TJCE - 3064191-84.2025.8.06.0001

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível  Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]       DECISÃO   3064191-84.2025.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: EDINEILA FARIAS DOS SANTOS REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO   Vistos Defiro a gratuidade judicial.   Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência "no sentido de determinar que Unimed Fortaleza cumpra a obrigação de fazer, no sentido de fornecer o tratamento cirúrgico prescrito pela autoridade médica, nos termos das solicitações n° 56199399 e protocolo n° 31714420250625370246, referente aos itens de 1 a 22 nomeados no tópico III da presente peça e todos aqueles necessários para a fiel cura da Promovente".   Breve relato.

Decido.

Os requisitos para concessão encontram-se presentes no artigo 300 do CPC/2015, in verbis: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Exige-se, por consequência, para admissibilidade do pleito de tutela antecipada provisória de urgência a cumulação de dois requisitos, nominadamente: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Probabilidade do direito é a assimilação estatístico-jurídica das chances de êxito do promovente ao fim da demanda, analisada com base nos argumentos expendidos e nas provas carreadas aos autos até então.

Por sua vez, o perigo da demora na oferta da prestação jurisdicional revela-se pela probabilidade de dano imediato ou risco ao resulta útil do processo.

Pontuo que o perigo de dano deve mostrar-se certo, atual ou iminente, e grave, sob pena de banalização indesejável do instituto com a inversão do ônus processual tomada em decisões fundadas em cognição sumária.  In casu, em exame de cognição sumária, entendo coexistentes os requisitos supra mencionados, de modo a ensejarem a concessão da tutela provisória almejada.

De início, destaco que rege a temática a Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 8.078/90, esta aplicável a teor da Súmula nº 608 do STJ.

Cumpre esclarecer que é entendimento deste juízo o de que não pode o plano de saúde pretender limitar contratualmente prestação de saúde para a qual se obrigou, restando abusiva eventual cláusula restringidora de procedimentos quando a enfermidade é coberta no pacto.

Configura obrigação abusiva que põe o consumidor em indevida desvantagem, conforme art. 51, IV, do CDC.

Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;   Nesse sentido, o próprio legislador tratou de definir conceitualmente o significado jurídico dos termos urgência e emergência em seu art. 35-C, da Lei nº 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Na mesma linha caminha a orientação majoritária jurisprudencial recente citando apenas exemplificativamente os excertos infra: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA DE EMERGÊNCIA.

RECUSA DE MATERIAIS.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

POSTERGAÇÃO DO TRATAMENTO.

MORTE DO PACIENTE.

DANO MORAL.

TEORIA DA PERDA DE UMA CHANCE.

I.

Em se tratando de doença coberta pelo plano de saúde e de cirurgia prescrita em caráter de urgência para salvaguardar a vida do paciente, a recusa de custeio dos materiais prescritos é arbitrária e colide com os artigos 10, inciso II, e 35-F da Lei 9.656/1998, e do artigo 51, inciso IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

II.

Ainda que não se possa estabelecer relação de causalidade direta entre a demora na realização da cirurgia e o óbito do paciente, é de rigor a aplicação da teoria da perda de uma chance devido aos indicativos de que a intervenção tempestiva poderia ter dado outro curso ao tratamento.

III.

Caracteriza dano moral o profundo abalo existencial provocado pela omissão do plano de saúde que fez esvair a chance de sobrevivência do ente familiar.

IV.

Apelação desprovida. (TJ-DF 07330706020218070001 1621713, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Data de Julgamento: 22/09/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/10/2022)   EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NASCITURO.

DIAGNÓSTICO DE ALTERAÇÃO CARDÍACA CONGÊNITA.

PATOLOGIA GRAVE.

PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO LOGO APÓS O PARTO.

RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO PRESCRITO.

DESCABIMENTO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Conforme estabelece o enunciado da súmula nº. 608, editada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2.

Nos contratos de adesão, as cláusulas contratuais que implicarem limitação ao direito do consumidor devem ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Havendo divergência quanto ao alcance dos dispositivos, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos da norma do art. 47 do CDC. 3.

Em se tratando de tratamento de emergência e de urgência, a cobertura se impõe por força do que dispõe a norma do art. 35-C da Lei nº. 9.656/98. 4.

A operadora de saúde deve arcar com o custeio de cirurgia cardíaca realizada no nascituro, procedimento consumado logo após o parto para o fim de salvaguardar a vida do recém-nascido. (TJ-MG - AC: 10000180640419003 MG, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 03/03/2020, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/03/2020) Na espécie dos autos, noto que há comprovação da urgência e premente necessidade da adoção do tratamento, demonstrada pela recomendação médica (ID nº 168116764) precisa quanto ao quadro peculiar em que se encontra a paciente, ressalvada a gravidade da enfermidade que acomete a parte demandante no caso em espeque, sendo indicado o tratamento cirúrgico almejado, para evitar a progressão das complicações já existentes.

Perseverando no exame do caso em comento, há de se ressaltar que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento.

Note-se que o parecer da Junta Médica da operadora de saúde não pode sobrepor à relação médico-paciente. Deve-se priorizar as conclusões do médico que acompanha o enfermo, pois ele é o mais apto a indicar os tratamentos necessários, sem interferência indevida da seguradora, principalmente quando retratada a urgência no relatório médico, como se verifica no caso em comento.  Portanto, diante da necessidade, considerando o quadro de saúde do(a) paciente, sopesando a opção do profissional pelos procedimentos e insumos descritos na documentação médica acostada, faz-se necessário o acolhimento do pedido liminar, conforme jurisprudência do Sodalício Alencarino a seguir colacionada:  APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTEIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL.

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ANEURISMA CEREBRAL.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

INDEVIDA INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A controvérsia recursal cinge-se em aferir a obrigatoriedade da apelante UNIMED do Ceará, em autorizar, custear e autorizar a intervenção cirúrgica requisitada para a segurada Fernanda Amaro, acometida de Aneurisma Cerebral (CID10 167.1). 2.

A presente relação contratual deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, eis que presentes as figuras do consumidor dos serviços (paciente) e a do fornecedor destes (plano de saúde). 3.

Colhe-se da petição inicial que a autora foi diagnosticada com doença vascular cerebral grave, tipo aneurisma cerebral múltiplos, com risco de ruptura do referido e consequente AVC hemorrágico com risco de morte, conforme relatório e atestados médicos anexados às fls. 89-94 e 99-103.

O médico que a assiste, Dr.

Marcelo Otoch (CRM 7631), o procedimento solicitado não é vinculado à quantidade de próteses solicitadas, salientando que o procedimento é complexo e necessário para que a Apelada retorne a vida normal.

Ratificou que ¿há risco de ruptura do aneurisma e consequente AVC hemorrágico com risco de morte¿ (fl. 102). 4.

Nos procedimentos de emergência, o art. 35-C da Lei nº 9.656/97 determina expressamente que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência quem impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente. 5. Deve-se dar primazia às conclusões obtidas pelo médico responsável pelo acompanhamento do quadro clínico em detrimento do parecer da junta médica, sendo ele o profissional mais qualificado para enumerar quais os procedimentos mais adequados ao restabelecimento da saúde da paciente, não se pode admitir que a seguradora de saúde interfira indevidamente na relação entre o profissional de saúde e seu paciente. 6.

Ressalta-se que o dano se encontra no descaso com que a autora, a qual necessitava da realização do procedimento para tratamento de quadro clínico com grave risco a sua vida, teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde nos exatos moldes prescritos pelo seu médico (fls. 95-98).

Some-se a isso o fato de que, embora indique o Apelante que a realização da junta médica se fez necessária em razão das Resolução Normativa nº 424 de 2017 da ANS, a referida norma prevê, expressamente, a impossibilidade de realização de junta médica em hipóteses de urgência/emergência. 7.

Entendo como adequada a fixação adotada pelo juízo originário, pois tal quantia se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da operadora. 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer e negar provimento ao recurso da Ré, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data da assinatura digital.

JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Desembargadora Presidente e Relatora (Apelação Cível - 0202038-11.2022.8.06.0091, Rel.

Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  29/11/2023, data da publicação:  29/11/2023) (gn)   CONSUMIDOR ¿ AGRAVO DE INSTRUMENTO ¿ PLANO DE SAÚDE ¿ TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA ¿ PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE ESPONDILOPATIA ¿ RISCO DE LESÃO GRAVE ATESTADA ATRAVÉS DE LAUDO MÉDICO ¿ EMERGÊNCIA PROVADA ¿ INTELIGÊNCIA POIS DO ART. 3º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ¿DECISÃO MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME: Tem-se agravo de instrumento da operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória em favor da beneficiária agravada, para fins de autorização de procedimento cirúrgico ao tratamento de ESPONDILOPATIA na região da coluna cervical.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: I ¿ Se essa cirurgia é de ¿urgência¿ ou ¿emergência¿ ou traduz procedimento eletivo (como aduz a agravante).

II ¿ Se a existência de parecer destoante de junta médica da operadora é apto para afastar a tutela provisória.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 1) Embora o laudo médico não faça uso das expressões "urgência" ou "emergência", menciona sim que o não tratamento da parte agravada em "tempo sensível" (expressão usada pelo médico), resultará "em riscos de complicações e de sequelas neurológicas, como quadro de tetraparesia grave" (também expresso no laudo), o que, ao menos cognição sumária, se amolda à definição de "emergência", prevista no Art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/98: "I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;".

Logo, ao contrário do que estatui a operadora, há sim prova mínima da emergência que autoriza a liminar. 2) Segundo a jurisprudência deste Colegiado e o art. 3º da Resolução Normativa nº 424/2017, da Agência Nacional de Saúde, a negativa de cobertura com base em laudo unilateral de junta da operadora ré não prevalece, por enquanto, diante do parecer do médico assistente do paciente, em casos de urgência e emergência.

O próprio Desembargador JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, já disse em caso parelho que: "[...] Em casos de urgência/emergência, os tribunais pátrios entendem ser indevida a recusa do plano de saúde em custear o procedimento sob o argumento de que Junta Médica não teria recomendado o tratamento.

Na verdade, nessas situações, mostra-se inadequado até mesmo a realização de Junta Médica [...] Cumpre registrar que, não obstante o caso tenha passado por avaliação de junta médica do plano de saúde, DEVE PREVALECER o relatório exarado pelo médico assistente, profissional que acompanha o estado clínico do paciente e possui capacidade de estabelecer o tipo de tratamento mais adequado. [...]" (TJCE AG 0627255-70.2022.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Primeira Câmara Direito Privado, julgamento:  06/07/2022).

IV.

DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, por conhecer e desprover o recurso.

Fortaleza, 9 de abril de 2025 RELATOR (Agravo de Instrumento - 0635493-10.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  09/04/2025, data da publicação:  09/04/2025)   Configurada, portanto, a probabilidade do direito ventilado na exordial.

Ademais, evidente que, diante do quadro clínico apresentado, a parte promovente não pode aguardar ao bel prazer da demandada para realização do tratamento recomendado pelo profissional médico, que, o quanto antes providenciado, evitará as deletérias consequências práticas cotidianas da enfermidade.

Nesse contexto, verifico presentes os pressupostos necessários à concessão da tutela provisória requestada.

Acrescento, não há que se falar em irreversibilidade da medida antecipatória ora determinada, na forma do art. 300, § 3º, do CPC/15, uma vez que, ainda que eventualmente ao final se apure que a recusa restara contratualmente justificada, abrir-se-á a via de cobrança da operadora em face do promovente, com seus respectivos meios executórios.

Diante do exposto, presentes os requisitos ensejadores, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência em ordem a determinar que a parte promovida, em até 05 (cinco) dias, adote todas as necessárias providências para viabilizar a realização do(s) procedimento(s) cirúrgico(s), bem como todos os insumos prescritos pelo médico assistente, tudo conforme documentação sob ID nº 168116761 e 168116764, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada inicialmente ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais), com fundamento no art. 301 c/c art. 536, § 1º, do Novo Código de Processo Civil.

Destaco que o valor individual e total da multa, além de sua periodicidade, podem ser objeto de revisão, inclusive de ofício, por esta magistrada, a fim de que atenda a sua finalidade legal de compelir o cumprimento voluntário da obrigação.

Advirto que o descumprimento injustificado deste provimento acarretará no antecipado bloqueio de numerário, via SISBAJUD, suficiente à satisfação do autor com as despesas a serem procedidas para a realização do procedimento de forma particular, mediante prévia apresentação de orçamento.

Intime-se para implementar a medida.

Deixo de designar a audiência de conciliação, no presente momento processual e deixo para designar referido ato posteriormente, caso seja do interesse real dos litigantes.

Ressalto que a autocomposição poderá ocorrer a qualquer tempo, sendo oportunizada inclusive em eventual audiência de instrução, conforme o disposto nos art. 3º, §3º, e, art. 139, V, ambos do CPC.

Determino a citação da parte promovida para, querendo, no prazo de quinze (15) dias, contestar a presente ação, sob pena de reputar-se como verdadeiros os fatos articulados pela autora (arts. 335 e 344, CPC).   Expedientes Necessários.    Fortaleza/CE, data da assinatura digital.    FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito