TJCE - 3015250-09.2025.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE       PROCESSO N.: 3015250-09.2025.8.06.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MARIA IVONEIDE DA SILVA SANTOS       DECISÃO INTERLOCUTÓRIA 1.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, em face de decisão do Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE (ID 168502006 PJEPGR que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 3065182-60.2025.8.06.0001, ajuizada por Maria Ivoneide da Silva Santos, ora recorrida, deferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar  a realização do exame PET-TC (FDG) para MARIA IVONEIDE DA SILVA SANTOS.

Fixo pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada à monta máxima de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). No prazo de cinco dias uteis (…). 2.

Irresignada, o recorrente sustenta, em síntese, que a decisão combatida deve ser reformada, pois ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela, estando ausentes a probabilidade do direito e o perigo do dano.

Informa que a liminar já foi cumprida.

Sustenta que a junta médica questionou a real necessidade do exame requestado.

Defende que a análise pela auditoria médica não é considerada indevida, tampouco antiética, estando prevista em lei.

Aduz que após avaliação técnica, restou demonstrado que o exame PET-CT não seria o expediente mais adequado para o quadro apresentado pela recorrida, sendo indicado pelo médico desempatador, consulta com acompanhamento clínico e controle com tomografia de abdome total com contraste a cada seis meses.

Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo e, posteriormente, o provimento do recurso, reformando in totum a decisão vergastada. 3. É o relatório.

Passo a decidir. 4.

Primeiramente, conheço do presente agravo por atender aos requisitos previstos nos artigos 1.016 e 1.017 do CPC. 5.

A atribuição de efeito suspensivo ao agravo, segundo os arts. 1.019, I e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pressupõe a evidência da probabilidade do provimento do recurso e do risco de dano grave, difícil ou impossível reparação. 6.

No presente caso, em uma primeira análise, observa-se que os argumentos e os documentos trazidos à baila não permitem formular um juízo de probabilidade acerca da existência do direito alegado pelo recorrente.

Explica-se. 7.

Sabe-se que, a junta médica é procedimento cabível nos casos em que há divergência clínica acerca da indicação do procedimento entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora de planos de saúde. 8.

Sobre o assunto, vejamos o que dispõe o art. 6º, da Resolução Normativa 424/2017, in verbis: Da Formação da Junta Médica ou Odontológica Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. 9.

Na mesma toada, estabelece o art. 4º, V, da Resolução nº 8 do CONSU, vejamos: Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: (…) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; 10.

Contudo, no caso em epígrafe, a solicitação de autorização para a realização de um exame de PET-TC (FDC) foi realizada, com destaque para a urgência, conforme relatório de ID 168486098 dos autos de origem, pois a paciente foi diagnosticada com carcinoma invasivo da mama de tipo não especial, sendo evidenciado que se trata de neoplasia de comportamento sabidamente agressivo com o agravamento do quadro, enfatizando que não se trata de opção, mas sim de conduta imperativa diante da inviabilidade de biopsia e da urgência da definição terapeutica, com o risco de metástase. 11.

Assim, ante a presença de urgência, em razão do agravamento do caso, revela-se indevida a discussão acerca da submissão ao perecer de junta médica no caso, sendo certo que a conclusão da junta equivale à própria negativa do procedimento. 12.

Nesse sentido, confira-se a redação do art. 3º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a propósito: Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I - urgência ou emergência; 13 Em situação análoga a dos presentes autos, este Tribunal de Justiça entendeu por indevida a recusa do plano de saúde em custear o procedimento de urgência ao argumento de que a junta médica não teria recomendado o tratamento, senão, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM TROCA DE EXPANSOR.

URGÊNCIA.

INDEVIDA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 3º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 424/2017 DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de liminar interposto por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., contra decisão proferida pelo juízo da 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de liminar movida por Maria Eliane de Oliveira Morais. 2.

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão interlocutória agravada que concedeu a tutela de urgência postulada no sentido de determinar que a promovida autorize o procedimento cirúrgico de reconstrução de mama em favor da autora, nos termos da prescrição médica, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3.

Na origem, a autora afirma que, após ser diagnosticada com Neoplasia Maligna da Mama (Cid10-C502), foi submetida à reconstrução de mama esquerda c/ expansor e necessita de 2° tempo de reconstrução de mama c/ troca de expansor p/ prótese definitiva + simetrização de mama oposta, o qual, contudo, lhe foi negado. 4.

Nas razões do presente recurso, a operadora de saúde defende a legalidade da negativa, que se baseou em decisão de junta médica validamente realizada. 5.

Como se sabe, a Junta Médica é procedimento previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, quando há divergência clínica acerca da indicação do procedimento, entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora.

Todavia, em situações de urgência/emergência, como no caso dos autos, mostra-se indevida a realização de Junta Médica, consoante se extrai do art. 3° da Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS. 6.

Desse modo, considerando-se que a recusa de cobertura do plano de saúde ocorreu estritamente em razão da controvérsia sobre a pertinência dos procedimentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente, verifica-se que se revela, de plano, a probabilidade do direito da autora ao pleitear as autorizações necessárias para seu tratamento. 7.

Recurso conhecido e não provido. (Agravo de Instrumento - 0627478-23.2022.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 06/07/2022, data da publicação: 06/07/2022) 14.

Desta feita, embora o caso da agravada tenha passado por avaliação de junta médica do plano de saúde, deve prevalecer o relatório exarado pelo médico assistente, profissional que acompanha o estado clínico da paciente e possui capacidade de estabelecer o tipo de tratamento mais adequado. 15.

Ante todo o exposto, entendo não se encontrarem satisfeitos, de plano, os requisitos autorizadores da medida postulada, motivo pelo qual INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. 16.

Oficie-se ao juízo a quo, sobre os termos desta decisão. 17.

Intime-se a parte agravada para, no prazo legal, apresentar contrarrazões. 18.

Abra-se vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça para emissão de parecer. 19.

Expedientes necessários.

Fortaleza, 2 de setembro de 2025.

DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE  Relator