA ANS, DE REGRA, TAXATIVO.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. 1.

Segundo prevê a Lei nº 9.656/98, devem ser observadas as coberturas definidas na Resolução Normativa nº 465/01, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que apresenta as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar.

O rol de coberturas para os planos de saúde, em regra, é taxativo, conforme tese fixada pelo egrégio STJ nos autos do ERESP 1.886.929. 2.

A Lei nº 9.656/98, quanto aos medicamentos e insumos de uso domiciliar, incluiu dentre as coberturas obrigatórias apenas aqueles destinados a tratamento antineoplásico, sendo lícita a negativa da operadora, uma vez que o medicamento é de uso domiciliar e não está incluídos nas exceções legais. 3.

Ademais, o referido medicamento não está contemplado no rol da ANS, bem como não há circunstância excepcional justificadora de cobertura extra rol, além da existência de Notas Técnicas extraídas do sistema e-Natjus, ferramenta lançada para auxiliar na solução das controvérsias, como apoio ao judiciário, pelo CNJ e o Ministério da Saúde -, desfavoráveis à utilização.

NEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.(Agravo de Instrumento, Nº 51382224720238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 27-07-2023)  Destarte, por não restar demonstrada a excepcionalidade do afastamento da obediência ao rol de diretrizes de utilização da ANS, nos moldes da orientação do Superior Tribunal de Justiça, de rigor a rejeição do pedido autoral.  III) DISPOSITIVO  Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos iniciais e, por conseguinte, declaro extinta a ação, com resolução do mérito.  Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.  Em razão da sucumbência, condeno a promovente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estipulados em 10% sobre o valor atualizado da causa, com a ressalva do artigo 98, § 3º, CPC.    Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se.     Fortaleza/CE, data da assinatura digital.  ROBERTA PONTE MARQUES MAIA Juíza de Direito