TJCE - 0250370-17.2024.8.06.0001

GABINETE DA 29ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0812, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0250370-17.2024.8.06.0001 Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE (12134) Assunto: [Serviços de Saúde] Autor: CECILIA JUCA OLIVEIRA Réu: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO         SENTENÇA   Vistos em inspeção interna, etc.   Trata a presente de uma AÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER LIMINAR ANTECEDENTE INAUDITA ALTERA PARS movida por CECILIA JUCÁ OLIVEIRA em desfavor da UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificadas, na inicial de ID 121597790 e documentos acostados.

Alega a requerente em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade Multiplan Coletivo por Adesão Enfermaria, via contrato firmado entre a ré e o Sindicato dos docentes da Universidade Federal do Ceará.

Diz que nos últimos anos desenvolveu um quadro crônico e gravíssimo de depressão, com hipótese de diagnostico de transtorno afetivo bipolar (CID 10 F3), transtorno de personalidade boderline (CID 10 F60.3), com frequentes episódios depressivos graves (CID 10 F32.2) e impulso de autolesão e ideação suicida persistente.

Informa que os episódios depressivos graves já resultaram em efetiva tentativa de suicídio por intoxicação exógena, demandado internação hospitalar.

Diz que a Unimed negou à autora o custeio da internação sem nenhuma explicação plausível.

Diante da situação, ajuizou a presente ação para obter tutela de urgências, determinando que a ré afaste a carência imposta e determine que esta custeie integralmente as despesas decorrentes da internação e tratamento na Clinica Villa Vita, sob pena de multa diária.

Requer a concessão da tutela de urgência, bem como a concessão da Justiça Gratuita.

Processo recebido no plantão judiciário cível, tendo sido indeferido o pleito por não ser matéria de plantão (ID 121596566).

Processo redistribuído a esta vara por sorteio.

Petição da parte autora reiterando a necessidade da tutela de urgência, informando o valor da internação da primeira quinzena (ID 121593569).

Decisão de ID 121596325, deferindo a Justiça Gratuita, concedendo a tutela de urgência e determinando a citação da promovida.

Parecer do Ministério Público, opinando pela indicação de Curador Especial para a autora (ID 121596329).

Petição de ID 121596333 da autora, indicando como Curadora a Sra.

Vladia Jamille dos Santos Jucá.

Petição de ID 121596357 da ré, informando o cumprimento da liminar.

Contestação de ID 121596358, apresentado pela ré, impugnando a concessão da Justiça Gratuita por ausência de comprovação da impossibilidade de custear as despesas processuais.

Impugna o valor da causa, alegando que não está nos termos exigidos pelo artigo 292 do CPC.

No mérito, diz que não houve negativa e que a autora não procurou a ré para garantia do atendimento.

Que o plano de saúde da autora na época era coletivo por adesão que possui cláusula determinando que o atendimento deve ser realizado em rede credenciada.

Que sua exclusão do plano foi em 28/06/2024 e atualmente a autora possui plano Individual Familiar.

Diz que a autora não juntou comprovantes de pagamento de despesas médicas hospitalares.

Diz que inexiste atos ilícitos e assim, não existe dano moral a ser indenizado.

Requer a improcedência da ação.

Aditamento à inicial feito pela autora (ID 121596373).

Petição da autora informando que teve alta da clínica (ID 121596374).

E na peça de ID 121597776, reitera o pleito de sigilo/segredo de justiça.

Despacho determinando a intimação da autora sobre a contestação (ID 121597778).

Réplica de ID 121597783.

Decisão de ID 150490582, para as partes indicarem provas a produzir, advertindo-as de que o silêncio implicará no julgamento da lide.

Petição de ID 152129220 da autora, informando que não tem provas a produzir e reiterando o pedido de sigilo/segredo de justiça.

Vieram-me os autos conclusos.   É o breve relatório.   Decido.   Por versar o presente feito sobre matéria de direito e considera-lo amplamente instruído, passo para o Julgamento Antecipado com fulcro no art. 355, I do CPC, respeitando-se nesse sentido, a escorreita aplicação do 'princípio do contraditório', também expressado pelos art. 9º e 10º do mesmo Diploma Legal.

Diz o art. 355, inciso I, do CPC o seguinte: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; [...].

Nesta órbita: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC) - AÇÃO DE COBRANÇA - INDEFERIMENTO DE PROVAS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. 1.

Cabe ao magistrado verificar a existência de provas suficientes nos autos para ensejar o julgamento antecipado da lide ou indeferir a produção de provas consideradas desnecessárias, conforme o princípio do livre convencimento do julgador.

Infirmar os fundamentos utilizados pelo Tribunal a quo para indeferir o pedido de produção de prova testemunhal demandaria, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos.

Incidência da Súmula 7/STJ.

Precedentes. 2.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 581.956/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2015, DJe 28/08/2015) Conforme entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: "presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder". (RESP 2832/RJ, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo, DJU em 17.09.90, p. 9.513); "O art. 330 do CPC, impõe ao juiz o dever de conhecer diretamente do pedido, proferindo sentença, se presentes as condições que propiciem o julgamento antecipado da causa, descogitando-se de cerceamento de defesa" (RESP 112427/AM, Min.

José Arnaldo).

Nessa esteira, é a sinalização da jurisprudência do STF para o qual: "A necessidade da produção de prova em audiência há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique cerceamento de defesa.

A antecipação é legítima se os aspectos decisivos da causa estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado" (RE 101171/SP, Min.

Francisco Rezek, RTJ 94/241).

Inicialmente convém ressaltar que se trata de Ação Cautelar em caráter antecedente, a qual restou aditada conforme petição de ID 121596373, em que a parte autora requer indenização por Dano Material e Moral.

Em análise aos autos, vejo que a controvérsia gira em torno da aferição de eventual obrigação da requerida em autorizar internação da autora na Clínica Villa Vita, em face de com hipótese de diagnostico de transtorno afetivo bipolar (CID 10 F3), transtorno de personalidade boderline (CID 10 F60.3), com frequentes episódios depressivos graves (CID 10 F32.2) e impulso de autolesão e ideação suicida persistente.

Informa que os episódios depressivos graves já resultaram em efetiva tentativa de suicídio por intoxicação exógena, necessitando realizar internação e tratamento com urgência, face o estado de saúde. É fato incontroverso que a requerente é beneficiária do serviço de plano de saúde prestado pela requerida, tratando-se de relação de consumo entre as partes, e portanto, aplicável o regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor, com presunção de vulnerabilidade da parte autora.

Com efeito, aplicável o artigo 373, §1º do CPC, a fim de determinar a inversão do ônus da prova, devendo a requerida provar os fatos narrados pelo autor na exordial.

Ademais, conforme a Súmula 469 do STJ dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Assim, aplica-se também o artigo 51, incisos IV e XV, e parágrafo primeiro, do CDC, por se tratar de relação de consumo.

De se considerar, que jurisprudências, por exemplo do TJSP, tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de contratos de prestação de serviços médicos e hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato.

De bom alvitre tecermos algumas digressões sobre o tema em questionamento, mormente a deficiência dos serviços essenciais prestados à população brasileira, que obriga as pessoas a buscarem a efetivação de muitos de seus direitos fundamentais na iniciativa privada, não obstante a Constituição Federal assegure, como é o caso da saúde, sua ampla garantia por intermédio da atuação estatal, ex vi o normatizado no artigo 196, propiciando, assim, terreno fértil para a proliferação de cooperativas e seguradoras destinadas a explorar este promissor mercado.

Dessarte, à vista disto, na abrangência da obrigação assistencial assumida pelas entidades privadas, o ideal de amplo acesso à saúde a todos os cidadãos previstos constitucionalmente é, infelizmente, relegado a segundo plano, prevalecendo as estipulações contratuais, bem como as disposições insertas na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

Nesta órbita ensina CLÁUDIA LIMA MARQUES: "Apesar a Lei nº 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, com os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes.

Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde.

A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor.

O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)'" (Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4º ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Por este prisma legal, exsurge, que os contratos desta natureza versam sobre obrigações de fazer, às quais se vinculam os fornecedores, que, no caso específico dos planos e seguros de saúde, vendem segurança de ter a assistência à saúde do consumidor contratante ou de sua família, nos momentos de infortúnio.

Contratos, portanto, que lidam com bens que até algum tempo atrás, não tinham o relevo de que hoje se revestem, e que se espraiam para o futuro, pois implicam num fazer que pode levar uma vida inteira, de modo que o consumidor passa a depender dessa segurança.

Ademais, o direito à saúde está intimamente vinculado ao direito à vida, à integridade corporal e à psique, possuindo caráter extrapatrimonial.

Destarte, se ocorre violação do direito à saúde do consumidor não há como voltar ao statu quo ante, de modo que as tutelas jurídicas adequadas são as tutelas preventiva e inibitória, as quais vêm conjugadas com técnica mandamental consistente na emissão de ordem de fazer ou não fazer.

Com efeito, ao criar obstáculos na autorização da internação e tratamento indicado, a demandada frustrou a legítima confiança da autora, afrontando o Princípio da Boa-Fé Objetiva, posto tratar-se de contrato de assistência à saúde, onde, por óbvio, o bem maior é a saúde do consumidor contratante e o direito constitucional a vida, em última análise, e a sua saúde plena de forma imediata, exatamente por isso, espera que a empresa contratada forneça a esperada proteção, denotando o imenso grau de dependência do consumidor, usuário do plano de saúde, o que determina o exato cumprimento das normas contratuais e, maxime, legais.

A negativa em tema assume prevalência e repercussão em face a situação de saúde da autora, que bem demonstrou a necessidade de internação em clinica de recuperação, face ser portadora de depressão grave, como dito alhures, cujo tratamento e internação fora devidamente indicado pelo médico responsável, e, portanto, afronta também o princípio da dignidade da pessoa humana, posto que ao contratar com a ré, a autora esperava toda proteção no concernente às questões relacionadas à saúde, cumprindo com seu dever de manter o contrato em dia, o que põe por terra a Cláusula Geral de Função Social dos Contratos, tal como rezam os artigos 421, 422 e parágrafo único do 2.035, ambos do Digesto Substantivo Civil, in verbis: Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 2.035.

A validade dos negócios e demais atos jurídicos, constituídos antes da entrada em vigor deste Código, obedece ao disposto nas leis anteriores, referidas no art. 2.045, mas os seus efeitos, produzidos após a vigência deste Código, aos preceitos dele se subordinam, salvo se houver sido prevista pelas partes determinada forma de execução.

Parágrafo único.

Nenhuma convenção prevalecerá se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a função social da propriedade e dos contratos.

Afigura-se de clareza meridiana a aplicação imediata das normas e princípios acima, aos contratos de trato sucessivo, dentre eles, os de plano de saúde.

Emerge dos autos que, fora requisitado o tratamento e internação em clinica de recuperação conforme solicitação feita por seu Médico, documento de ID 121597797, restando patente a necessária e urgência do tratamento, devendo assim, ser coberto pelo plano de saúde.

Logo, a negativa da ré, sob o manto de que o contrato firmado não cumpriu o prazo de carência e que não tem cobertura para o tratamento e que a clinica deve ser uma das credenciadas pelo plano de saúde, não tem amparo legal, vez que as operadoras de plano de saúde não podem interferir no tratamento indicado e adequado ao restabelecimento da saúde do paciente, ainda mais, em caso de urgência e emergência.

Em análise de forma objetiva ao caso concreto lançado pelas partes nos autos, verifico que a usuária realmente necessita do tratamento terapêutico, como se vê no documento de ID 121597786 121597797, solicitado pelo médico que a acompanha, Dra Yasmin Fortaleza, CREMEC 16144, RQE 10822 e DR.

Frederico Emmanuel Leitão Araújo, CREMEC 8982.

In casu, os documentos apresentados mostram-se contundente para confirmar as alegações autorais, mormente de que o procedimento requestado pela autora, caso não fosse realizado poderia agravar o seu estado de saúde, inclusive com alto risco de suicídio, e sendo incontroverso o estado de necessidade, urgência e emergência, resta patente a procedência da ação com a confirmação da tutela concedida.

Nesse sentido, o entendimento do STJ é pacífico, verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA.

DEPENDENTE QUÍMICO EM SURTO.

EMERGÊNCIA.

REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 DO CPC CUMULATIVAMENTE PRESENTES.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 1.

Decisão proferida em sede de Plantão Judiciário, que indeferiu a tutela de urgência requerida para que o plano de saúde custeasse a internação do autor, dependente químico em grave surto, em clínica psiquiátrica. 2.

Medida pretendida, cujo deferimento exige a presença simultânea dos requisitos dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil. 3.

Probabilidade do direito extraída da prova da condição de beneficiário, do laudo médico acostado aos autos e da regra disposta no artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98.

Obrigatoriedade de cobertura nos casos urgentes. 4.

Perigo de dano.

Risco de vida.

Atestado que aponta que o paciente apresenta agressividade e ideação suicida. 5.

Irreversibilidade da medida não identificada. 6.

Súmula nº 210, deste Eg.

TJRJ. 7.

Operadora, que no entanto, não é obrigada arcar com os custos de clínica escolhida pelo segurado, desde que ofereça, dentre as opções de sua rede conveniada, instituição apta a dar continuidade ao tratamento iniciado. 8.

Provimento parcial do recurso, para deferimento, também em parte, da tutela de urgência, estabelecida multa diária, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para a hipótese de descumprimento. (TJ-RJ - AI: 00156023120208190000, Relator: Des(a).

GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 20/10/2020, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/10/2020).

Corrobora com o mesmo entendimento o Tribunal de Justiça do Ceará: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98.

CONTRATO FIRMADO EM DATA ANTERIOR.

RELAÇÃO CONSUMERISTA.

TRATAMENTO DE ALCOOLISMO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR.  RELATÓRIOS MÉDICOS PRESCREVENDO INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO, SOB O ARGUMENTO DE EXISTIR HOSPITAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO.

ALEGAÇÃO NÃO COMPROVADA.

EMERGÊNCIA EVIDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE SODALÍCIO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR O FEITO PROCEDENTE. 1.

Cinge-se o cerne desta controvérsia na análise da negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento prescrito por médico especialista à parte autora, de modo que se impende necessário averiguar a legalidade e verossimilhança das alegações feitas em face dos documentos carreados aos autos, para então verificar o pleito indenizatório da parte autora. 2.

A princípio, mostra-se pertinente esclarecer que não se aplica a Lei nº 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - ao caso vertente dos autos, vez que o contrato firmado entre as partes é anterior à sua entrada em vigor.

Nada obstante, a relação havida entre as partes litigantes é de natureza consumerista, nos termos da Súmula nº 608/STJ. 3.

In casu, nota-se que o autor é paciente idoso, em situação de urgência, sendo portador de "Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool (CID10 F10)".

E mais, verifica-se Laudo Circunstanciado, elaborado pela psiquiatra que realizava o acompanhamento do paciente, atestando que o mesmo se encontrava em situação de risco, e que lhe seria necessária a "internação involuntária, devido risco de vida, necessitando de intenso acompanhamento psiquiátrico, ambulatorial, enfermagem, serviço social e técnicos especializados em dependência química". 4.

A operadora, ora recorrida, se recusou a fornecer o referido tratamento em clínica particular (Casa Despertar), haja vista supostamente disponibilizar prestador credenciado para atender as necessidades da promovente, qual seja, o Hospital Ana Lima. 5.

Sabe-se que a regra é que o segurado realize o tratamento da doença que o aflige dentro da rede credenciada do plano de saúde.

Contudo, caso não haja na rede credenciada médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o tratamento necessário, o beneficiário poderá realizá-lo fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social do contrato de plano de saúde. 6.

No presente caso, nota-se que a recorrida se furtou em comprovar que o serviço ofertado pela sua rede de credenciados era equivalente ao da clínica particular, ou ao menos suficiente para o tratamento da parte autora, limitando-se em apontar um Hospital que realizava procedimentos psiquiátricos. 7.

Outrossim, impende esclarecer que, por meio dos relatórios médicos acostados pelo recorrente, depreende-se o caráter emergencial de seu tratamento, sobremaneira por ser prescrita a sua internação involuntária, sob risco de vida. 8.

Portanto, tendo em vista que a operadora de plano de saúde não demonstrou ser apta a fornecer o tratamento autoral nos moldes da prescrição médica, ressaltando-se que o caso em apreço se trata de urgência/emergência, deve a recorrida arcar com a integralidade do tratamento do promovente. 9.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO para DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, 21 de outubro de 2020.

Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator. (Relator (a): FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 37ª Vara Cível; Data do julgamento: 21/10/2020; Data de registro: 22/10/2020).

Ademais, resta patente nos fólios, que a autora custeou seu tratamento pelo período de 11/03/2024 a 08/04/2024, e ao pedir o reembolso, teve seu pedido indeferido conforme documento de ID 121597793, muito embora fosse obrigação do plano de saúde custear o tratamento indicado e adequado a pronta recuperação da autora, conforme nos orienta a legislação vigente e farta jurisprudência dominante, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, de que as Operadora de Plano de Saúde não podem intervir no tratamento indicado pelo especialista que acompanha a paciente.

Com efeito, há no caderno processual provas bastantes quanto ao fato de o tratamento prescrito à autora se achar incluído no plano de saúde contratado com a demandada, bem como não há vedação do "plano-referência de assistência à saúde" previsto na legislação atinente à espécie, tanto que, a tutela requesta restou concedida em 18 de julho de 2024 e foi devidamente cumprida pela empresa requerida.

Demais disso cabia a promovida fazer a devida comprovação de sua não culpabilidade, em contraposição ao requestado em sede do petitório autoral, vez que era sua obrigação processual fazê-lo, como insculpido no artigo 373, II do CPC, in verbis: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: II- ao réu, quanto a existência de fato impeditivo, modificativo, ou extintivo do direito do autor; Corroborando o entendimento, ensina Ernane Fidélis dos Santos: Um dos mais relevantes princípios subsidiários da verdade real é o da distribuição do ônus da prova.

De acordo com tal distribuição, o fato deve ser provado por essa ou aquela parte, de tal forma que ao juiz não deixe nenhuma dúvida, que se interpreta sempre contra quem tem o encargo probatório. (Ernane Fidélis dos Santos - Manual de Direito Processual Civil).

E, não tendo sido comprovado pela promovida (plano de saúde), a inexistência da negativa de cobertura da internação da promovente em clínica especializada ante a urgência/emergência que deveria ser submetido a autora, face o estado de grave crise psiquiátrica, com risco de suicídio, deve o plano de saúde responder pelas despesas médicas e de internação realizada, devendo assim, ser deferido o pleito de reembolso requestado em parte, entretanto, de conformidade com a tabela do plano de saúde referente aos honorários médicos e hospitalares.

Nesse sentido é o entendimento de nossa Corte de Justiça, verbis: APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL E PROCESSO CIVIL.

REPARAÇÃO DE DANOS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVAÇÃO DE PROCEDIMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

CASOS DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO.

ROL TAXATIVO DA ANS.

RELATIVIZAÇÃO.

DANOS MORAIS E MATERIAIS.

CONDENAÇÃO.

RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO.

RECURSO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I - A relação de seguro saúde em que se alicerça a demanda principal é relação de consumo e, portanto, deve obediência às disposições do CDC, uma vez que se trata de prestação de serviços à pessoa física hipossuficiente em relação à empresa demandada.

II - Dos autos consta que o Promovente/Apelado, nos idos de 2012, teve constatada uma isquemia extensa (SSS=18), com estresse farmacológico e que após a realização de um cateterismo, evidenciou-se a oclusão da ponte coronária direita e lesões de múltiplas e calcificadas na mesma coronária.

Diante do seu quadro, seus médicos assistentes tentaram, por diversas vezes, reverter o seu quadro a partir da utilização de múltiplos balões, mas o tratamento não obteve êxito.

Por este motivo, solicitaram ao plano de saúde promovido o emprego do dispositivo para aterectomia rotacional, a fim de evitar, com isso, o infarto da parede inferior.

Tal procedimento, entretanto, não foi autorizado pela Apelante.

III - O fato do procedimento não estar expressamente previsto no rol de cobertura obrigatória estabelecida pela ANS não implica necessariamente em ausência de obrigação de custeio dos exames do plano de saúde.

Isso porque o rol de procedimentos não pode ser interpretado de maneira restritiva ou limitativa, haja vista que a própria ANS o qualifica como o mínimo de procedimentos obrigatórios, devendo ser levado em consideração que a mencionada autarquia não é capaz de atualizar o instrumento na velocidade em que a ciência médica coloca novos procedimentos à disposição dos pacientes.

IV - Apesar de não haver previsão contratual expressa a ensejar a realização do procedimento requestado na peça vestibular da ação originária, na hipótese vertente é de ser aplicado o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Precedentes.

V - Em razão das peculiaridades do presente caso, a conduta da ré causou danos morais ao autor, uma vez que restou configurada a dor, aflição psicológica e agonia, por ele suportadas em razão da negativa de realização do procedimento pretendido.

A situação vivida pelo Promovente era extremamente gravosa, de forma que a negativa da operadora demonstra certo desprezo pelo bem jurídico vida.

Cumpre ressaltar que o autor, na espécie, submetia-se a procedimento de emergência, diante dos insucessos dos até então a ele aplicados pelos seus médicos assistentes.

VI - Pelas circunstâncias fáticas e sem premiar o enriquecimento ilícito, o plano de saúde demandado merece ser condenado, a título de danos morais, no importe arbitrado na sentença avergoada - R$ 10.000,00 (dez mil reais) VII - Em casos de emergência, como na hipótese em tablado, diante do risco iminente de morte, não se há de determinar o reembolso de acordo com os valores utilizados pelo plano de saúde para remunerar os profissionais de seus quadros, mas sim pelo valor total desembolsado pelo paciente.

VIII - Recurso conhecido, mas improvido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do recurso de apelação interposto, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do desembargador relator.

Fortaleza,4 de dezembro de 2018 Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator. (Relator (a): FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 34ª Vara Cível; Data do julgamento: 04/12/2018; Data de registro: 05/12/2018).

Quanto ao pleito de danos morais requestados pela suplicante, verificando-se a caracterização da responsabilidade civil da ré, que tem por requisitos indispensáveis: o dano, o nexo causal e a conduta culposa latu sensu, que são elementos inseparáveis, e caso não demonstrado quaisquer deles, resta obstáculo intransponível para a responsabilização.

O tripé acima descrito deve restar demonstrado no bojo dos autos, aplicando-se a distribuição do ônus da prova a quem alega o fato, com o intuito de especificar a quem cabe demonstrá-los.

Assaz importante definir acerca da existência de efetivo prejuízo, sem o qual se esvai o requisito basilar do direito indenizatório. È cediço que são requisitos da responsabilidade civil a conduta, o nexo de causalidade e o dano erigido os seus fundamentos no artigo 186 do Digesto Substantivo Civil, trazendo a seguinte diretriz: Art. 186 - Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

No mesmo sentido do citado diploma, prevê o artigo 927, que aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo, e, mais adiante, o artigo 944, aduz que a indenização é medida pela extensão do dano.

Destarte, os óbices imputados à promovida foram bastantes a ocasionar a promovente, transtornos e a frustração de não ter sido atendido a contento, mesmo diante de uma recomendação/solicitação médica amparada legalmente e de seu grau emergencial de saúde estampado na documentação acostada a peça vestibular. .Nesse caso, o dano moral independe de prova, é puro, incontestes o ato ilícito, o nexo de causalidade e o fato danoso perpetrado a autora, cuja saúde foi colocada em risco pela demandada, a quem competia dar cumprimento ao contrato e autorizar a internação e tratamento necessário ao restabelecimento da saúde, como no caso em testilha.

Ademais, a exegese em sua maior acepção sobre o tema jaez é o de permitir a reparação moral quando, como no caso presente, os danos não decorrem de simples inadimplemento contratual, mas da própria situação vexatória (in re ipsa), criada pela conduta da empresa ré.

Nesse sentido, o entendimento do STJ é pacífico, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA FINANCEIRA DE CIRURGIA CARDÍACA EM IDOSO PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA 7 DO STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença.

Precedentes. 2.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo (R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1733723 DF 2018/0079810-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 04/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2018).

Ante o acima exposto e por tudo o mais que dos autos consta JULGO PROCEDENTE EM PARTE, a presente ação, por sentença com resolução de mérito, nos moldes do artigo 487 inciso I do Digesto Processual Civil, para que surta seus jurídicos e legais efeitos, confirmando a tutela concedida de ID 121596325, condenando a requerida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, com fundamento nos dispositivos legais pertinentes a espécie constantes da exordial, na obrigação de fazer referente a cobertura integral do tratamento objeto da demanda, necessários ao restabelecimento da saúde da promovente, devendo reembolsar os valores referente as despesas com internação da autora referente aos períodos de 11/03/2024 a 08/04/2025 e 26/06/2024 a 17/07/2024, com valores de acordo com a tabela de honorários e despesas da Operadora do Plano de Saúde, devidamente atualizada.

Condeno a suplicada, na indenização por dano moral no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inclusive ante o caráter educativo para que não haja reincidência da prática lesiva e, sem oportunizar a locupletação, verificados o grau da culpa, a extensão do dano experimentado e expressividade da relação jurídica originária, aliada a finalidade compensatória, incidindo juros de mora pela taxa SELIC, deduzidos o IPCA do período a partir da citação e correção monetária pelo IPCA do arbitramento, ex vi súmula STJ 362, por se tratar de relação contratual.

Com esteio no princípio da causalidade, e ainda em face da autora ter decaído em parte mínima, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no normatizado nos § 2º do artigo 85 da Lei de Regência Civil.   Publique-se.

Registre-se e intime-se e certificado o trânsito em julgado da decisão, arquivem com as formalidades legais.   Fortaleza, 23 de junho de 2025   ROBERTO FERREIRA FACUNDO   Magistrado Titular Gabinete da 29ª Vara Cível de Fortaleza