TJCE - 0015552-25.2021.8.06.0293

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Juazeiro do Norte - 3ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte Rua Maria Marcionilia Pessoa Silva, Lagoa Seca - CEP 63046-550, Fone: (85) 98108-8533, Juazeiro do Norte-CE - E-mail: [email protected]   Processo nº: 0015552-25.2021.8.06.0293 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Parte Autora: AUTOR: JULIETA SALES DE MATOS, ADRIANA SALES DE MATOS Parte Promovida: REU: UNIMED CARIRI SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se a presente de Ação Ordinária de Preceito Cominatório à Cobertura de Tratamento de Saúde C/c Indenização por Perdas e Danos com Pedido Concessão de Tutela de Urgência, que fora interposta por JULIETA SALES DE MATOS, com posterior representação por seu Espólio (ADRIANA SALES DE MATOS) em face de UNIMED DO CARIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, partes estas devidamente qualificados nos autos em epígrafe.

Alega a promovente em síntese, ser usuária do plano de saúde da empresa ré, e, que sofre com dores causado por uma fratura no rádio distal esquerdo com desvio e acometimento articular, de modo que seu médico solicitou a realização de cirurgia em caráter de urgência para que a promovente sanasse as dores que lhe acometem, sendo o procedimento cirúrgico negado pela ré 129144435, sob o argumento de não cobertura referente ao procedimento cirúrgico com os materiais indicados pelo médico pelo plano contratado pela parte autora.

Narra que restou infrutífera todas as suas tentativas no sentido de resolver administrativamente a questão, razão do ingresso da presente lide.

Por fim requereu, a gratuidade judiciária e concessão de antecipação de tutela, consistente na determinação para que a parte promovida autorize, custeie e forneça integralmente, dos procedimentos cirúrgicos descritos em ids. 129144433 e 129144434, conforme prescrito à parte Autora, para tratamento cirúrgico de fratura do rádio distal esquerdo desviada e com acometimento articular e no mérito; e o julgamento procedente da demanda, tornando definitiva a tutela requestada, condenando ainda a promovida ao pagamento de indenização em danos morais.

Exordial de ID 129144443.

Decisão interlocutória de ID 129143475, deferindo os benefícios da justiça gratuita, bem como concedendo a tutela requestada, quanto à realização dos procedimentos descritos em ids. 129144433 e 129144434.

Devidamente citada, a promovida apresentou contestação de ID 129143485, onde em síntese, alegou que a negativa foi em virtude de divergência técnica entre os materiais solicitados, bem como sustentou a não cobertura dos materiais pelo plano da parte promovente, bem como regularidade da conduta e inexistência de dano indenizável, pugnando ao fim pelo julgamento improcedente da demanda.

Réplica no ID 129143489, ratificando os fatos e fundamentos exordiais.

Audiência de conciliação infrutífera, conforme ata de id. 129143501.

Despacho de ID 129143505, facultando às partes a produção de novas provas, tendo a parte autora se manifestado em id. 129143508.

Foi encerrada a instrução processual e anunciado o julgamento do feito consoante decisão de ID 129143510.

Por fim, na petição ID 129143519 foi noticiado o falecimento da parte Autora e solicitado a sucessão do feito em favor do seu espólio já devidamente estabelecido por instauração de Inventário Extrajudicial em que figura como Inventariante sua filha/herdeira Sra.

Adriana Sales de Matos (CPF nº *30.***.*09-91) com a sua devida outorga de acordo com o instrumento procuratório em anexo ID 129143517.   Decisão de ID 132739254 deferiu o pedido de habilitação da filha da Requerente.

Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar.

Decido.

Preliminarmente, destaco que entendo suficientes para o julgamento da demandada as provas produzidas nos autos, não havendo, assim, a necessidade de produção de outras provas, razão pela qual o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, estando em condições de receber o julgamento antecipado, com fundamento no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, vejamos: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; DO MÉRITO Importa destacar que a relação jurídica entre as partes é claramente de consumo, pois presentes os seus requisitos subjetivos e objetivos, previstos nos arts. 2º e 3º, assim como nos §§ 1º e 2º, da Lei 8.078/90, a qual positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais, inclusive no que se refere à possibilidade de inversão do ônus da prova e à natureza objetiva da responsabilidade do fornecedor de serviços.

Em outras palavras, ainda que haja entre as partes livre manifestação de vontade, capacidade dos agentes e licitude do objeto, inegável é a submissão deste negócio ao Código do Consumidor, dada a diferença de forças, notadamente a econômica, e a natureza de adesão do contrato firmado, o que determina a proteção dispensada ao consumidor.

Nesse sentido, destaca-se o verbete sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça, vejamos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Superado o ponto acima, tem-se que a principal controvérsia da presente demanda trata-se em definir a necessidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pela autora na peça vestibular, e a obrigatoriedade, ou não, da promovida em custear o seu fornecimento e a existência de negativa de cobertura.

No que se refere à necessidade dos procedimentos cirúrgicos, tem-se como evidente a realização dos mesmos, haja vista que os laudos e solicitações médicas acostados aos autos (IDs 129144433 e 129144434) expõem que a requerente necessitou realizar referidos procedimentos.

No mérito, entendo que inexiste razão para tal recusa por parte da promovida, haja vista que houve expressa indicação médica a respeito da necessidade da autora realizar os procedimentos cirúrgicos.

Assim, entende-se que a recusa é abusiva, pois é atribuição do médico, e não da operadora do plano, a escolha do procedimento necessário para tratar à patologia do paciente.

Desse modo, primeiramente descabe aplicação de cláusula limitativa das alternativas de tratamento, ao passo que não cabe a interpretação dada ao contrato pela ré, sendo certo que o critério é médico e, havendo prescrição médica, não pode ser ele negado ao consumidor.

No mesmo sentido se destaca o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, vejamos: PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESPONDILODISCOPATIA, HÉRNIA DISCAL E ARTROSE, CID M51.1.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NA COLUNA VIA LAPAROSCOPIA COM DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA, COM TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL ESTREITO LOMBAR.

RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS.

RECUSA DO FORNECIMENTO SOB O ARGUMENTO DA AUSÊNCIA DE NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO RECONHECIDO POR JUNTA MÉDICA DA PRÓPRIA UNIMED.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEVIDAMENTE COMPROVADAS PELO RELATÓRIO MÉDICO DE FL. 40 DOS AUTOS PRINCIPAIS.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE SAÚDE (SÚMULA 608/STJ).

CONDUTA ABUSIVA.

VIOLAÇÃO AO ARTIGO 51, IV, DO CDC.

PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

PRECEDENTES: STJ E TJCE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

I.

In casu, insurge-se a recorrente ante a concessão da tutela de urgência concedida na origem, que imputou à promovida, ora agravante, a obrigação de fornecer à promovente, aqui agravada, o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, em virtude do caráter de urgência.

II.

Compulsando-se atentamente os fólios, verifica-se que a promovente/agravada, Cássia Christiane Cavalcanti Moura, trouxe à lume o relatório médico que informa a solicitação do procedimento de urgência (fl. 40 dos autos principais), bem como a gravidade do seu prognóstico clínico, vez que portadora de Espondilodiscopatia, Hérnia Discal e Artrose, necessitando, com urgência, de cirurgia na coluna por laparoscopia com descompressão medular e/ou cauda equina.

III.

Em se tratando de contratos de planos de saúde, incidem os princípios e as normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se, dentre elas, a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme o entendimento consolidado pelo STJ, ao editar a Súmula 608 ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde").

IV.

O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto e de violar, em cadeia, o art. 51, inc.

IV, do CDC.

V.

Outrossim, descabe ao plano de saúde a escolha do tratamento para a segurada, tampouco o juízo de que o procedimento não seria necessário ao tratamento da paciente, quando se trata de caso de urgência, devendo prevalecer a indicação dos procedimentos formulados pelos profissionais médicos de fls. 19/27 e 40 dos autos principais.

VI.

Recurso conhecido e improvido.

Decisão agravada confirmada.

A C Ó R D Ã O Visto, relatado e discutido o presente recurso nº 0629220-83.2022.8.06.0000, em que são partes as que estão acima indicadas, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza-CE, 15 de março de 2023.

DESEMBARGADOR JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO Relator (Agravo de Instrumento - 0629220-83.2022.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  15/03/2023, data da publicação:  01/04/2023) (GRIFOU-SE) Segundamente, sobre a interferência da data de adesão ao plano de saúde sobre a cobertura médica necessitada pelo paciente, verifico que a promovida se opôs a autorizar o procedimento médico solicitado sob o pretexto de que o contrato de plano aderido pela autora é anterior à lei nº 9.656/98, que regula os planos privados de saúde e, por esse motivo, possui limitações dessa ordem, consistindo em hipótese não acobertada pela ANS.  Ante a ausência de norma específica de transição, o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará vem aplicando o entendimento de que se aplica a esses casos o Código de Defesa do Consumidor e, portanto, deve-se aplicar à relação contratual interpretação mais favorável ao consumidor, veja: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR.

CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI Nº . 9.656/98) E NÃO ADAPTADO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA .

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA (VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE RECURSAL).

REJEITADA.

ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.

NÃO CONFIGURAÇÃO .

LEGITIMIDADE DAS PESSOAS JURÍDICAS PERTENCENTES À UNIMED, INDEPENDENTEMENTE DE QUAL DELAS SE ENCONTRA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DO STJ.

PACIENTE COM BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) E DOENÇA DO NÓ SINUSAL SINTNALISE COM INDICAÇÃO DE IMPLANTE DE MARCA PASSO.

CIRURGIA CARDIOVASCULAR DE URGÊNCIA .

NEGATIVA DE COBERTURA DO OPME.

RECUSA INDEVIDA.

EXAME DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO CDC.

ABUSIVIDADE DAS CONDIÇÕES LIMITATIVAS .

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE SODALÍCIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PARTICULARIDADE DO CASO CONCRETO .

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos para, no mérito, negar-lhes provimento nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0092503-20 .2008.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/06/2024) DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO .

NEGATIVA DE COBERTURA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

PARCIAL PROVIMENTO.

I .

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Crizanlizumabe (Adakveo®) à segurada diagnosticada com anemia falciforme grave, após negativa de cobertura sob o argumento de que o fármaco não consta no Rol da ANS.

A autora possui histórico de complicações severas e está severamente aloimunizada, o que inviabiliza outros tratamentos, como transplante de medula óssea e transfusões de troca, conforme laudo médico.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de autogestão está obrigada a fornecer medicamento fora do Rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura enseja a reparação por danos morais.

O Código de Defesa do Consumidor ( CDC) não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ .

Nesses casos, o contrato é regido pelo Código Civil e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), com base na boa-fé objetiva e na proteção do direito à saúde do beneficiário.

A exclusão do medicamento do Rol da ANS não afasta a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer o tratamento prescrito, conforme o disposto nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9 .656/98, com a alteração trazida pela Lei nº 14.454/22.

O fármaco indicado pelo médico assistente da autora é adequado à prevenção de crises vaso-oclusivas decorrentes da anemia falciforme, sendo essencial para o tratamento da doença, conforme bula aprovada pela ANVISA.

A operadora de plano de saúde não pode, com base na ausência de previsão no Rol da ANS, negar tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, uma vez comprovada a eficácia do medicamento e sua adequação ao quadro clínico, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à finalidade do contrato de assistência à saúde .

A negativa de cobertura não configura dano moral, pois a conduta da operadora estava fundamentada em cláusula contratual e em interpretação razoável da legislação aplicável, não havendo demonstração de agravamento da condição de saúde da autora, uma vez que a tutela antecipada foi deferida e cumprida.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: O rol da ANS constitui referência básica, mas o plano de saúde está obrigado a cobrir tratamentos prescritos fora do rol, desde que cumpridos os requisitos legais, como a comprovação da eficácia e a recomendação médica.

A negativa de cobertura, baseada na ausência de previsão no Rol da ANS, não configura dano moral quando embasada em cláusula contratual e ausência de prova de prejuízo à saúde do beneficiário .

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2050072/SP, Rel.

Min.

Humberto Martins, j. 13 .12.2023; STJ, REsp 1639018/SC, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, j . 27.02.2018.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para, no mérito, dar-lhe parcial provimento nos termos do voto do Relator .

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 00531552220218060071 Crato, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 25/09/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024) Em caso semelhante ao da autora, também decidiu o Tribunal de Justiça de Santa Catarina, de forma que também verifica inexistir razão para tal recusa por parte da ré, senão vejamos:  AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INCONFORMISMO DA PARTE AGRAVANTE/REQUERIDA.

INSURGÊNCIA CONTRA O JULGAMENTO MONOCRÁTICO AO ARGUMENTO DE INOBSERVÂNCIA DOS PRECEITOS LEGAIS .

INSUBSISTÊNCIA.

EXISTÊNCIA DE FARTA JURISPRUDÊNCIA SOBRE O TEMA AUTORIZAR O JULGAMENTO MONOCRÁTICO.

PRETENDIDA A REFORMA DO ATO DECISÓRIO IMPUGNADO, A FIM DE QUE O AGRAVO DE INSTRUMENTO SEJA PROVIDO, COM A CASSAÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PLEITEADA PELO AUTOR, PARA DETERMINAR O CUSTEIO PELA REQUERIDA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DA INTEGRALIDADE DOS MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ESPECIALISTA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.

INSUBSISTÊNCIA .

ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE SE MOSTRA ABUSIVA, COM BASE NA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA, A CLÁUSULA RESTRITIVA DE PLANO DE SAÚDE, AINDA QUE NÃO ADAPTADO À LEI N. 9.656/1998, QUE VEDA O CUSTEIO DE PRÓTESE, ÓRTESE OU MATERIAL DIRETAMENTE LIGADO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ESCOLHA, ADEMAIS, DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À CIRURGIA QUE INCUMBE AO MÉDICO ASSISTENTE .

INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO N. 424/2017 DA ANS C/C PRECEDENTES JURISPRUDÊNCIAS.

VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS E PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL OBSERVADOS.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA JURISDICIONAL MANTIDA .

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5036774-27.2025 .8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Denise Volpato, Terceira Câmara de Direito Civil, j . 12-08-2025). (TJ-SC - Agravo de Instrumento: 50367742720258240000, Relator.: Denise Volpato, Data de Julgamento: 12/08/2025, Terceira Câmara de Direito Civil) Deve-se considerar que o rol da ANS não possui função limitadora, mas sim o papel de garantir os procedimentos mínimos necessários a serem observados pelos planos e operadoras de saúde.

Ademais, no caso, houve expressa indicação médica a respeito do tratamento diagnosticado.

Assim, entende-se que a recusa é abusiva, pois é atribuição do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia/citurgia relativa à patologia do paciente, patologia esta que está coberta pelo plano e vem sendo objeto de tratamento.

O colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados julgados, tem afirmado que ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

Destarte, reconheço a abusividade da recusa da UNIMED em custear o procedimento cirúrgico negado à autora, merecendo, nesse ponto, acolhida o pedido inicial.  Ademais, por meio do id. 129143475, foi proferida decisão interlocutória determinando a aprovação do procedimento discutido nos autos, o qual foi efetivamente realizado pela parte autora, sendo certo que houve expressa indicação do tratamento por profissional especialista, com fundamentação que justifica a sua necessidade, de modo que a recusa de cobertura configura descumprimento contratual, devendo a requerida ser compelida ao fornecimento do tratamento pleiteado, inclusive com o medicamento necessário à recuperação da autora.

DO DANO MORAL Quanto ao pedido de indenização por dano extrapatrimonial, a negativa da parte ré em autorizar o tratamento revela-se conduta abusiva e apta a ensejar a condenação por danos morais.

Ainda que, em cumprimento à decisão interlocutória nº 129143475, o procedimento tenha sido posteriormente realizado, a recusa inicial submeteu a autora a angústia e insegurança quanto à continuidade de seu tratamento de saúde, situação que extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza violação a direitos da personalidade.

Assim, é devida a reparação pelos danos morais sofridos.

No mesmo sentido se comporta a jurisprudência, vejamos: DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE .

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA PARA IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.

HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS .

RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO O RISCO DE VIDA EM CIRURGIA CONVENCIONAL.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS.

VALOR FIXADO EM R$ 5 .000,00.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO TJCE.

I.

CASO EM EXAME: Apelação cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais .

O autor pleiteia a realização do procedimento de implante transcateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), cuja cobertura foi recusada pela entidade de autogestão do plano de saúde sob a justificativa de que os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estariam preenchidos.

Relatório médico apresentado evidencia risco de vida associado à cirurgia convencional.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) a configuração de abusividade na recusa de cobertura do procedimento médico essencial; (ii) a fixação de indenização por danos morais em razão do constrangimento e do risco imposto ao beneficiário; (iii) a razoabilidade do quantum reparatório .

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A relação jurídica envolvendo plano de saúde de autogestão não se submete integralmente às normas do Código de Defesa do Consumidor, mas não exclui o dever de observância aos princípios contratuais, nos moldes em que disposto no Código Civil, e à proteção da dignidade humana. 2 .

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

Na oportunidade, o Tribunal da Cidadania fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos em rol da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor .

Por seu turno, a Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9 .656/1998, elencando as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto na lista da ANS. 3.

No caso, houve a indicação suficiente pela autora de que o caso em comento se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886 .929/SP e também pelo § 13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.

Deveras, a autora, embora com 68 anos à época da indicação médica (e não 75 anos, como exigido pela DUT), possui quadro de comorbidades que afastava a técnica convencional como a mais adequada, inclusive sob risco de vida, de modo que a necessidade do procedimento está demonstrada, tornando a negativa de cobertura abusiva . 4.

Dano moral configurado, diante da angústia e do abalo emocional gerados pela recusa injustificada de cobertura. 5.

O valor fixado em R$ 5 .000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando alinhado com os precedentes do TJCE em casos análogos.

IV.

DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida .

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao presente apelo, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Desembargador Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02178807320238060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 17/12/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2024) Inequívoco o abalo psíquico sofrido pelo autor, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado como mais eficiente causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada.

Portanto, passo ao arbitramento do dano moral.

Nesta etapa, cabe ao julgador, segundo seu prudente arbítrio, fixar valor compatível com a gravidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento causado, a capacidade econômica do ofensor, as condições pessoais da vítima e demais circunstâncias do caso concreto, de forma a compensar o prejuízo moral suportado e inibir a repetição da prática lesiva, evitando,

por outro lado, o enriquecimento sem causa.

No caso em exame, à luz desses parâmetros, considerando a condição de pessoa idosa e vulnerável da parte autora, a natureza da lesão, a conduta negligente da parte ré em não autorizar de imediato os procedimentos médicos necessários, bem como sua capacidade econômica, entendo adequada a fixação da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tal quantia mostra-se proporcional e suficiente para compensar o dano suportado e servir como fator pedagógico, incentivando a parte ré a adotar maior diligência na prevenção de novas ocorrências semelhantes.

Convém lembrar que, nos termos do Enunciado nº 326 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, a condenação em montante inferior ao postulado na petição inicial não implica em sucumbência recíproca, in verbis: Súmula 326 - Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.   DISPOSITIVO ISTO POSTO, e mais que dos autos constam pelos fundamentos acima exposto JULGO PROCEDENTE a presente demanda, com a Resolução do Mérito, com esteio no artigo 487, inciso I e 490, ambos do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência (ID 129143510) anteriormente deferida, reconhecendo sua plena eficácia; b) CONDENAR a parte promovida ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento, conforme Enunciado nº 362 da Súmula do STJ, e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC.

Condeno ainda a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, ora arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do § 2 º do art. 85 do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.  Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.  Expedientes necessários.

Juazeiro do Norte, Ceará, data da assinatura eletrônica.

JOSÉ CAVALCANTE JÚNIOR Juíz de Direito - NPR