TJCE - 0277677-77.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0277677-77.2023.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA  APELADO: LUANA FERREIRA DA COSTA   Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH).

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de recurso de apelação interposto em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada em favor de menor de oito anos portadora de TDAH (CID 10 F90.0), determinando que o plano de saúde forneça integralmente tratamento multiprofissional prescrito (psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional) e condenando ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança portadora de TDAH sob alegação de descumprimento de carência contratual; e (ii) saber se é devida indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3. relação estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do CDC, sendo aplicável o artigo 47 que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 4.

Aplica-se ao caso concreto o Princípio da Proteção Integral da Criança e do Adolescente, estampado no art. 227 da Constituição Federal e no art. 4º do ECA, que norteia a construção de todo o ordenamento jurídico voltado à proteção dos direitos da criança e do adolescente. 5. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e emergência a pretexto de que está em curso período de carência, sendo incontroverso que a menor necessita de terapia comportamental com equipe multidisciplinar e que a demora no acesso a terapias poderia agravar o quadro da criança e ter impacto no seu desenvolvimento. 6.

A Lei 9.656/98 estabelece que os planos de saúde devem garantir a cobertura de diagnóstico e tratamento do TDAH, incluindo medicamentos, terapia ocupacional, psicoterapia e outras intervenções terapêuticas, sendo o rol da ANS apenas referência básica conforme Lei nº 14.454/2022. 7.

A negativa de cobertura a tratamento médico causa dano moral pela privação dos meios necessários para a cura da enfermidade e pela aflição causada ao usuário, violando o direito fundamental à saúde e à integridade psíquica.

O valor de R$5.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e razoável, atendendo aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e jurisprudência desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso conhecido e desprovido.  _ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 47 e 51; ECA, art. 4º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "b" e 35-C; Lei nº 14.454/2022; CPC/15, arts. 85, §2º e §11, e 487, I; CC, art. 944, parágrafo único.  Jurisprudência relevante citada:  STJ, Súmulas 597 e 608; TJ-CE, Agravo Interno Cível nº 0262257-32.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 25/02/2025; TJ-RJ, APL nº 0016935-41.2018.8.19.0209, Rel.

Des.

Humberto Dalla Bernardina de Pinho, Quinta Câmara de Direito Privado, data do julgamento: 29/03/2023; TJ-CE, Apelação Cível nº 0207239-60.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

Francisco Lucídio de Queiroz Júnior, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 14/05/2025; TJ-CE, Apelação Cível nº 0201621-84.2023.8.06.0071, Rel.

Des.

Carlos Alberto Mendes Forte, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/05/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do relatório e voto do Relator, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão.

Fortaleza, data indicada no sistema.  DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) TC ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0277677-77.2023.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA  APELADO: LUANA FERREIRA DA COSTA RELATÓRIO Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica S.A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente a presente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A.

J.

F.

F.

G., representada por L.

F.

D.

C., em desfavor da apelante, nos seguintes termos (ID n.º 24716722): Em face do exposto, e com fundamento no art. 487, I, do CPC/15, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para deferir os efeitos da tutela antecipatória, tornado definitiva.

Fixo pena de multa diária no valor de R$1.000 (mil reais), limitada à monta máxima de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Condeno também, R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente com base no INPC, a partir desta data, conforme Súmula 362 do STJ, e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, calculados, conforme Súmula 54 do STJ, a partir da data do evento danoso, qual seja, 15 de dezembro de 2011.

Ademais, condeno os requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/15.

Inconformada com o deslinde do feito, a parte requerida apresentou apelação (ID n.º 24716734), alegando, em síntese, que (i) não houve descumprimento de carência contratual, uma vez que a autora aderiu aos serviços em 25/07/2023 e buscou atendimento em 17/10/2023, contando com apenas 84 dias de plano, quando o prazo legal e contratual para internação, consultas, sessões, terapias e exames complexos é de 180 dias, conforme previsto no artigo 12, V, "b" da Lei nº 9.656/98; (ii)  a exigência de cumprimento da carência é legítima e não configura ato ilícito, tratando-se de exercício regular de direito; (iii)  não se configurou situação de urgência ou emergência no caso concreto, visto que o próprio médico solicitante classificou o procedimento como eletivo na guia de solicitação, não havendo nos autos qualquer indicação expressa de urgência ou emergência conforme exigem os artigos 35-C da Lei nº 9.656/98 e os Enunciados nºs 51 e 62 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ, que determinam a necessidade de relatório médico circunstanciado com expressa menção do quadro clínico de risco imediato; e (iv) a simples negativa baseada em interpretação contratual e legal não gera dano moral, especialmente quando não demonstrado agravamento da condição de saúde ou exposição a situação vexatória.  Requer, portanto, o provimento do recurso, para julgar improcedente o feito.

Subsidiariamente, pleiteia o afastamento ou a redução do valor fixado a título de danos morais, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões no ID n.º 24716843.  Parecer da d.

Procuradoria de Justiça no ID n.º 24716184, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.  É o relatório.

VOTO Estando presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a examiná-lo.

Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica S.A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente a presente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A.

J.

F.

F.

G., representada por L.

F.

D.

C., determinando que o plano de saúde Hapvida forneça integralmente o tratamento multiprofissional prescrito para a menor portadora de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH (CID 10 F90.0), fixando pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais), limitada à monta máxima de R$100.000,00 (cem mil reais).

Os fatos revelam que a autora, menor impúbere de oito anos de idade, beneficiária do plano de saúde requerido, necessita de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional em abordagem sensorial e psicomotricidade, devido ao Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH.

Irresignada, a operadora de saúde assevera que não cometeu nenhum ilícito, porque o pleito da autora não encontra respaldo no contrato de cobertura médica.

Defende que a autora não cumpriu os prazos de carência para solicitar consulta e tratamento, não podendo ser atendida, a menos que estivessem em estado de urgência ou emergência.

Aduz, ao final, que inexiste dano moral a ser ressarcido, na medida em que a conduta da empresa não agravou a enfermidade da promovente se a expôs ao ridículo.

Pois bem.  Inicialmente, cumpre destacar que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo sobre a mesma as normas protetivas do CDC que são de ordem pública e de interesse social, nos termos da Súmula 608 do STJ: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

In casu, a parte autora é uma criança, com oito anos de idade, que tem diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) CID 10 F.90-0, conforme Laudo do médico neurologista/neurocirurgião, o qual indica tratamento multidisciplinar e destaca as necessidades da criança em ser acompanhada por multiprofissionais especializados.  Apesar do quadro clínico apresentado, a operadora de saúde negou atendimento ao tratamento prescrito, sob o argumento de não cumprimento de carência contratual. É preciso ser dito que em se tratando de relação de consumo, a matéria não se restringe tão somente à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Além disso, resta pacífica a posição do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o médico especialista é o profissional habilitado para estabelecer a melhor orientação a ser seguida na busca da cura ou tratamento, a despeito de qualquer cláusula do plano de saúde que preveja exclusão de coberturas, considerados imprescindíveis ao sucesso do tratamento.

Nesse contexto, é importante se destacar que se aplica, ao caso concreto, o Princípio da Proteção Integral da Criança e do Adolescente, estampado no art. 227 da Constituição Federal e no art. 4º do Estatuto da Criança eu do Adolescente (ECA), o qual, em síntese, norteia a construção de todo o ordenamento jurídico voltado à proteção dos direitos da criança e do adolescente.

Assim, parte-se do pressuposto de que tais seres humanos não são detentores de capacidade de exercício, por si só, de seus direitos, necessitando, por isso, de terceiros (família, sociedade e Estado) que possam resguardar os seus bens jurídicos fundamentais, consagrados na legislação específica, até que se tornem plenamente desenvolvidos físico, mental, moral, espiritual e socialmente, o que acontece no caso em comento, em que a criança necessita de cuidados específicos e detalhados por profissionais especializados.

Certo é que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde (Lei nº 9.656/98), é possível concluir que a limitação legal para fixar o período de carência: "300 dias para partos a termo, 180 dias para demais casos, e 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência (art. 12, V)".

Portanto, negar um tratamento de urgência e emergência sob o raso argumento do não cumprimento do período de carência é em grande parte um claro descumprimento do dispositivo legal da lei regulamentadora dos Planos de Saúde, assim como o descumprimento do direito de atendimento ao consumidor.

Portanto, como bem concluiu o MM juízo monocrático é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência, caso ocorra uma negativa de tratamento, procedimento médico ou medicamentos em situações de urgência e emergência, estamos diante de uma clara abusividade que mereceu ser revertida em prol da consumidora/paciente, aqui apelada.

O art. 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) garante que "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos [...] I - de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional".

No caso dos autos é incontroverso que a menor necessita de terapia comportamental com equipe multidisciplinar nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em abordagem sensorial e psicomotricidade e a demora no acesso a terapias poderia agravar o quadro da criança e ter impacto no seu desenvolvimento em todas as fases da vida.

Nessas circunstâncias, a escusa da operadora baseada exclusivamenteno prazo de carência revela-se abusiva, porquanto o período de espera na cobertura dos serviços de assistência médica poderá tornar inócuo o fim maior da avença pactuada, que é assegurar o eficiente amparo à saúde e à vida do contratante.

A Lei 9.656 estabelece que os planos de saúde devem garantir a cobertura de diagnóstico e tratamento do TDAH, o que significa que o plano de saúde deve cobrir desde o diagnóstico até o tratamento completo do TDAH, incluindo medicamentos, terapia ocupacional, psicoterapia e outras intervenções terapêuticas.

Sobre o tema, vejamos a jurisprudência dos Tribunais Pátrios (destaquei):  DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR .

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA E TDAH.

NEUROFEEDBACK.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA .

ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98.

CONCESSÃO DO TRATAMENTO .

DANOS MORAIS DEVIDOS.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO .

I.

CASO EM ANÁLISE. 1.

Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que deu parcial provimento à Apelação do recorrido, por entender pela obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento especializado com Método Neurofeedback, e outras terapias, de acordo com a prescrição da médica .

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

Há três questões em discussão: (I) verificar se a obrigação de cobertura do tratamento especializado indicado na prescrição médica, método neurofeedback, está correta; e (II) saber se o valor de R$ 10 .000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é coerente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3 .

O princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde. 4.

A ausência de previsão da terapêutica no Rol da ANS não pode ser impeditivo ao recebimento, pelo beneficiário, do tratamento que lhe foi indicado pelo médico por relatório devidamente fundamentado, posto que a premência dos procedimentos impõe-se para garantir os direitos à vida, à saúde e à integridade física do agravado, em observância ao princípio basilar da dignidade humana (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB) . 5.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9 .656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa. 6.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, enquadrados na CID F84, incluindo-se o assistente terapêutico nessa perspectiva . 7.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva.

O valor indenizatório por danos morais deve ser mantido no patamar de R$ 10 .000,00 (dez mil reais).

IV.

DISPOSITIVO. 8 .

Recurso conhecido e não provido.

Manutenção da decisão agravada. __________ Dispositivos relevantes citados: Arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º da CRFB; art . 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998; CDC, arts. 47 e 51; ECA, art. 4º; da Resolução Normativa nº 465/2021, art . 6º, § 4º; e Lei nº 12.764, de 27/12/2012, arts. 2º e 3º.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ .

REsp nº 2.043.003/SP.

Rel .

Min.

Nancy Andrighi.

Terceira Turma.

DJe: 23/03/2023; STJ .

AgInt no AREsp nº 2.451.948/RN.

Rel .

Min.

Raul Araújo.

Quarta Turma.

DJe: 11/03/2024; TJCE .

AgInt nº 0620576-20.2023.8.06 .0000.

Rel.

Des.

Francisco Bezerra Cavalcante . 4ª Câmara de Direito Privado.

DJe: 16/11/2023; TJCE.

AC nº 0217343-77.2023 .8.06.0001.

Rel .

Des.

José Evandro Nogueira Lima Filho. 4ª Câmara de Direito Privado.

DJe: 02/04/2024; TJCE .

AC nº 0214273-52.2023.8.06 .0001.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa . 4ª Câmara de Direito Privado.

DJe: 05/03/2024; TJCE.

AC nº 0245076-18.2023 .8.06.0001.

Rel .

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 09/04/2024 .  (TJ-CE - Agravo Interno Cível: 02622573220238060001 Fortaleza, Relator.: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 25/02/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2025) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) .

PRETENSÃO DE COBERTURA PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES SEM LIMITAÇÃO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

SENTENÇA DE PARCIAL PROVIMENTO, QUE CONDENOU A RÉ: I) A ARCAR COM O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITA AO AUTOR, NA QUANTIDADE DE SESSÕES INDICADA, BEM COMO AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SAIZEN 20MG, NA FORMA PRESCRITA PELA EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE; II) A REEMBOLSAR INTEGRALMENTE AS DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS NOS AUTOS; III) AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS).

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ QUE NÃO PROSPERA .

PRESENÇA DE LAUDO MÉDICO ATESTANDO O DIAGNÓSTICO APONTADO, BEM COMO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO E DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

IMPOSSIBILIDADE DE A SEGURADORA RECORRENTE IMPOR AOS USUÁRIOS DOS SERVIÇOS CONTRATADOS LIMITAÇÕES DE PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO OU ATÉ MESMO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 211 E 340 DO TJRJ.

ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS QUE SE CARACTERIZA COMO UMA REFERÊNCIA BÁSICA E, POR ISSO, NÃO É TAXATIVO, CONFORME DETERMINAÇÃO DA RECENTE LEI 14 .454/2022.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA E LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES.

REEMBOLSO INTEGRAL.

NÃO INCIDE LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO, POIS SE TRATA DA HIPÓTESE DE NÃO SER POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA, SEJA POR AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO OU INDICAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE PRESTADOR ADEQUADO .

NESSAS SITUAÇÕES, NÃO HÁ INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO, MAS VERDADEIRA RESTITUIÇÃO DO DANO MATERIAL EXISTENTE, QUE DEVE SER INTEGRAL.

APLICAÇÃO DO ART. 12, VI, DA LEI Nº. 9 .656/98.

DANO MORAL CONFIGURADO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 339 DO TJRJ.

VERBA REPARATÓRIA FIXADA EM VALOR CONDIZENTE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E COM O CASO CONCRETO .

DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APL: 00169354120188190209 202300112401, Relator.: Des(a).

HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, Data de Julgamento: 29/03/2023, QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR, Data de Publicação: 24/04/2023) Posto isso, considerando-se que a menor autora é portadora do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH (CID 10 F90.0), conforme laudo médico, e que necessita urgentemente do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico especialista, resta evidenciada a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante violação aos princípios da dignidade humana, da proteção integral da criança e do adolescente, bem como às normas consumeristas aplicáveis à espécie.

Relativamente aos danos morais, insta asseverar que contratos como os dos autos envolvem diretamente um direito fundamental, o direito à saúde.

A negativa de cobertura a determinado tratamento causa, pela privação dos meios e recursos necessários para a cura da enfermidade, um dano moral.

Pode também, mesmo sem colocar em risco o direito à saúde, causar um dano dessa natureza quando, por exemplo, a recusa ou a demora provocar não o agravamento da doença, mas uma aflição maior ao usuário, quando se estará falando em violação a outro direito fundamental, ao direito à integridade psíquica, ao direito de não ser perturbado em sua psique, de não ter de experimentar sentimentos negativos que causem sofrimento anímico.

Admitida a compensação do dano moral, e sendo este constituído pela lesão a interesses não-patrimoniais, os critérios mais adequados para a definição da indenização deveriam prender-se exclusivamente à gravidade do dano (bem jurídico lesado) e à sua extensão (consequências para a vida de relações, privada e íntima do ofendido), sem se pensar em uma função punitiva ou preventiva, como, aliás, estabelece o artigo 944, parágrafo único do Código Civil.

O uso das duas funções, ressarcitória e punitiva, ao lado do efeito dissuasivo, que decorre diretamente dessa última função (a punição concorre para a prevenção particular e geral; serve para alertar o ofensor das consequências da reiteração da conduta punida e o altera da ilegalidade de uma conduta como aquela adotada pelo ofensor) é aceito na doutrina e nos tribunais quase que unanimemente.

O efeito dissuasório deve ser empregado particularmente quando a atividade danosa do ofensor puder repetir-se, quando a situação de fato indicar a necessidade de refrearem-se possíveis condutas semelhantes e igualmente ilícitas, mas a função ressarcitória é a prevalecente, por ser própria do Direito dos Danos o princípio da ressarcibilidade da vítima, por consistir a compensação do dano, em outras palavras, a própria razão de ser da indenização.

Ademais, ao lado de critérios gerais como a incomensurabilidade do dano moral, o atendimento à vítima, à minoração do seu sofrimento, o contexto econômico do país etc., sempre deve ser realizado o exame: (i) da conduta reprovável, (ii) da intensidade e duração do sofrimento; (iii) da capacidade econômica do ofensor e (iv) das condições pessoais do ofendido.

Sopesando essas circunstâncias, reputo adequado e razoável o valor arbitrado a título de danos morais para o montante R$5.000,00 (cinco mil reais), que inclusive está consonante com a jurisprudência desta Corte, senão vejamos:  DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA FUNDAMENTADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MANTIDA.

VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I- Caso em exame 1.

Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde e instituição hospitalar demandadas, em face de sentença que as condenou em indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

Questão em discussão 2.

Análise quanto à ocorrência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, fundamentada na existência de período de carência; se o valor fixado deve ser reduzido, como pretende a parte recorrente; e verificar o termo inicial dos juros de mora sobre o valor da indenização por danos morais.

III.

Razões de decidir 3.

Conforme entendimento jurisprudencial, resta configurada a responsabilidade solidária entre o hospital conveniado e a operadora de plano de saúde na hipótese em que se constata a falha nos serviços relacionados à finalidade principal desenvolvida no nosocômio. 4.

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde com fundamento no prazo de carência, tratando-se de situação de emergência, configura abusividade, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que estabelece obrigatoriedade de atendimento imediato em casos emergenciais, e conforme previsão de Súmula nº 597 do STJ. 5.

A conduta da operadora expôs o autor a risco iminente, caracterizando falha na prestação do serviço e ensejando a condenação por danos morais.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional, razoável e compatível com os precedentes jurisprudenciais, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico, aplicando-se à espécie, não havendo elementos que justifiquem a minoração pretendida. 6.

O termo inicial dos juros de mora sobre a indenização por danos morais é a data da citação, conforme entendimento jurisprudencial pátrio, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situação de emergência, com fundamento em período de carência, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais".  (TJ-CE.

Apelação Cível - 0207239-60.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  14/05/2025, data da publicação:  14/05/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

URGÊNCIA DEMONSTRADA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE DEVER DE CUMPRIR CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

JUROS E CORREÇÃO.

READEQUAÇÃO.

LEI Nº 14.905/2024.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca do Crato/CE, que, nos autos de obrigação de fazer proposta por Mykaely Daiany Lacerda Silva em face da ora recorrente, julgou procedentes os pedidos iniciais para a) condenar a ré a fornecer procedimento cirúrgico referente descolamento de retina em OD e pagar danos morais no valor de R$5.000,00(cinco mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se a parte recorrente agiu corretamente ao indeferir pedido de realização de procedimento cirúrgico (descolamento de retina em OD), sob a justificativa de que a recorrida não cumpriu período mínimo de carência exigido contratualmente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Restou demonstrado que, apesar da negativa de cobertura pelo plano de saúde (fl.35), a apelada detinha prescrição médica pela intervenção cirúrgica em caráter de urgência (fl.36). 4.

Ao contrário do que defende a parte recorrente, o procedimento requerido dispensa exigência carencial superior a vinte e quatro horas, a teor do art. 12, inciso V, alínea ¿c¿, da Lei 9.656/98. 5. É abusiva a negativa de assistência médica nas situações urgentes sob o pretexto de que está em curso período de carência que não seja o de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98. 6.

O acolhimento da pretensão autoral não decorreu da incidência dos efeitos da revelia, mas sim da prova documental produzida pela parte autora. 7.

Em relação aos danos morais, tenho que devem ser mantidos, pois a recusa à cobertura nos moldes em que se deu agravou a situação de aflição psicológica vivenciada pela recorrida em momento de grande fragilidade de saúde. 8.

Entendo aqui ser razoável e proporcional a verba fixada pelo Juízo a quo em R$5.000,00(cinco mil reais), visto que atende às circunstâncias do caso, considerando a natureza da conduta e as consequências do ato. 9.

Quanto ao dano extrapatrimonial, correção monetária pelo INPC, a partir da sentença (súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do CC), ambos até 29/08/2024; a partir de 30/08/2024, correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) e juros de mora pela Taxa Selic, deduzido o índice de correção monetária IPCA (art. 406, §1º, do CC).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

Comprovada a urgência no procedimento cirúrgico prescrito por médico que assiste contrante de plano de saúde, é abusiva a exigência de carência superior a 24h. 2.

A negativa indevida gera dano moral, que deve ser corrigida observando a vigência da Lei nº 14.905/2024.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 389, parágrafo único, 405, art. 406, §1º; Lei 9.656/98, arts. art. 12, inciso V, alínea ¿c¿, art. 35-C, I; Lei nº 14.905/2024, art. 5º, II; Resolução Normativa n° 13/1998 do CONSU.

Jurisprudência relevante citada: Súmulas STJ, 362 e 597; TJ-SP ¿ AI: 22866255820198260000 São José dos Campos, Relator.: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 20/02/2020, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2020; TJ/RS, Apelação Cível, Nº *00.***.*00-16, Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 15-04-2020; TJ/CE, Apelação Cível ¿ 0051130-65.2021.8.06.0126, Rel.

Desembargador(a) EVERARDO LUCENA SEGUNDO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 26/03/2025, data da publicação: 26/03/2025; TJ/CE, Apelação Cível ¿ 0201030-40.2023.8.06.0163, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/02/2025, data da publicação: 12/02/2025. (TJ-CE.

Apelação Cível - 0201621-84.2023.8.06.0071, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  07/05/2025, data da publicação:  07/05/2025) DISPOSITIVO Ante o exposto, pelos argumentos fartamente coligidos e com fulcro nos dispositivos legais acima invocados, conheço do recurso para negar-lhe provimento, em razão do que mantenho a sentença recorrida.  Por fim, majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. É como voto.   Fortaleza, data indicada no sistema.

DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) TC   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 10/09/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0277677-77.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]