TJCE - 0277924-58.2023.8.06.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690 - Fone: (85) 3108-0825 - E-mail: [email protected] Processo n°: 0277924-58.2023.8.06.0001 Apenso: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] Polo ativo: LOANA JUREMA PONTES ALMEIDA e outros Polo passivo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO     SENTENÇA   Vistos, 

I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE IRREGULARIDADE DE NEGATIVA CONTRATUAL DE TRATAMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS COM PEDIDO URGENTE DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DE TUTELA JURISDICIONAL ESPECÍFICA (COMINATÓRIA), ajuizada por G.

A.

B., neste ato representado por sua genitora, LOANA JUREMA PONTES ALMEIDA, em face de UNIMED DE FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., todos devidamente qualificados nos autos.

Consta, em síntese, na petição inicial (ID 120185768) que o autor é beneficiário da UNIMED Fortaleza, com plano de abrangência estadual, estando adimplente e isento de carências.

Relata que, conforme laudo médico subscrito pela Dra.

Mariana Braatz Krueger Barreira (CRM 17288, RQE 7377 - Pediatria e RQE 8174 - Neurologia Pediátrica), o menor G.

A.

B., nascido em 09/10/2017, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 1, associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), conforme critérios do DSM-V.

O laudo prescreve acompanhamento multidisciplinar com profissionais especializados em TEA, já vinculados ao paciente, em razão dos benefícios terapêuticos comprovados.

Especificamente, indica-se: terapia ocupacional com profissional certificado em integração sensorial (3h/semanais), fonoaudiologia voltada à linguagem infantil (2h/semanais), psicologia com abordagem ABA (10h/semanais), psicomotricidade relacional (2 sessões/semanais) e psicopedagogia (2h/semanais), por prazo indeterminado e de forma contínua.

Alega que o tratamento é essencial para preservar a integridade física e psíquica da criança, assegurando melhor desenvolvimento social, linguístico, acadêmico e emocional, além de prevenir possíveis complicações decorrentes do quadro clínico (CID-10: F84 e F90.0).

Diante do exposto, o autor ajuizou a presente demanda, requerendo, em síntese: a) a concessão de tutela provisória para compelir a requerida a custear integralmente o tratamento prescrito, incluindo o fornecimento de materiais e o acompanhamento pelos profissionais já responsáveis pela terapêutica do autor - Dra.

Maria Juliana Lima Brito (fonoaudióloga), Dra.

Jéssika Mota Natel (psicóloga - método ABA), Dra.

Isla Rayanne Viana da Silva (pedagoga), Dra.

Ana Paula Cabral Bellaguarda (psicóloga - psicomotricidade relacional) e Dra.

Rafaela Paraíso Girão (terapeuta ocupacional) -, bem como outros que se tornem necessários, sob pena de multa diária; b) a procedência da ação, com a confirmação da tutela antecipada, reconhecendo-se a ilegalidade da negativa de cobertura pela requerida; c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, sugerida no valor de R$ 50.000,00; d) a condenação da acionada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios; e) atribui a causa o  valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), pede e espera deferimento.

Acompanha a inicial os documentos de IDs 120185755-120186433.  Despacho de ID 120182595 intimando a parte autora para promover a emenda da inicial, promovendo a juntada das 03 (três) últimas declarações do imposto de renda com recibo de entrega junto à Receita Federal ou certidão de isenção emitida pelo próprio órgão competente, ou proceda com o recolhimento das custas processuais iniciais, sob pena de indeferimento da petição inicial/cancelamento da distribuição e extinção do processo sem resolução de mérito.  Manifestação da parte autora em ID 120182603 pugnando pela concessão da tutela antecipada, haja vista, tratar-se de caso de urgência, bem como seja deferido o peditório de gratuidade de justiça e ao final, julgar procedente a ação em favor do requerente.

Manifestação da parte autora em ID 120182612 requerendo a juntada das 03 (três) últimas declarações do imposto de renda da progenitora, termos em que pede e espera deferimento.  Decisão de ID 120182617 deferindo a gratuidade judicial, recebendo a inicial, invertendo o ônus da prova e deferindo o pedido de tutela antecipada em ordem a determinar que a promovida autorize e custeie ao autor, em até 2 (dois) dias, da ciência desta decisão, os tratamentos listados nos itens 1, 2 e 3 (1) terapia ocupacional com profissionais com certificação interacional em integração sensorial, com evidência frente à desmodulação sensorial, com frequência de 3 (três) horas semanais; 2) acompanhamento com fonoaudióloga, com abordagem específica para linguagem Infantil na estimulação de linguagem verbal e não verbal, na frequência de 2 (duas) horas semanais; 3) tratamento com psicóloga através da análise do comportamento aplicada (ABA) para o paciente, com frequência de 10 (dez) horas/semanais) , por tempo indeterminado e até nova ulterior prescrição dos profissionais de saúde que acompanham a requerente, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00(cinquenta mil reais).

Ademais, os autos foram remetidos ao CEJUSC para realização de audiência de conciliação.

Manifestação da parte autora em ID 120184734 requerendo o efetivo cumprimento da decisão de fls. 106/109, no prazo máximo de 24 horas, haja vista, o quadro clínico do autor que se agiganta a cada dia por conta da desídia da reclamada que, de forma injustificada não fornece seu adequado tratamento.

Bem como, requer que seja a acionada compelida a pagar à título de multa o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), referentes ao não cumprimento da obrigação vencida.

A contestação da parte ré, constante no ID 120184749, apresenta, em síntese, os seguintes argumentos: a) em preliminar, impugna o pedido de justiça gratuita; b) sustenta a ausência de interesse processual, diante da disponibilização do tratamento multidisciplinar ao beneficiário, requerendo a extinção do feito sem julgamento de mérito; c) no mérito, alega que o tratamento é devidamente ofertado dentro da rede credenciada, inexistindo obrigação de custear serviços com profissionais não vinculados à área da saúde, bem como atendimento domiciliar, escolar ou externo a consultórios/clínicas; d) afirma que a UNIMED Fortaleza fornece assistência completa, inclusive com profissionais especializados em TEA e com abordagem ABA, em clínicas credenciadas; e) ressalta que não há negativa quanto ao tratamento com psicologia ABA, limitando-se a resistência ao fornecimento de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de serviço educacional e não de saúde; f) destaca que os profissionais de saúde (psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo) já são disponibilizados pela rede credenciada, e que o AT não integra o rol de profissionais da saúde contratados pela operadora; g) nega a existência de conduta indevida que justifique a indenização por danos morais; h) afirma observar os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, inexistindo abusividade em sua conduta; i) defende que a prescrição médica não possui caráter absoluto, sendo necessária a produção de prova em respeito aos limites do Código de Ética Médica; j) impugna a inversão do ônus da prova; k) reafirma a inexistência de danos morais; l) subsidiariamente, requer a apresentação periódica de relatórios médicos atualizados;  m) por fim, pugna pela total improcedência dos pedidos formulados na exordial.

Manifestação da parte ré em ID 120184761 comunicando que interpôs Agravo de Instrumento junto ao Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado, Manifestação da parte ré em ID 120184764 comunicando o efetivo e tempestivo cumprimento da liminar, aduzindo que não merece acolhimento a alegação de descumprimento da liminar, pois desde o início a Operadora satisfez a determinação judicial, com o depósito de valor suficiente para garantir o tratamento, sem oposição da parte contrária.  Despacho de ID 120184767 determinando a intimação da parte autora para manifestar-se sobre a reiteração do pedido de descumprimento parcial e requerer o que entender de direito quanto aos valores depositados.  Manifestação da parte ré em ID 120184772 requerendo a juntada do depósito realizado em juízo no valor de R$ 10.000,00 (mil quatrocentos e oitenta reais e setenta centavos), referente ao mÊs de março e abril, logo, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como, pugna pelo levantamento do alvará judicial para que fique condicionado à comprovação da efetiva realização do tratamento pretérito, mediante a devida apresentação dos comprovantes e notas fiscais, pelo que se requer a intimação da parte autora para tomar ciência do depósito judicial, bem como dá necessidade de acostar aos autos comprovação da efetivação do tratamento dos meses pretéritos.

Manifestação da parte autora em ID 120185726 requerendo a imediata expedição imediata do alvará de transferência de valores dos depósitos efetuados pela requerida.

Promovida audiência de conciliação em ID 120185731 as partes não chegaram ao consenso.

Despacho de ID 120185733 determinando a expedição de alvará eletrônico, para levantamento/transferência dos valores depositados com todos os seus acessórios legais.

Manifestação da parte autora em ID 120185741 requerendo o efetivo cumprimento da decisão de fls. 106/109, no prazo máximo de 24 horas, haja vista, o quadro clínico do autor que se agiganta a cada dia por conta da desídia da reclamada que, de forma injustificada não fornece seu adequado tratamento.

Despacho de ID 120185742 determinando a intimação da ré, para no prazo de 05 (cinco) dias, comprovar o efetivo cumprimento da decisão que concedeu a tutela de urgência, especialmente no que tange ao custeio do serviço de psicologia ABBA, referente aos meses de maio a julho.  Manifestação da parte ré em ID 120185747 comunicando que a liminar outrora concedida está sendo devidamente cumprida, conforme se confere e-mail informando total efetivação do cumprimento da liminar.  Manifestação da parte autora em ID 120185749 informando que a requerida, efetivamente não cumpre totalmente a incumbência que lhe foi ordenada judicialmente, não disponibilizando as profissionais de (psicopedagogia e psicomotricidade), sem nenhuma justificativa plausível para tal desobediência.

Bem como, requerendo que a ré proceda   o   efetivo   cumprimento   da decisão de fls. 106/109, no prazo máximo de 24 horas, haja vista, o quadro clínico do autor que se agiganta a cada dia por conta da desídia da reclamada que, de forma injustificada não fornece seu adequado tratamento.

Decisão de ID 135495130 deferindo o pedido de tutela antecipada para determinar que a promovida autorize e custeie ao autor, em até 2 (dois) dias, da ciência desta decisão, os tratamentos listados nos itens 1, 2 e 3 do parágrafo acima, por tempo indeterminado e até nova ulterior prescrição dos profissionais de saúde que acompanham a requerente, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00(cinquenta mil reais).

Na mesma ocasião, intima a parte autora para manifestar-se em réplica e indicar as provas que pretende produzir, bem como, determina a intimação da parte ré para manifestar-se quanto ao interesse na produção de novas provas.

Manifestação da parte ré em ID 136629599 requerendo a realização de prova pericial e o julgamento procedente da demanda.

Réplica em ID 137254331 requerendo o julgamento procedente da ação nos termos da inicial bem como impor multa à requerida por litigância de má-fé na defesa.

Manifestação da parte autora em ID 149640792 pugnando pela concessão de todo o tratamento do requerente, incluindo (psicopedagogia e psicomotricidade), mormente porque, houve um aumento no nível da doença que acomete o postulante, para tanto, intimando-se a ré, Unimed Fortaleza, para que forneça a terapêutica completa, haja vista, o quadro clínico do autor que se agiganta a cada dia por conta da falta dos tratamentos de psicopedagogia e psicomotricidade, com o laudo junto pede espera deferimento.  Despacho de ID 158189248 abrindo vistas ao Ministério Público para manifestação, visto tratar-se de feito que envolve interesse de menor.  Parecer do Ministério Público em ID 159836746 requerendo o  julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, tendo em vista que o feito trata unicamente de matéria de direito e se encontra suficientemente instruído com provas documentais que permitem a pronta apreciação do mérito, ou alternativamente, a intimação das partes para que se manifestem, no prazo legal, quanto ao eventual interesse na produção de outras provas, devendo tais requerimentos ser devidamente justificados, com a demonstração de sua relevância, pertinência e utilidade para o deslinde do feito, sob pena de preclusão, nos termos do art. 370 do CPC, conforme já advertido por este juízo na decisão interlocutória proferida. É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO  2.1 - Do indeferimento da prova pericial e do julgamento antecipado do mérito; A presente demanda tem por objeto a imposição à parte ré da obrigação de garantir a cobertura, autorização e custeio dos seguintes tratamentos: (1) terapia ocupacional, a ser realizada por profissional com certificação internacional em integração sensorial, com enfoque na desmodulação sensorial, na frequência de 3 (três) horas semanais; (2) acompanhamento fonoaudiológico, com abordagem especializada em linguagem infantil, voltada à estimulação da linguagem verbal e não verbal, na frequência de 2 (duas) horas semanais; e (3) tratamento psicológico fundamentado na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), na frequência de 10 (dez) horas semanais.

Considerando que a controvérsia central da presente demanda reside na obrigação de cobertura dos tratamentos acima descritos, entendo ser desnecessária a realização de prova pericial, nos termos do artigo 464, § 1º, inciso II, do Código de Processo Civil, uma vez que o quadro clínico da criança encontra-se devidamente demonstrado por meio de laudo médico elaborado pelo profissional assistente.

Ademais, a dispensa da prova pericial não configura cerceamento de defesa, especialmente quando a controvérsia posta nos autos é, em sua essência, de natureza jurídica, e a impugnação da parte ré - no caso, a operadora de plano de saúde - se limita à alegação de existência de rede credenciada e à ausência de previsão das terapias no rol da ANS.

O pedido de produção de prova técnica, portanto, recai sobre ponto irrelevante para o deslinde da causa, razão pela qual INDEFIRO o requerimento de prova pericial, em consonância com o parecer do Ministério Público (ID 159836746).

Nesse sentido, cito precedente do TJSP para caso similar: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO.

FLEXIBILIZAÇÕES, CONFORME ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO C.

STJ (ERESP nº 1.886.929/SP E nº 1.889.704/SP, DJE 3/8/22), QUE FIXOU PARÂMETROS PARA A COBERTURA EXTRA ROL.

INCLUSÃO DOS §§ 12 E 13 AO ART. 10 da Lei nº 9.656/98 PELA Lei nº 14.454/22.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 102, E.

TJSP.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/22 DA ANS QUE INCLUIU O § 4º AO ART. 6º DA Resolução Normativa nº 465 PARA ESTABELECER QUE A OPERADORA DEVERÁ OFERECER COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS QUE ENVOLVAM O TRATAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE DAS PESSOAS COM Transtorno do Espectro Autista (TEA).

CASO CONCRETO.

DOCUMENTOS APRESENTADOS NA INICIAL QUE EVIDENCIAM A INDICAÇÃO DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA ("Applied Behavior Analysis", OU ABA) AO REQUERENTE diagnosticado com AUTISMO, PELOS métodos terapêuticos de Terapia Ocupacional, Musicoterapia, Equoterapia, fisioterapia aquática, psicopedagogia, além do sequenciamento do exoma.

COBERTURA DAS SESSÕES DE PSICOTERAPIA PELA METODOLOGIA ABA QUE É ILIMITADA.

TRATAMENTO QUE ESTÁ CONTEMPLADO NO ROL DA ANS E QUE É ADEQUADO À MODIFICAÇÃO do comportamento DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), CONFORME RELATÓRIO DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC.

OBRIGAÇÃO DA PARTE RÉ DE CUSTEAR, de forma contínua e indeterminada, as aludidas sessões, nos termos do que indicado pelos médicos assistentes e, preferencialmente, na rede credenciada.

CASO NÃO SEJA POSSÍVEL, fica autorizada a utilização de profissionais fora da rede, mediante reembolso integral.

ENTENDIMENTO DESTA COLENDA CÂMARA.

TENDÊNCIA DE AMPARO SECURITÁRIO AOS TRATAMENTOS PRESCRITOS PARA O DESENVOLVIMENTO DA PESSOA COM AUTISMO QUE É ENDOSSADA PELO C.

STJ (REsp nº 2.064.964/SP, DJE 8/3/24), RESSALVADA A COBERTURA DE acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, OBRIGAÇÃO que ficaria condicionada à previsão contratual expressa.

RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1006886-44.2023.8.26.0405; Relator (a): Alberto Gosson; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 02/07/2024; Data de Registro: 02/07/2024).

Outrossim, o julgador é o destinatário final das provas, sendo incumbência dele determinar a adequada instrução do processo.

No caso em questão, o julgamento antecipado não configura cerceamento de defesa, uma vez que a prova documental presente nos autos é capaz de racionalmente persuadir o livre convencimento desta juíza, tornando desnecessária a dilação probatória.    Neste sentido, é relevante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE NÃO AVISADO PREVIAMENTE ÀS PARTES.

SUFICIÊNCIA DE PROVAS DOCUMENTAIS RECONHECIDA NA ORIGEM.

CONTROVÉRSIA UNICAMENTE DE DIREITO.

PROVA TESTEMUNHAL.

DESNECESSIDADE.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO OCORRÊNCIA.

COMPROMISSO DE COMPRA E VENDA.

RESCISÃO CONTRATUAL OPERADA.

DEVOLUÇÃO INTEGRAL DAS ARRAS, COM JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO DESEMBOLSO.

QUESTÃO SOLUCIONADA À LUZ DO CONTRATO E DAS PROVAS CONSTANTES DOS AUTOS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.

Independentemente de aviso prévio às partes, o julgamento antecipado da lide poderá ocorrer quando a questão de mérito for unicamente de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência, tal como a prova testemunhal, haja vista a suficiência de provas documentais aptas à exata comprovação do direito discutido em juízo. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.799.285/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 19/11/2019, DJe de 9/12/2019.) Dessa forma, entendo que o feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, passo a análise do mérito.  2.2 - Impugnação a justiça gratuita;  A parte ré sustenta que, a partir da análise da petição inicial e dos documentos que a instruem, não é possível aferir a alegada impossibilidade de a parte autora arcar com os custos do processo, razão pela qual entende não estarem presentes os pressupostos legais para a concessão do benefício da justiça gratuita.

Todavia, tal alegação não merece prosperar.

Nos termos do art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, a simples declaração de hipossuficiência firmada pela parte interessada goza de presunção relativa de veracidade, sendo suficiente, em regra, para a concessão da gratuidade da justiça, especialmente quando se trata de pessoa física.

Para afastar essa presunção, incumbiria à parte contrária apresentar provas concretas da inexistência dos pressupostos legais para a concessão do benefício, o que não ocorreu no caso em tela.

A mera alegação genérica, desacompanhada de elementos idôneos que infirmem a alegação de hipossuficiência, não é suficiente para justificar o indeferimento da benesse.

Não havendo, portanto, nos autos qualquer indício ou prova apta a afastar a presunção de veracidade da declaração apresentada pela parte autora, impõe-se a rejeição da preliminar suscitada, mantendo-se a gratuidade de justiça concedida. 2.2.1 - Ausência de interesse processual, diante da disponibilização do tratamento multidisciplinar ao beneficiário, requerendo a extinção do feito sem julgamento de mérito;  A parte ré sustenta que, a partir da análise da petição inicial e dos documentos que a instruem, não é possível aferir a alegada impossibilidade de a parte autora arcar com os custos do processo, razão pela qual entende não estarem presentes os pressupostos legais para a concessão do benefício da justiça gratuita.    Contudo, cumpre destacar que o ordenamento jurídico brasileiro adota o princípio da inafastabilidade da jurisdição, conforme disposto no art. 5°, inciso XXXV, da Constituição Federal, e no art. 3°, do Código de Processo Civil, que estabelecem que "não se excluirá da apreciação jurisdicional ameaça ou lesão a direito".    Sendo assim, diante dos fatos apresentados na petição inicial e dos documentos que a acompanham, que demonstram possível violação dos direitos da parte autora, o interesse de agir está evidenciado pela intenção de buscar o cumprimento da obrigação de fazer e a  reparação pelos danos causados.  Assim, afasto a preliminar suscitada. 3.

MÉRITO Concernente ao mérito, cabe frisar que as partes, autora e ré, enquadram-se respectivamente nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as descrições previstas nos arts. 2º e 3º, parágrafo 2º, do CDC.

Dessa forma, no presente feito incidem as normas protetivas da legislação consumerista.    Logo se faz necessário reiterar entendimento pacificado nos tribunais de que no contrato de plano de saúde há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor, sendo a cobertura ofertada pela seguradora de saúde, um serviço consubstanciado no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato dos clientes destinatários deste serviço.    A aplicabilidade da lei consumerista já está pacificada pela Súmula 608 do STJ, e impõe a submissão dos planos de saúde às disposições do CDC, com o reconhecimento da onerosidade da cláusula que causa o rompimento no equilíbrio contratual, vejamos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Como regra vigente em todo ordenamento jurídico, a relação de consumo traz consigo a ideia de proteção à parte mais fraca, em outras palavras, busca-se confrontar a figura clássica do "abuso de direito".

Ressalte-se, inicialmente, que consta dos autos a comprovação de que a parte autora é beneficiária de plano de saúde operado pela parte ré, sendo incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, conforme demonstra o documento de ID 120186428, que contém a cópia da carteirinha do plano de saúde.

No que tange às terapias prescritas em relatório médico, a parte ré afirma que não se recusa a prestar a devida assistência aos seus beneficiários, destacando, inclusive, que disponibiliza tratamento multidisciplinar completo, o qual inclui atendimento com psicólogo - com ou sem abordagem ABA -, terapeuta ocupacional (incluindo técnicas como integração sensorial e psicomotricidade), bem como acompanhamento fonoaudiológico em clínicas especializadas no Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Assim, a parte ré esclarece que sua resistência limita-se, exclusivamente, à exigência de que os tratamentos sejam realizados por meio da rede credenciada, inexistindo, portanto, obrigação de custear serviços prestados por profissionais não vinculados à área da saúde, tampouco atendimentos realizados em ambiente domiciliar, escolar ou externo a consultórios e clínicas.

Especificamente quanto ao pedido de fornecimento de Acompanhante Terapêutico (AT) para atuação em ambiente escolar e domiciliar, sustenta tratar-se de acompanhamento de natureza educacional, sem correlação direta ou indireta com o tratamento de saúde do autor, razão pela qual entende não ser de sua responsabilidade o respectivo custeio.    Portanto, verifico que o litígio cinge-se em aferir se há obrigatoriedade contratual e legal da ré (plano de saúde) em custear o tratamento nos termos solicitados, fornecendo-lhe todos os materiais e acompanhamento pelos profissionais que já acompanham o autor, bem como em autorizar o tratamento ABA no formato e quantidade indicados no laudo (10h/semanais) capaz de ensejar a condenação da operadora de saúde na indenização em danos morais.    Para fundamentar a solicitação inicial, a parte autora apresentou aos autos relatório médico em ID n° 120182602, narrando seu quadro clínico, sustentando a necessidade e manutenção da realização de acompanhamento multidisciplinar em razão de seus diagnósticos, a fim de possibilitar a continuidade de seu desenvolvimento sem prejuízos, senão vejamos: "Acompanho o paciente G.

A.

B., DN 09/10/2017, com transtorno do espectro autista (TEA), nível 1, associado com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, conforme critérios clínicos do DSM-V, sendo indicado manutenção do acompanhamento com equipe multidisciplinar com vivência em autismo, que inclui psicóloga, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional individual.

Ratifico ainda que o tratamento deve ocorrer com profissional com o qual já faz seguimento, visto que o vínculo entre o profissional e paciente, comprovadamente, melhora eficiência das terapias, bem como programação e seguimento, associado ao fato de elas já estarem familiarizadas com o quadro do paciente.

Destaco ainda, que devido prejuízo social/interação os pacientes com TEA apresentam maior dificuldade de vinculação.

Ressalto a necessidade de manutenção da terapia ocupacional com profissional com certificação internacional em integração sensorial, com evidência frente à desmodulação sensorial, com frequência de 3 (três) horas semanais.

Ratifico a manutenção do acompanhamento com fonoaudióloga, com abordagem específica para linguagem infantil na estimulação de linguagem verbal e não verbal, na frequência de 2 (duas) horas semanais.

Indico o início do tratamento com psicóloga através da análise do comportamento aplicada (do inglês, Applied Behavior Analysis, ABA) para o paciente, com frequência de 10 (dez) horas/semanais, conforme evidência cientifica sólida na literatura médica.

Solicito psicomotricidade relacional, na frequência, de 2 (duas) vezes por semana.

Reforço ainda psicopedagoga, na frequência de 2 (duas) horas/semanais.

A abordagem com terapia precoce e intensiva é fundamental para o prognóstico do paciente, por tempo indeterminado e de forma ininterrupta."    Entretanto, apesar da indicação de tratamento e narrativa da necessidade, a ré negou-se a autorizar uma das terapias, qual seja o fornecimento de Assistente/Acompanhante Terapêutico (Psicologia ABA 10 horas semanais), uma vez que, segundo a parte ré não guarda relação direta/indireta com o tratamento de saúde do autor, e por consequência, com o objeto totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.    Ocorre que, em que pese os argumentos debatidos em Contestação, cumpre esclarecer que é entendimento deste juízo o de que não pode o plano de saúde pretender limitar contratualmente prestação de saúde para a qual se obrigou, restando abusiva eventual cláusula restritiva de procedimentos quando a enfermidade é coberta no pacto.    Veja-se que a moléstia está devidamente comprovada por meio dos relatórios médicos acostados em ID n° 120182602, com expressa indicação do acompanhamento com equipe multidisciplinar, vejamos:"Ressalto necessidade de manutenção da terapia ocupacional com profissional com certificação internacional em integração sensorial, com evidência frente à desmodulação sensorial, com frequência de 3 (três) horas semanais.

Ratifico a manutenção do acompanhamento com fonoaudióloga, com abordagem específica para linguagem infantil na estimulação de linguagem verbal e não verbal, na frequência de 2 (duas) horas semanais.

Indico o início do tratamento com psicóloga através da análise do comportamento aplicada (do inglês, Applied Behavior Analysis, ABA) para o paciente, com frequência de 10 (dez) horas/semanais, conforme evidência científica sólida na literatura médica.

Solicito psicomotricidade relacional, na frequência de 2 (duas) vezes por semana.

Reforço ainda psicopedagoga, na frequência de 2 (duas) horas/semanais."    De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do Código de Defesa do Consumidor), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor).     Frisa-se que o contrato de plano de saúde deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde.     No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 539/2022 estabelece que, quando há diagnóstico de transtorno do espectro autista, o plano de saúde é obrigado a garantir que esse atendimento seja feito por um profissional que esteja qualificado para aplicar o método que será indicado pelo médico assistente, não sendo uma faculdade da operadora de saúde escolher o tratamento que será disponibilizado, veja-se:  "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Em outras palavras, a operadora do plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas ou não pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca da respectiva cura, ou no mínimo o bem-estar da paciente durante o tratamento.    Assim, ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado em ausência de previsão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição imposta.    Sobre o cenário, vejamos entendimento jurisprudencial em caso análogo:  DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE COBERTURA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE DOMICILIAR/ESCOLAR.

CONCESSÃO.

DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA.

NÃO COMPROVAÇÃO.

DANOS MORAIS PROPORCIONAIS.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE .

DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da Decisão Monocrática na qual neguei provimento à Apelação Cível da agravante, a fim de manter a determinação ao plano de saúde de cobrir o tratamento especializado indicado na prescrição médica, método ABA, que inclui auxiliar terapêutico domiciliar a escolar, e o arbitramento do valor de R$ 5 .000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2. É obrigatória, desde 1º de julho de 2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, enquadrados na CID F84, dentre eles, o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde ¿ ANS, publicada em 23/06/2022, que alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 . 3.

Especificamente acerca da cobertura de assistente terapêutico em caso de tratamento de TEA, essa 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará entendeu que a cobertura do serviço, até mesmo em ambiente domiciliar e escolar, é devida, pois constitui elemento inerente à aplicação da terapia ABA.

Ademais, é direito dos portadores de TEA o atendimento multidisciplinar, incluindo-se o Assistente Terapêutico nessa perspectiva, tal como consta nos arts. 2º e 3º da Lei nº 12 .764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. 4.

O plano de saúde não comprovou a existência e disponibilidade de profissionais especializados nas técnicas e métodos apontados na prescrição médica e que estariam habilitados na sua rede credenciada, pois não trouxe aos autos recursais nenhum comprovante ou mesmo indicação de profissionais conveniados que pudessem realizar o tratamento especializado, o qual deve ser feito por meios certificados, certificações e diplomas dos profissionais destacados para o necessário tratamento. 5 .

O valor indenizatório a título de danos morais deve ser mantido no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. 6.

Recurso conhecido e não provido .

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.

Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator. (TJ-CE - Agravo Interno Cível: 02004300420238060071 Crato, Relator.: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 20/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 20/08/2024).  Cumpre ressaltar ainda que, a eficácia da terapia ABA restou manifestamente comprovada por meio de  Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO exarada pela própria ANS, narrando ser devida aos portadores de TEA, o acesso a terapias,de forma irrestrita e sem limite de quantidade, havendo expressa indicação da realização da metodologia ABA, vejamos breves trechos que relatam a necessidade de acompanhamento capacitado para desenvolvimento:  "Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 [3], não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista.

Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso.

Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alterna va e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floorme; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista".  "A forma de abordagem também é variada, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros.

Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro po de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.  Segundo as Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo [4] "A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos beneficios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde.

A avaliação sistemática do processo de habilitação/reabilitação deve ser pautada pela consideração da linguagem, dos sentimentos, dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela ampliação das capacidades funcionais do indivíduo em vários níveis e ao longo do tempo.

Por exemplo: na participação e no desempenho em atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capacidade de autocuidado e de trabalho, na ampliação do uso de recursos pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicação.

Em síntese, os ganhos funcionais e simbólicos são indicadores centrais na avaliação da eficácia do tratamento."   No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Au sta (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de au smo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.

Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia.

Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista".

Assim, da análise dos autos, vislumbra-se a existência da doença e a necessidade do tratamento com as terapias prescritas, objeto da presente ação, que vem demonstrada amplamente pelos documentos acostados e corroborada por relatórios médicos, assim como, tem-se que a contratação do plano de saúde visa primordialmente à manutenção da saúde do segurado e que a recusa ao custeio do tratamento têm natureza abusiva, afigurando-se, por conseguinte, sem validade e eficácia.    Dessa forma, a escolha do tratamento da autora é do seu médico e tão somente dele, afastando qualquer ingerência do plano de saúde na condução do tratamento e, ressalvadas as hipóteses de comprovada teratologia, não é lícito ao plano de saúde interferir na relação médico-paciente para sugerir a realização de tratamentos distintos daquele tido como melhor alternativa pelo profissional que acompanha de perto o quadro de saúde do paciente.    De tal forma, ressalta-se que o rol de procedimentos emitidos pela ANS apenas prevê as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos beneficiários e não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, uma vez que não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.    Não obstante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça tenha sido pela taxatividade do rol de procedimentos, com exceções, a Lei nº 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998, publicada em setembro de 2022, deu novos contornos jurídicos à matéria.

Com efeito, a nova lei prevê que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologia em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, a legislação estabeleceu expressamente que o rol da ANS é de cobertura básica, de modo que cabe ao médico a prescrição aos seus pacientes de exames, tratamentos, procedimentos e medicamentos essenciais para o restabelecimento de sua saúde, levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica.

Em consequência, devem as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar a evolução médica independentemente de alteração administrativa do Rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência Nacional de Saúde.    Para que não restem dúvidas, é de se destacar que o STJ possui entendimento pacificado de que é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TEA.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA. 1.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down .

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5 .

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021 .7.

Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1608590 SP 2019/0320453-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024).  AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA .

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ROL DA ANS.

DANO MORAL .

DÚVIDA RAZOÁVEL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios .

Precedente. 2.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9 .656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4 .

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6 .

Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7.

Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).  Assim, em que pesem os argumentos defensivos, conclui-se que a tese apresentada não ostenta amparo legal, cabendo pontuar que a requisição do acompanhamento multidisciplinar foi realizado por médico assistente que acompanha o autor, dotado do conhecimento técnico necessário para determinar a adoção dos procedimentos mais adequados e eficazes ao tratamento prescrito ao paciente, no fito de resguardar a vida deste, direito indisponível, ocasião em que entendo por confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a cooperativa ré ao fornecimento das terapias prescritas, conforme relatório médico acostado em ID n°  120182602.    Não obstante o deferimento do pleito autoral quanto à obrigação de fazer relativa ao fornecimento dos tratamentos multidisciplinares indicados, observa-se que o contrato celebrado entre as partes prevê, como regra, a realização dos atendimentos por meio da rede credenciada ou referenciada da parte requerida.

Assim, existindo profissionais habilitados na rede da promovida para a prestação da terapêutica indicada pelo médico assistente do autor, os atendimentos deverão ocorrer em clínica credenciada.

Contudo, na hipótese de inexistência do tratamento prescrito na rede disponibilizada, caberá à requerida assegurar sua realização fora da rede credenciada.

DANOS MORAIS    A autora pleiteia a compensação por danos morais, na quantia de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).    Demonstrada a conduta abusiva adotada pela promovida, impõe-se a análise da ocorrência do dano moral alegado pelo autor, por força do artigo 927, do Código Civil: Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.    Inequívoco o abalo psíquico sofrido pela autora, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado como mais eficiente causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada.    Para tais casos, o STJ consolidou jurisprudência no sentido de que tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). (STJ - AgInt no AREsp: 1608590 SP 2019/0320453-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024).     Quanto ao montante da indenização, há de se considerar, conforme Flávio Tartuce (in Manual de Direito Civil, Volume Único. 6ª edição.

São Paulo: Método, 2016, p. 526), que "não há, no dano moral, uma finalidade de acréscimo patrimonial para a vítima, mas sim de compensação pelos males suportados", não podendo a indenização ensejar o enriquecimento sem causa da vítima.

E prossegue o autor, afirmando que "na fixação da indenização por danos morais, o magistrado deve agir com equidade, analisando: a extensão do dano; as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos; as condições psicológicas das partes; o grau de culpa do agente, de terceiro ou da vítima".    O valor indenizatório deve assegurar que seja justa a reparação do prejuízo sem proporcionar enriquecimento sem causa dos requerentes, e, concomitantemente, desestimular o causador do dano a reincidir na conduta lesiva.    Atento, portanto, aos elementos acima mencionados, considero adequada à condição socioeconômica dos autores, gravidade do fato e capacidade econômica da ré, a fixação de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais).

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, EXTINGO O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTE O FEITO para: a) Tornar definitiva a tutela anteriormente concedida (ID n.º 120182617), para determinar que a parte requerida forneça, de forma contínua e integral, os seguintes tratamentos multidisciplinares, nos exatos termos do relatório médico constante no ID n.º 120182602: (i) terapia ocupacional ministrada por profissional com certificação internacional em integração sensorial, com enfoque na desmodulação sensorial, com frequência de 3 (três) horas semanais; (ii) acompanhamento fonoaudiológico com abordagem específica para linguagem infantil, voltada à estimulação de linguagem verbal e não verbal, com frequência de 2 (duas) horas semanais; (iii) tratamento psicológico com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA - Applied Behavior Analysis), com frequência de 10 (dez) horas semanais; (iv) psicomotricidade relacional, com frequência de 2 (duas) sessões semanais; e (v) acompanhamento psicopedagógico, com frequência de 2 (duas) horas semanais.

Ressalte-se que, existindo na rede credenciada da parte promovida profissionais habilitados para a prestação das terapias prescritas, os atendimentos deverão ocorrer, preferencialmente, em clínica credenciada.

Na ausência dos serviços na rede referenciada, caberá à requerida assegurar a realização dos tratamentos fora da rede, às suas expensas.    b) CONDENAR a parte ré em indenização por danos morais, no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo INPC, a contar do arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento de custas e de honorários que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Advirtam-se as partes de que a oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios atrai a incidência de multa no montante de 2% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Expedientes necessários.

Fortaleza - CE, 16/06/2025.

RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito