TJCE - 0203742-10.2024.8.06.0117

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE     PROCESSO Nº: 0203742-10.2024.8.06.0117 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: FUNDACAO ANA LIMA, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: LENNON STEFERSON NASCIMENTO, A.

L.

S.

N.

D.

A.

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA ABUSIVA.

DANOS MORAIS.

MANUTENÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA CONFIRMADA.  I.

Caso em exame 1.

Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica LTDA contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinou a cobertura integral de internação e tratamento de recém-nascida diagnosticada com bronquiolite aguda e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.  II.

Questão em discussão 2.

Discute-se a validade da negativa de cobertura de internação e tratamento médico, sob a alegação de não cumprimento do período de carência, e a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.

III.

Razões de decidir 3.

Verifica-se que a negativa de cobertura, em razão de carência, é abusiva em situações de urgência e emergência, em conformidade com a legislação pertinente (Lei nº 9.656/98 e CDC).

Restou comprovado que a autora, recém-nascida com dois meses de vida, apresentava quadro grave de bronquiolite aguda, o que caracteriza atendimento de urgência, afastando a cláusula de carência de 180 (cento e oitenta) dias.  4.

Na hipótese em liça, os danos morais restam devidamente demonstrados, devido a negativa da internação pleiteada.

Além disso, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada para reparação de danos morais no caso concreto é considerada razoável, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV.

Dispositivo 5.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença confirmada.  ACÓRDÃO  Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível em que figuram as partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, conhecer do apelo e, por unanimidade, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator, observadas as disposições de ofício.  Fortaleza/CE, data da assinatura eletrônica.  DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE  Relator    RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, contra sentença proferida em ID nº 16932448, pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Maracanaú/CE, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização em danos morais e pedido de tutela de urgência, tendo como parte apelada A.

L.

S.

N. de A., representada por L.

S.

N.

A seguir, colaciono o dispositivo da sentença impugnada, in verbis: DIANTE DO EXPOSTO, e com fundamento no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, com resolução do mérito, para, confirmando a tutela de urgência já deferida às fls. 90/92: a) DETERMINAR que a parte promovida autorize e arque com os custos de internação e do tratamento médico da autora junto ao HOSPITAL REGIONAL ANA LIMA MARACANAÚ, independentemente de carência, observando as prescrições médicas, assim como para que o referido hospital abstenha-se de realizar qualquer cobrança à requerente e ao seu representante. b) CONDENAR a parte promovida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à parte autora a título de indenização por danos morais, com correção monetária (INPC) contada da data desta sentença (súmula 362, STJ) e juros de mora de 1% desde a negativa de cobertura do procedimento evento danoso, súmula 54 STJ; Em razão da sucumbência, condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo por equidade no valor de R$ 1.500,00, nos termos do art. 85, §2º e §8º do CPC.

Irresignada com os fundamentos da decisão supramencionada, a parte apelante arguiu, preliminarmente, a retificação do polo passivo, em razão da incorporação da empresa Ultra Som Serviços Médicos S/A pela empresa Hapvida Assistência Médica S/A.

Aduziu a tempestividade do recurso, justificando erro de contagem do prazo.

No mérito, sustenta que não houve negativa indevida de atendimento, tampouco descumprimento contratual ou legal, pois todos os cuidados médicos necessários foram prestados, com acompanhamento clínico e estabilização do quadro da paciente.

Argumenta que a negativa de internação fundou-se no exercício regular de direito, conforme os termos do contrato firmado e da legislação específica (Lei nº 9.656/98).

Destaca que a apelada foi incluída no plano da operadora em 07/07/2024 e conforme previsão legal e contratual, se fazia necessário cumprir períodos de carências para determinadas situações.

Argumenta que, à época dos fatos, a recorrida não havia cumprido o prazo de carência contratual e legal para a autorização da internação, possuindo, àquela altura, apenas um dia de vigência do plano.

Defende que a cláusula de carência é legal, válida e foi plenamente observada, não configurando, portanto, ato ilícito capaz de justificar a condenação por danos morais.

Afirmou que inexistiu ato ilícito praticado e que agiu com base no contrato e na legislação vigente.

Diante disso, pleiteia o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, a fim de que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.

Em caráter subsidiário, caso mantida a condenação, requer a redução do valor indenizatório e a alteração do termo inicial dos juros de mora, para que incidam apenas a partir do arbitramento da indenização.

Contrarrazões no ID nº 16932486, apresentadas pela parte adversa, requerendo, em suma, o desprovimento do recurso da parte adversa.

Instado, o Ministério Público apresentou sua manifestação no ID nº 17322453, opinando pelo conhecimento e desprovimento da presente apelação, mantendo-se a sentença proferida em todos os seus termos. É o breve relatório.

VOTO  Prima facie, antes de passar à análise das razões recursais, cumpre verificar o cabimento do presente apelo.  A apelada suscitou preliminar de ausência de impugnação específica à sentença, pois o recurso interposto teria se limitado a repetir a peça contestatória.  Contudo, não assiste razão à parte recorrida.  Em que pese o presente recurso se assemelhar, em alguns pontos, com a peça de defesa, é possível depreender de seu conteúdo as razões da irresignação e do pedido de reforma, inexistindo, portanto, violação ao princípio da dialeticidade.  Isso é corroborado com o fato de que a parte recorrida foi capaz de exercer o contraditório e ampla defesa na fase recursal sem qualquer prejuízo de compreensão das razões de irresignação do apelante.  Além disso, nos termos da atual jurisprudência do C.

Superior Tribunal de Justiça, "A repetição do teor da contestação nas razões da apelação não ofende o princípio da dialeticidade quando puderem ser extraídos do recurso as razões a intenção de reforma da sentença" (AgInt no AREsp nº 1.186.509/ES, Terceira Turma, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 08/10/2018) (grifos acrescidos).

Desse modo, rejeito a preliminar em apreço.

Uma vez verificado a presença dos pressupostos recursais no recurso de apelação em questão, o conheço.

Passa-se à análise do mérito.

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA, em face de sentença exarada pela Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Maracanaú/CE, no ID nº 16932448, que julgou parcialmente procedente a ação ajuizada por A.

L.

S.

N. de A., representada por L.

S.

N., determinando que o plano de saúde réu autorize e/ou arque com os custos de internação e do tratamento médico da autora e condenando o demandado ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora, a título de danos morais.

Irresignada com os fundamentos da decisão, a promovida interpôs o Recurso de Apelação no ID nº 16932470, alegando, em síntese, ter agido com amparo contratual e legal ao negar a cobertura à promovente, pois o período de carência ainda não havia sido integralmente cumprido, bem como não restou comprovado nos autos ser a internação de urgência/emergência.

Alegou, ainda, ser a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado a título de reparação de danos morais, exorbitante.

Primeiramente, depreende-se que a responsabilidade do plano de saúde que exerce típica atividade de prestação de serviços é objetiva e deve ser examinada à luz das regras insculpidas no Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente de seu art. 14, que assim dispõem:  Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.  § 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais:  I - o modo de seu fornecimento;  II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam;  III - a época em que foi fornecido.  § 2º O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas.  § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar:  I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste;  II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.  § 4° A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa.

Nesse sentido, destaco ainda: "Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".  Ainda preceitua o art. 51 da Lei nº 8.078/90, que são nulos de pleno direito, entre outras, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou equidade.  Ademais, evidenciada a urgência, deve, todavia, ser afastada qualquer cláusula impeditiva, quando há risco de vida para o segurado.  Consoante exposto nos autos, a autora nasceu no dia 01/05/2024 e aderiu ao Plano de Saúde da Hapvida em 08 de julho do mesmo ano.

Aduziu que, em 09 de julho de 2024, foi levada ao hospital com dificuldades respiratórias, tendo o médico responsável verificado que se tratava de bronquiolite aguda.

Em razão disso, o médico credenciado da operadora ré requisitou, em caráter de urgência, a internação clínica da infante.  Porém, o pedido foi negado pelo plano, sob fundamento da não satisfação do período de carência, qual seja, de 180 (cento e oitenta) dias.

Em casos tais, tem se visto que normalmente, apesar de haver lei específica que regulamente os procedimentos de urgência e/ou emergência nos planos de saúde (Lei nº 9656/98), estabelecendo um prazo de carência de 24 horas, as operadoras de plano de saúde, reiteradamente, têm recusado o atendimento, exigindo o cumprimento de carência específica, geralmente de 180 (cento e oitenta) dias, prazo que supera em muito aquele disposto no art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, que preceitua:  Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:  (…)  V- quando fixar períodos de carência:  (…)  c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Ademais, embora a Lei nº 9.656/98 estabeleça prazos específicos de carências nos contratos de plano de saúde, o mesmo diploma legal, no art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência:  Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:  I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

O Superior Tribunal de Justiça já Sumulou o tema:  "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).  "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).  Logo, adoto posicionamento no sentido de ser a negativa de cobertura de procedimento de urgência e emergência, com fundamento em prazo de carência para realização de procedimento, abusiva, afrontando o teor do art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser aplicada a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, como já dito.  Neste contexto, resta demonstrada a abusividade da cláusula contratual e falha na prestação do serviço, importando em responsabilidade civil do Plano apelante, cabendo a prestação do serviço pleiteado.  Nesse sentido, julgados do Superior Tribunal de Justiça:  AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA .

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL.

CARÁTER ABUSIVO.

NEGATIVA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO .

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1 .

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. 2.

Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3 .

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Agravo interno provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2557915 SP 2024/0028019-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE .

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

ABUSIVIDADE .

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

SÚMULA Nº 568/STJ . 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

RISCO DE MORTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. 2.

Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2003150 RJ 2021/0329326-3, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)  Do mesmo modo manifestou-se o Ministério Público no parecer de ID nº 17322453, cito trechos: (…) Infere-se dos autos que, a autora se tratava de uma criança recém-nascida, de apenas 02(dois) meses de vida, constando no feito pedidos de autorização de consulta em pronto socorro e de realização de procedimento "Tórax: P.A LAT" de urgência.

Inclusive, havia o diagnóstico de bronquiolite aguda, com sinais de alerta, o que denotava ser um caso de emergência, de modo que o plano de saúde demandado não poderia proceder à negativa do pleito fundamentada na necessidade de cumprimento do prazo de carência. (…)  Ressalta-se que a Bronquiolite Viral aguda é considerada a principal causa de hospitalização em recém-nascidos e lactentes, por conseguinte, encontra-se associada a altas taxas de mortalidade nessa faixa etária, inclusive, um dos principais fatores de risco para a evolução mais grave da aludida enfermidade seria o fato destas crianças serem menores de 03 (três) meses, como era o caso da paciente, a qual possuía à época apenas 02 (dois) meses de vida, conforme dito alhures, o que evidencia a necessidade em caráter de urgência da internação para o correto tratamento da doença, evitando seu agravamento e morte da autora. (...) Quanto aos danos morais, estes também restam devidamente demonstrados, submetendo-se o autor a alto risco de agravamento do seu quadro clínico, devido a negativa do exame pleiteado, que nos termos da reiterada e pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).  Observado o dano moral, entendo que quantum arbitrado pelo d. julgador de origem, na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), encontra amparo em casos análogos que já foram debatidos nesta corte, não mostrando excesso, atento à proporcionalidade e razoabilidade, inclusive ao caráter pedagógico inerente às condenações morais.  Nesse sentido, cito os seguintes precedentes: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

RECURSO ADESIVO.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

CIRURGIA DE APENDICECTOMIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA EM RAZÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL EM ABERTO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

REDUÇÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSO DE APELAÇÃO DAS PROMOVIDAS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO ADESIVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e HOSPITAL ANTÔNIO PRUDENTE, e Recurso Adesivo interposto por BRUNO MONT'ALVERNE RIBEIRO, em face da sentença de fls. 448/453 (SAJ) nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, proferida pelo MM.

Juíza de Direito da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente a pretensão do autor. 2.

Em primeira instância, as promovidas foram condenadas à cobertura integral do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor arbitrado de R$ 6.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A controvérsia recursal cinge-se na análise da validade da recusa à cobertura do procedimento cirúrgico sob a justificativa de carência contratual, e, consequentemente, a adequação do montante arbitrado a título de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Súmula nº 597 do STJ determinam que, em casos de emergência, a cobertura deve ser garantida após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula contratual que preveja prazo superior. 5.

A negativa de cobertura em situação emergencial, como apendicite aguda, afronta o princípio da boa-fé contratual e expõe o consumidor a grave risco, configurando prática abusiva e ensejando reparação por danos morais. 6.

No tocante à indenização por danos morais, reconhece-se que a recusa injustificada da cobertura de urgência extrapola o mero aborrecimento, configurando violação aos direitos de personalidade do consumidor.

No entanto, mostra-se adequado a fixação do valor de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, observando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 7.

Redução do valor fixado em sentença, considerando a gravidade do ato ilícito e a capacidade econômica das partes, sem prejuízo da compensação devida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso apelatório das promovidas conhecido e parcialmente provido.

Recurso Adesivo do promovente conhecido e desprovido.

Sentença reformada para minorar a condenação das promovidas ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: (i) É abusiva a cláusula contratual que condiciona a cobertura de atendimento emergencial ao cumprimento de carência superior a 24 horas. (ii) A negativa de cobertura em tais situações justifica a condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: STJ, Súmulas nº 597 E 608; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, alínea ¿c¿, art. 16, III, art. 35-C; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Jurisprudência relevante citada: TJ-CE, AI nº 0620924-04 .2024.8.06.0000; TJ-CE, AC nº 0220341-18 .2023.8.06.0001; TJ-CE, AC nº 0269994-57.2021.8.06.0001; TJ-CE, AC nº 0287450-83.2022.8.06.0001, TJ-CE, AC nº 0202340-53.2021.8.06.0001.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos esses autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO DAS PROMOVIDAS PARA DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, e CONHECER DO RECURSO ADESIVO DO PROMOVENTE PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora (Apelação Cível - 0220412-20.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CLEIDE ALVES DE AGUIAR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  04/06/2025, data da publicação:  05/06/2025) (grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

FUNDAMENTO EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE.

ART. 12, V, ¿C¿, E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

VALOR ARBITRADO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE NEXO CAUSAL PARA INDENIZAÇÃO POR DANO ESTÉTICO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e por VANÁGELA FERREIRA COSTA, EMANUEL BRAGA DE SOUSA e ARTHUR MIGUEL FERREIRA BRAGA contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 ao menor Arthur Miguel e R$ 5.000,00 a cada um de seus genitores. 2.

A operadora de saúde defende a legalidade da negativa de cobertura, alegando não cumprimento do prazo de carência contratual.

Alternativamente, requer a exclusão da condenação por danos morais ou a redução do valor arbitrado. 3.

Os autores, em apelação adesiva, pleiteiam majoração do valor da indenização por danos morais, fixação de indenização por dano estético e majoração dos honorários sucumbenciais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com base em cláusula de carência, frente ao caráter emergencial do quadro clínico do menor; (ii) analisar a caracterização do dano moral e a adequação do valor arbitrado; (iii) examinar a existência de nexo causal para indenização por dano estético.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

A cláusula de carência não pode ser aplicada em situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, ¿c¿, e art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que estabelecem prazo máximo de 24 horas para cobertura nesses casos. 6.

Restou comprovado nos autos que o menor apresentava quadro de apendicite aguda, com indicação expressa de cirurgia de urgência, conforme laudo médico e relatório hospitalar.

Dessa forma, a negativa de cobertura se revela abusiva e ilícita. 7.

A conduta da parte ré ultrapassou o mero inadimplemento contratual, pois impôs à criança sofrimento desnecessário, submetendo-a a demora no atendimento e risco à sua saúde, circunstâncias que configuram violação aos direitos da personalidade e gera dano de ordem extrapatrimonial ao paciente e, por via reflexa, aos seus genitores. 8.

O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 para a criança e R$ 5.000,00 para cada um dos genitores se revela adequado, considerando a gravidade da conduta da operadora, a repercussão do dano e os parâmetros jurisprudenciais para casos similares. 9.

No tocante ao pedido de indenização por dano estético, não há comprovação de que a cicatriz resultante do procedimento cirúrgico tenha sido diretamente causada pela negativa da operadora, tampouco de que a cirurgia, caso realizada pela ré, seria necessariamente por videolaparoscopia, técnica que poderia reduzir a extensão da cicatriz.

Assim, ausente nexo causal entre a conduta da operadora e o alegado dano estético, não há fundamento para a condenação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recursos desprovidos.

Sentença mantida em sua integralidade.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula de carência não pode ser invocada para negar cobertura de procedimentos médicos em casos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, ¿c¿, e art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2.

O arbitramento do valor da indenização por danos morais deve observar a proporcionalidade e a razoabilidade, considerando a gravidade da conduta ilícita, a repercussão do dano e os parâmetros jurisprudenciais. 3.

A indenização por dano estético exige a demonstração de nexo causal entre a conduta ilícita do réu e a alteração estética alegada, o que não se verificou no caso concreto.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que figuram como partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos interpostos, para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do eminente Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Desembargador Relator (Apelação Cível - 0206726-35.2022.8.06.0117, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/03/2025, data da publicação:  18/03/2025) (grifos acrescidos) Por fim, não há como apreciar o pedido de majoração dos danos morais formulados em contrarrazões, tendo em vista a inadequação da via eleita e desatendimento dos princípios da non reformatio in pejus e do tantum devolutum quantum appellatum.

Ante o exposto, CONHEÇO do presente recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença primeva.  É como voto.  Fortaleza/CE, data da assinatura eletrônica.  FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE  DESEMBARGADOR RELATOR