TJCE - 0278955-16.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Processo: 0278955-16.2023.8.06.0001 - Agravo Interno Cível Agravante: Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico LTDA.

Agravado: Jerônimo Carlos Barros Júnior.

DESPACHO Analisei os autos e verifiquei que a parte agravada não foi intimada para apresentar suas contrarrazões ao agravo interno de ID nº 25911930.  Em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa (art. 5º, LIV e LV, da Constituição Federal) e às normas fundamentais do processo civil (arts. 1º, 7º, 9º e 10 do CPC), intime-se a parte agravada para, querendo, contra-arrazoar o recurso (art. 1.021, § 2º, do CPC).  Após, com ou sem resposta, retornem os autos conclusos.   Expedientes necessários.      DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA  Relator 

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 0278955-16.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JERÔNIMO CARLOS BARROS JÚNIOR.

APELADA: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

DECISÃO MONOCRÁTICA 1.RELATÓRIO.

Trata-se de Apelação interposta por JERÔNIMO CARLOS BARROS JÚNIOR contra sentença proferida pelo Juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada em face de UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., que julgou improcedente o pleito autoral (ID nº 18412616).

O apelante, em suas razões recursais, alega que faz jus a concessão do seu tratamento de diabetes de acordo com a prescrição médica (ID nº 18412618).

A apelada, em suas contrarrazões, requer o desprovimento recursal (ID nº 18412622). É o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO. 2.1.

Cabimento de decisão monocrática.

O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator.

De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC).

Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado.

No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ). 2.2.

Juízo de Admissibilidade.

Recurso conhecido.

Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação. 2.3.

Juízo do Mérito.

Ação de Obrigação de Fazer.

Paciente com quadro de diabetes mellitus Tipo 1.

Tratamento prescrito por médico assistente.

Rol da ANS.

Taxatividade mitigada.

Art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98.

Precedentes STJ e TJCE.

Recurso provido.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, o qual julgou improcedente o pleito autoral a fim de não conceder o fornecimento de tratamento com bomba de insulina para tratamento de diabetes mellitus tipo I.

Destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; e arts. 47 e 51 do CDC).

Outrossim, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB).

Neste sentido, rememoro que a força obrigatória dos contratos também é limitada pelo princípio da função social do contrato, especialmente nos contratos de adesão, como nos casos de plano de saúde, os quais necessariamente devem ser interpretados de acordo com o contexto da justiça social e da boa-fé, de maneira mais favorável ao aderente quando a cláusula for ambígua (arts. 421 e 423, do CC).

Nessa senda, prelecionam MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO que o julgador deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial, nestes termos: […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico - público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável.

Isso porque os conteúdos jurídicos - ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem - não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial.

Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al].

Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed.

São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170).

No caso, o apelante foi diagnosticada como portadora de diabetes mellitus tipo 01, de difícil controle e apresenta variabilidade glicêmica importante, o que eleva o seu risco de complicações da doença, consoante laudo elaborado pelo médico Dr.

MIGUEL NASSER HISSA (CRM/CE nº 2113), que a acompanha, o qual prescreveu, no ID nº 18412448, o uso da Bomba de Infusão Contínua de Insulina: Sistema Minimed 780 G da Medtronic com Basal e Bolus de Correção automatizados.

Acerca da natureza do Rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Segunda Seção.

DJe: 03/08/2022).

E a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome internacional.

Extrai-se do texto legal: Art. 10. […] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse contexto, em casos semelhantes o STJ e o TJCE já reconheceram a existência de evidências científicas da efetividade do tratamento vindicado pelo consumidor e o dever de sua cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando de uso domiciliar: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

SISTEMA DE INFUSÃO DE INSULINA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS.

III.

Razões de decidir 3.

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4.

A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5.

Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1.

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2.

A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (STJ.

REsp nº 2.163.631/DF.

Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira.

Quarta Turma.

DJe: 31/1/2025) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DIABETES MELLITUS TIPO 2.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DO APARELHO "FREESTYLE LIBRE".

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DEVER DA OPERADORA EM FORNECER O TRATAMENTO INDICADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto em face de decisão interlocutória proferida nos autos da ação ordinária que deferiu a tutela de urgência. 2.

O cerne da controvérsia consiste em analisar se o plano de saúde possui ou não a obrigação de fornecer o aparelho "freestyle libre" à beneficiária, nos termos da prescrição médica. 3.

Sobre a alegativa de que a nova regulamentação, trazida pela lei 9656/98, atinge somente os contratos celebrados após a sua vigência, o Supremo Tribunal Federal, em regime de repercussão geral, firmou o entendimento de que as disposições da Lei 9656/1998 não são aplicáveis aos contratos celebrados antes de sua edição, e que não foram a ela adaptados.

Ocorre que o contrato formulado entre os litigantes garante o atendimento solicitado através de especialidades, sendo oportuno ressaltar que referida contratação alcança, expressamente, cirurgia geral. 4.

Ademais, independentemente da inaplicabilidade da legislação dos planos de saúde, é notório que o presente caso submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, já que ambas as partes contratuais enquadram-se nos conceitos de consumidor (art. 2º) e de fornecedor (art. 3º), previstas nessa legislação.

Ademais, este entendimento restou pacificado com a edição da Súmula nº 608 do STJ. 5.

Nessa toada, é contraditório que haja expressa disposição contratual para cobertura de tratamentos médicos recomendados por profissional competente para todas as doenças e ao mesmo tempo exista exclusão de cobertura de determinado procedimento ou material, quando necessário para garantir a efetiva cura e recuperação e, em algumas vezes, a própria vida do segurado.

No mínimo, referida cláusula vulnera a finalidade básica do contrato. 6.

Restou provado nos autos que a segurada, com 89 (oitenta e nove) anos de idade, possuindo diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, com quadro de demência avançada, pneumopatia e acamação, tem indicação médica do aparelho freestyle libre em razão de dificuldade com outro método e para melhor ajuste de insulinoterapia, além do relatório de internação domiciliar.

Assim, nesse momento processual, entende-se pela probabilidade do direito autoral e pela obrigação da operadora de saúde em fornecer o tratamento indicado. 7.

Sob outra perspectiva, o periculum in mora inverso é evidente, consistindo no risco concreto de agravamento do problema de saúde da paciente por falta de tratamento adequado. 8.

Agravo de instrumento conhecido e improvido.

Decisão mantida. (TJCE.

AI nº 0631664-55.2023.8.06.0000.

Rel.

Des.

José Evandro Nogueira Lima Filho. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 20/02/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE IRREGULARIDADE DE NEGATIVA CONTRATUAL DE TRATAMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PACIENTE COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98.

PRECEDENTES DO TJCE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM ANÁLISE. 1.

Apelação Cível com o objetivo de anular ou, subsidiariamente, reformar a sentença que julgou procedente o pleito autoral de modo a (i) confirmar a tutela antecipada concedida e (ii) condenar ao pagamento de indenização em danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

A questão em discussão consiste em avaliar se houve cerceamento de defesa e se há abusividade na negativa de fornecimento de bomba de insulina pela operadora do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. 4.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa. 5.

Em casos semelhantes o TJCE já reconheceu a existência de evidências científicas da efetividade do tratamento vindicado pelo consumidor e o dever de sua cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando de uso domiciliar.

IV.

DISPOSITIVO. 6.

Recurso conhecido e não provido. __________ Dispositivos relevantes citados: Art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe: 03/08/2022. (TJCE.

AC º 0182543-67.2016.8.06.0001.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 22/10/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SENSOR DE MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA CONTÍNUA.

PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

DANOS MORAIS MINORADOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e danos morais ajuizada contra operadora de plano de saúde, em razão da negativa de fornecimento do aparelho FreeStyle Libre e seus insumos para monitoramento contínuo de glicose.

Sentença de procedência determinou o fornecimento do aparelho e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II.

Questões em discussão 2.

As questões em discussão consistem em: (i) determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer sensor de monitorização glicêmica contínua não previsto no rol da ANS; e (ii) avaliar a existência e quantum dos danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III.

Razões de decidir 3.

O rol da ANS é referência básica para os planos de saúde, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos quando houver evidências científicas favoráveis e recomendação de órgãos técnicos, conforme Lei nº 14.454/2022 e jurisprudência do STJ. 4.

A necessidade do aparelho está comprovada por laudo médico e evidências científicas favoráveis do E-NatJus, sendo abusiva a negativa de cobertura que compromete a eficácia do tratamento de doença coberta pelo plano. 5.

A recusa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ, sendo o valor de R$ 5.000,00 adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso parcialmente provido apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de sensor de monitorização glicêmica quando comprovada sua necessidade por evidências científicas, ainda que não previsto no rol da ANS." "2.

A recusa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, fixado em R$ 5.000,00 no caso concreto." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, art. 6º, V.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; Súmula 608/STJ. (TJCE.

AC nº 0201473-52.2022.8.06.0154.

Rel.

Des.

Djalma Teixeira Benevides. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 18/02/2025) Desse modo, existindo laudo médico o qual expressamente prescreve o tratamento, não cabe ao plano de saúde limitar e indicar a forma como o serviço será prestado, de modo que a sua negativa ocorreu de forma abusiva. 3.

DISPOSITIVO.

Em face do exposto, CONHEÇO e DOU PROVIMENTO ao recurso a fim de reformar a sentença para determinar que o plano de saúde conceda ao paciente o tratamento de acordo com o disposto em prescrição médica.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator