TJCE - 0221060-97.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 0221060-97.2023.8.06.0001 - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL EMBARGANTE: UNIMED DO CEARÁ FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

EMBARGADA: ANDRÉA DE OLIVEIRA FARIAS.

DESPACHO Analisei os autos e verifiquei que a parte embargada não foi intimada para apresentar suas contrarrazões aos embargos de declaração de ID nº 25607960.   Em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa (art. 5º, LIV e LV, da Constituição Federal) e às normas fundamentais do processo civil (arts. 1º, 7º, 9º e 10 do CPC), intime-se a parte embargada, por meio do(a) advogado(a) legalmente habilitado(a) e constituído(a) nos autos, para, querendo, apresentar suas contrarrazões aos aclaratórios (art. 1.023, § 2º, do CPC).  Após, com ou sem manifestação do recorrido, retornem os autos conclusos.  Expedientes necessários.  Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.  DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA  Relator 

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 0221060-97.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

APELADA: ANDRÉA DE OLIVEIRA FARIAS SALES.

DECISÃO MONOCRÁTICA 1.

RELATÓRIO.

Trata-se de Apelação interposta pela UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência com Danos Morais, ajuizada por ANDRÉA DE OLIVEIRA FARIAS SALES, que julgou procedente os pedidos formulados para que o plano de saúde apelante forneça o material e a cirurgia prescritos por médico, para tratamento do câncer de mama, e o condenou em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) a título de danos morais (ID nº 24807214).

A apelante, em suas razões recursais, alega que o material não está previsto conforme a Resolução CFM N° 1.956/2010, sendo vedado aos médicos exigirem fornecedor ou marca comercial exclusivos, de modo que a negativa ao seu custeio se deu de forma lícita.

Além disso, requer a minoração dos danos morais (ID nº 24807224).

A apelada, em suas contrarrazões, requer o não provimento recursal (ID nº 24807230). É o relatório.

Decido.   2.

FUNDAMENTAÇÃO. 2.1.

Cabimento de decisão monocrática.

O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator.

De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC).

Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado.

No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ).   2.2.

Juízo de admissibilidade.

Recurso conhecido.

Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação.   2.3.

Juízo da preliminar.

Revogação da gratuidade judicial.

Não acolhimento.

Em relação ao questionamento sobre a hipossuficiência da paciente e o direito à gratuidade judicial, o Juízo da primeira instância concedeu os benefícios do art. 98 do CPC em decisão fundamentada e a apelante/ré não trouxe qualquer prova de que a condição econômica da paciente sofreu alteração substancial ou nem qualquer prova que ensejasse a revogação da gratuidade de justiça concedida.

A respeito do tema, a jurisprudência do STJ tem o seguinte entendimento: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

SÚMULA 182/STJ.

NÃO INCIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

GRATUIDADE DE JUSTIÇA.

PESSOA FÍSICA.

HIPOSSUFICIÊNCIA.

PRESUNÇÃO RELATIVA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Não configura ofensa aos arts. 11, 489 e 1.022 do CPC/2015 o pronunciamento da Corte de origem que examina e decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, a controvérsia, ainda que ancorada em fundamentos distintos daqueles indicados pelas partes. 2.

Nos termos desta Corte, a simples declaração de hipossuficiência da pessoa natural, ainda que dotada de presunção juris tantum, é suficiente ao deferimento do pedido de gratuidade de justiça, quando não ilidida por outros elementos dos autos. 3.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo julgamento, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, com o fim de conceder a gratuidade de justiça em favor da recorrente. (STJ.

AgInt nos EDcl no AREsp nº 2.269.287 SP.

Rel.

Min.

Raul Araújo.

Quarta Turma.

DJe: 13/06/2023).   Assim, não acolho esta tese preliminar.   2.4.

Juízo do mérito.

Cirurgia com material prescrito por médico assistente.

Tratamento de Câncer de Mama.

Discordância da terapêutica pela apelante.

Irrelevância.

Irregularidade na formação de junta médica.

Prevalência da prescrição médica.

Danos morais configurados.

Razoabilidade e proporcionalidade.

Recurso não provido.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, que julgou procedente os pedidos formulados para que o plano de saúde apelante forneça o material cirúrgico prescrito por médico, para o tratamento do câncer de mama, e o condenou em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) a título de danos morais.

Inicialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; arts. 47 e 51, do CDC).

Outrossim, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB).

E a força obrigatória dos contratos também é limitada pelo princípio da função social do contrato, especialmente nos contratos de adesão, como nos casos de plano de saúde, os quais necessariamente devem ser interpretados de acordo com o contexto da justiça social e da boa-fé, de maneira mais favorável ao aderente quando a cláusula for ambígua (arts. 421 e 423, do CCB).

Na esteira dessa interpretação, MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO defende que o(a) magistrado(a) deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, dos direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial, nesses termos: […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico - público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável.

Isso porque os conteúdos jurídicos - ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem - não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial.

Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al].

Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed.

São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170).   No caso concreto, a apelada foi diagnosticada com uma Neoplasia de Mama reincidente, razão pela qual houve prescrição médica, subscrita pelo Dr.

FRANCISCO PIMENTEL CAVALCANTE (CRM/CE nº 7765|RQE nº 3492), para a realização de mastectomia e reconstrução imediata com expansor/prótese e auxílio de tela para reforçar tecido BIO-A(GORE) (IDs nº 24807143 e 24807144).

O plano de saúde apelante negou a cobertura do prefalado material na via administrativa, através de parecer emitido por junta médica, sob o fundamento de que este não era necessário para o sucesso da cirurgia, não sendo pertinente a indicação contida na prescrição médica (ID nº 24807146).

Verifico ser incontroverso que o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista que não houve negativa de autorização ou alegação nesse sentido, com previsão no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Nesse contexto, dispõem os arts. 6º, § 1º, e 8º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que os procedimentos listados na Resolução e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA, conforme se constata no caso concreto.

A junta médica, por sua vez, é regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que prevê, em seu art. 6º, que sua formação deve ser composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um médico desempatador, que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes.

Da análise da documentação acostada pela apelante, observa-se que o parecer final da junta médica foi subscrito apenas pelo médico desempatador Dr.

CLAUDIO ALEXANDRE MOKROSS (CRM/SC nº 9385|RQE nº: 10212), não se tendo notícia da efetiva participação do médico assistente e de como se deu a escolha do desempatador, de modo que se depreende que o documento foi elaborado unilateralmente pelo plano de saúde (ID nº 24807166).

Em situações de irregularidade na formação da junta médica, como no caso aparente, deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, que possui maior conhecimento do caso clínico e possui melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento da paciente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA RÉ. 1.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023). 2.

Agravo interno desprovido. (STJ.

AgInt no REsp nº 1.940.692/SP.

Rel.

Min.

Marco Buzzi.

Quarta Turma.

DJe: 05/10/2023)   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIMENTO EM SEDE RECURSAL.

CIRURGIA ARTRODESE TIBIOTÁRSICA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE POR QUESTÃO TÉCNICA ELENCADA POR JUNTA MÉDICA FORMADA COM IRREGULARIDADE SEM A PRESENÇA DO MÉDICO ASSISTENTE.

IMPOSSIBILIDADE.

PREDOMÍNIO DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

A discussão que permeia os autos diz respeito ao próprio direito à vida e à saúde, cujo assento, de índole eminentemente constitucional, permite que a questão seja aferida à luz da aplicação do CDC e da Lei Maior, se afigurando prudente neste primeiro momento, à vista da precariedade da decisão e do direito objeto de tutela jurisdicional (saúde), sua reforma, sob o risco de dano inverso, tendo em vista a condição de saúde experimentada pela Agravada. 2.

A formação de junta médica deve ser composta pelo médico da operadora, médico assistente e o desempatador (este escolhido de comum acordo).

O que não ocorreu, devendo prevalecer a indicação do médico assistente, por ter melhores condições de opinar no caso concreto. 3.

Com efeito, a decisão que indeferiu a aludida tutela antecipatória há de ser reformada, confirmando a tutela de urgência deferida em sede recursal. 4.

Agravo conhecido e provido. (TJCE.

AI nº 0631013-57.2022.8.06.0000.

Rel.

Juíza Convocada Maria Marleide Maciel Mendes. 2ª Câmara Direito Privado.

DJe: 27/03/2024)   DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE PERÍCIA JUDICIAL NÃO CONHECIDO.

RISCO DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

AGRAVADO COM HÉRNIA DE DISCO LOMBAR.

QUADRO DE LOMBOCIATALGIA INCAPACITANTE.

CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO A PARTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E AOS MATERIAIS SOLICITADOS.

DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA.

PROCEDIMENTO E MATERIAIS INCLUSOS NO ROL DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

APARENTE IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DA JUNTA MÉDICA.

PARECER PRODUZIDO UNILATERALMENTE PELA AGRAVANTE.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

RELATÓRIO MÉDICO DEMONSTRANDO CARÁTER EMERGENCIAL.

INADEQUAÇÃO DA INSTALAÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PRECEDENTES DO TJCE.

MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL.

MANUTENÇÃO INTEGRAL DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. 1.

Inicialmente, destaca-se que o pedido de realização de perícia judicial não foi submetido ao crivo do Juízo de Primeiro Grau, de modo que, somente quanto ao mencionado pleito, o recurso é inadmissível, sob pena de configurar supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Recurso parcialmente conhecido. 2.

A controvérsia recursal consiste na revisão da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravado, e determinou que o plano de saúde custeasse a cirurgia na coluna vertebral, nos exatos termos da prescrição médica, inclusive quanto aos materiais necessários lá indicados, para o tratamento de hérnia de disco lombar, com quadro de lombociatalgia incapacitante e limitação funcional (CID 10: M51.1). 3.

Dispõem os arts. 6º, § 1º, e 8º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que os procedimentos listados na Resolução e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA, conforme se constata no caso concreto. 4.

A junta médica, por sua vez, é regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que prevê, em seu art. 6º, que sua formação deve ser composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um médico desempatador, que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes.

No caso, o parecer foi subscrito apenas pelo médico desempatador, não se tendo notícia de como se deu a sua escolha e se houve a efetiva participação do médico assistente. 5.

Em situações de irregularidade na formação da junta médica, como no caso aparente, deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, que possui maior conhecimento do caso clínico e possui melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente.

Precedentes do TJCE. 6.

O relatório médico evidencia o caráter emergencial do procedimento cirúrgico, embora tenha sido assinalado na guia de solicitação de internação que o procedimento cirúrgico era eletivo, o que afasta, em tese, a possibilidade de realização de junta médica para dirimir eventual divergência quanto aos procedimentos e materiais requeridos pelo médico assistente (art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS).

Precedentes do TJCE. 7.

A aplicação da multa cominatória encontra previsão nos arts. 139, IV; 536, § 1º e 537, todos do CPC, tendo o Juízo de origem fixado o razoável e proporcional valor de 50% (cinquenta por cento) do salário-mínimo por dia de descumprimento, limitado ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em consonância com o caráter pedagógico e coercitivo das multas cominatórias, especialmente diante do porte econômico da agravante. 8.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. (TJCE.

AI nº 0624916-70.2024.8.06.0000.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara de Direito Privado.

DJe: 18/06/2024)   Dessa forma, verificado que é obrigatório o custeio do material à parte apelada, mantém-se inalterada a sentença recorrida.

No mais, a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de tratamentos contra o câncer, cabendo ao médico que acompanha a beneficiária indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida da paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do tratamento ou materiais necessários: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

NEURONAVEGADOR.

RECUSA.

ABUSIVIDADE ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ. 1.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3.

Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu adequada a fixação de danos morais indenizáveis no valor de R$ 10.000,00.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ.

Agravo interno improvido. (STJ.

AgInt no AREsp nº 2.701.872/SP.

Rel.

Min.

Humberto Martins.

Terceira Turma.

DJe: 29/5/2025)   No mesmo sentido é a interpretação do TJCE: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

CIRURGIA CITORREDUTORA COM QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA (HIPEC).

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO E DO TRATAMENTO NECESSÁRIOS.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

QUANTUM MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

O caso em exame trata de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor de entidade de autogestão em saúde, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica - HIPEC) para tratamento de adenocarcinoma de ovário.

II.

Questão em discussão 2.

Análise da (i) legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado; e (ii) existência de danos morais decorrentes da negativa.

III.

Razões de decidir 3.

Destaco que o CDC não se aplica ao caso, considerando que a apelante se trata de uma entidade de autogestão de assistência à saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4.

No caso, entendo que a parte autora demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico requerido, de forma bem detalhada e específica, por parte de seu médico, a quem cabe definir as diretrizes do tratamento necessário, nos termos do laudo médico de fls. 50/54 dos autos, com indicação precisa do material, descrição do procedimento e tecnologia aplicados, bem como indispensáveis ao caso.

Ademais, verifica-se que, no curso da demanda, foi realizada a prova pericial, constando no laudo de fls. 400/414, a conclusão favorável ao pedido da autora 5.

Comprovação por laudo pericial da relevância da quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) com cisplatina, associada a cirurgia citorredutora para o caso concreto, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente. 6.

O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido que o plano de saúde pode sim estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser realizado, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente. 7.

Dano moral configurado pela negativa indevida de procedimento essencial à saúde da paciente, sendo o valor de R$5.000,00 adequado aos parâmetros da jurisprudência.

IV.

Dispositivo 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421, 422, 423 e 424.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EDv no REsp 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1945677/CE, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 07/12/2023.

TJ-SC - Apelação: 0300037-75.2019.8.24.0023, Relator: Joao de Nadal, Data de Julgamento: 30/04/2024, Sexta Câmara de Direito Civil; TJ-CE - Apelação Cível - 0221259-90.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 11/09/2024, data da publicação: 12/09/2024; TJ-CE - Apelação Cível - 0170891-48.2019.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 22/03/2022, data da publicação: 22/03/2022.        (TJCE.

AC nº 0246277-50.2020.8.06.0001.

Rel.

Des.

Everardo Lucena Segundo. 2ª Câmara Direito Privado.

DJe: 29/01/2025)   DIREITO CIVIL.

DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO ESPECÍFICO - CITORREDUÇÃO ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA (HIPEC).

DISCUSSÃO SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS MITIGADA.

APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA COM FUNDAMENTAÇÃO AMPLIADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.A autora é beneficiária do plano de saúde da parte apelante e portadora de neoplasia epitelial de ovário (câncer), em tratamento desde 2015 com histórico de múltiplas cirurgias, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais contra GEAP Autogestão em Saúde, objetivando autorização para realização de procedimento cirúrgico de citorredução completa (retirada total da doença peritoneal) associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).

A sentença de primeiro grau julgou procedente os pedidos, determinando a cobertura do tratamento e condenando a operadora ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

II.

Questão em discussão 2.

As questões centrais em discussão compreendem: (i) análise da preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e indeferimento de produção probatória adicional; (ii) verificação da legalidade da negativa de cobertura fundamentada na ausência do procedimento no rol da ANS, e alegando não enquadramento do quadro clínico da autora nos critérios estabelecidos pela agência reguladora; (iii) avaliação da configuração dos danos morais e adequação do quantum indenizatório fixado; (iv) análise da necessidade de majoração dos honorários recursais.

III.

Razões de decidir 3.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o conjunto probatório documental já apresentado é suficiente para o convencimento motivado do magistrado, especialmente em casos que envolvem urgência relacionada à saúde do beneficiário. 4.Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), estabeleceu-se expressamente que procedimentos não previstos no rol da ANS devem ser autorizados quando houver: (i) comprovação da eficácia científica e plano terapêutico; ou (ii) recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 5.A documentação médica acostada aos autos demonstra a necessidade e urgência do procedimento pleiteado, sendo a negativa de cobertura especialmente grave em casos oncológicos, onde o tempo de resposta é crucial para a eficácia do tratamento. 6.A negativa injustificada de procedimento médico necessário ao tratamento de câncer ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de R$ 6.000,00 adequado aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, o porte econômico das partes e o caráter pedagógico da medida. 7.Em casos envolvendo saúde e risco à vida, a jurisprudência consolidada entende que a exclusão de cobertura de procedimento médico/hospitalar essencial vulnera a própria finalidade básica do contrato de plano de saúde.

IV.

Dispositivo e tese 8.

Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios recursais para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 11º do CPC.

Teses fixadas: "1.

O rol da ANS não é taxativo quando houver comprovação da eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente em casos oncológicos onde existe risco à vida do paciente." "2.

A negativa injustificada de tratamento oncológico configura dano moral in re ipsa, ultrapassando o mero inadimplemento contratual." "3.

O valor da indenização por danos morais deve considerar a gravidade da conduta, especialmente quando envolve risco à vida, o porte econômico das partes e o caráter pedagógico da medida." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300 e art. 85, §§ 2º e 11º; CDC, arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp 1920082/SP, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze; TJCE - Agravo Interno Cível 0264758-90.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

Francisco Bezerra Cavalcante; EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP (taxatividade do rol da ANS).                                                                          (TJCE.

AC nº 0206196-54.2023.8.06.0001.

Rel.

Des.

Djalma Teixeira Benevides. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 05/02/2025)   CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PULMÃO EM METÁSTASE PARA FÊMUR.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA E CONTINUIDADE DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

EMERGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE PENDÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS READEQUADOS NO CASO CONCRETO.

NÃO INCIDÊNCIA DE MULTA COMINATÓRIA.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. i.

Caso em exame 1.

Apelação Cível interposta contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da CAFAZ - Caixa de Assistência dos Servidores Fazendários Estaduais, condenando a operadora de saúde a autorizar o tratamento prescrito ao autor e fixando danos morais no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais). 2.

Nas suas razões recursais, os sucessores do autor requerem a reforma da sentença prolatada no sentido de determinar a condenação da parte ré em astreintes por descumprimento da tutela de urgência, bem como a majoração dos danos morais.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em analisar se a indenização por danos morais deve ser majorada no caso concreto, ante a recusa da ré em deferir os procedimentos médicos ao autor, sob alegação de carência contratual, em situação enquadrada como emergência/urgência médica, bem como se deve ser aplicada multa cominatória por descumprimento de determinação judicial na hipótese.

III.

Razões de decidir 4.

Alega o promovente que foi diagnosticado com neoplasia maligna no seu pulmão e no fêmur da perna em metástase, de nível 4, fazendo-se necessário procedimento cirúrgico.

Aduz que a CAFAZ se negou a fornecer o tratamento do autor, sob a alegação de ausência de carência, razão pela qual ingressou com a presente demanda.

Em sua contestação, a operadora do plano de saúde afirmou que o autor foi incluído no convênio em 14 de outubro de 2022, de modo que a carência do beneficiário só finalizaria em 11 de abril de 2023 (fl. 122). 5.

Dos documentos médicos acostados aos autos (fls. 62, 79 e 96), extrai-se o caráter emergencial do tratamento do autor, diagnosticado com neoplasia maligna com metástase óssea e fratura patológica no fêmur esquerdo, com quadro clínico delicado.

Assim, há que se falar em carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea 'c', c/c art. 35-C, ambos da Lei n.º 9.656/98, da súmula 597 do c.

STJ e da súmula nº 40 do Tribunal de Justiça do Ceará. 6.

Por conseguinte, o descumprimento do pacto pela ré atentou diretamente contra o princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, eis que o segurado se encontrava em estado de elevada fragilidade provocada pela patologia apresentada.

A negativa de cobertura do procedimento colocou em risco a vida do autor, mantendo-o sujeito a um sofrimento físico, que teve que recorrer ao judiciário para obter atendimento que lhe era devido. 7.

Em relação ao quantum indenizatório, sopesando as circunstâncias do caso, verifica-se que merece prosperar a irresignação recursal para adequar o quantum arbitrado a título de danos morais pelo d.

Juízo de primeiro grau, de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para 5.000,00 (cinco mil reais), visto que melhor satisfaz a justa proporcionalidade entre o ato ilícito e o abalo sofrido, consonante com a jurisprudência desta 2ª Câmara de Direito Privado. 8.

Por fim, quanto à aplicação de astreintes, observa-se que o pedido de imposição de multa cominatória, fundado no suposto descumprimento da decisão de fls. 80/82, não merece acolhimento.

Conforme consignado pelo juízo de origem nas decisões de fls. 104 e 1670/1672, a negativa da operadora de saúde, formalizada em 13/12/2022 (fl. 100) é anterior à prescrição médica das fisioterapias motoras e respiratórias, emitida em 14/12/2022 (fl. 96), inexistindo, à época da recusa, obrigação judicial de cumprimento referente a tais procedimentos.

Ademais, por meio da decisão de fl. 104, proferida em 17/01/2023, o magistrado determinou nova intimação da operadora para custeio dos tratamentos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, providência esta posteriormente atendida, segundo informado pelo próprio autor. 9.

Ressalte-se que foi determinado o reembolso dos valores despendidos pela parte autora com exame e honorários médicos, no total de R$ 1.037,00, conforme mencionado na sentença (fls. 1670/1672), de modo que, nos termos do art. 537, § 1º, do CPC, poderá o juiz deixar de aplicar a multa vincenda ou exclui-la caso verifique o cumprimento parcial da obrigação.

Deste modo, não há motivo razoável para condenar o plano de saúde ao pagamento da multa cominatória.

IV.

Dispositivo 10.

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para majorar a indenização por danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). (TJCE.

AC nº 0290327-93.2022.8.06.0001.

Rel.

Desa.

Jane Ruth Maia de Queiroga. 2ª Câmara Direito Privado.

DJe: 23/04/2025)   Quanto à indenização por danos morais, o Juízo de primeiro grau arbitrou na sentença o montante de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

A apelante requer a minoração da indenização, por considerar que foi fixada de forma desproporcional, gerando enriquecimento ilícito.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva.

O valor indenizatório de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela apelada, uma vez que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, até mesmo aquém do usualmente aplicado.

Nessa orientação: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINAR COM PRECEITO COMINATÓRIO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

TRATAMENTO DE LEUCEMIA.

RECUSA ABUSIVA.

DEVER DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS.

ROL DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau que julgou procedente os pedidos formulados para que o plano de saúde apelante forneça o medicamento prescrito por médico destinado ao tratamento do câncer Leucemia Mielóide Crônica e o condenou em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. 2.

A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do procedimento. 3.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. 3.1.

O valor indenizatório arbitrado na sentença deve ser mantido no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. 4.

Recurso conhecido e não provido. (TJCE.

AC nº 0202485-07.2024.8.06.0001.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 13/08/2024).   Portanto, o valor indenizatório fixado na sentença deve ser mantido em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida.   3.

DISPOSITIVO.

Em face do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter o inteiro teor da sentença recorrida.

Majoro os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação em favor dos(as) advogados(as) da parte apelada.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator