TJCE - 0228863-34.2023.8.06.0001

    APELAÇÃO CÍVEL  nº  0228863-34.2023.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

APELADO: N.

G.

M.

D.

C.

Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO       Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 6 de agosto de 2025       Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores  Assinado por Certificação Digital                                 ________________________________   Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º.   Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.                             

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA   Processo: 0228863-34.2023.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

APELADO: N.

G.

M.

D.

C.  Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TEA.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE TERAPIAS PRESCRITAS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.    Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer, que julgou procedente o pedido para determinar o custeio de terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia), conforme prescrição médica, e fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

A empresa apelante alegou inexistência de negativa de atendimento, ausência de urgência no tratamento, e inexistência de dano moral, requereu a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a redução da indenização.

O recurso foi contrariado e recebeu parecer pelo desprovimento pela Procuradoria de Justiça.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.    Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde em razão da demora na autorização do tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) estabelecer se a demora na autorização do tratamento justifica a condenação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.    Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo o consumidor parte hipossuficiente e destinatário final dos serviços prestados. 4.    O direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, impõe a obrigação dos planos de saúde de garantir tratamento adequado, eficaz e tempestivo, especialmente quando se trata de crianças com TEA. 5.    A Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS eliminou a limitação de sessões para psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional nos casos de doenças reconhecidas pela OMS, como o TEA, impondo cobertura integral pelas operadoras. 6.    Os documentos dos autos comprovam que, embora o tratamento tenha sido prescrito em agosto de 2022, somente foi iniciado em maio de 2023, configurando atraso superior a oito meses, em desacordo com os prazos máximos previstos na Resolução ANS nº 259/2011. 7.    A alegação da apelante de que os procedimentos eram eletivos não justifica o descumprimento do prazo regulamentar para início do tratamento, diante da natureza crônica e da necessidade de intervenção precoce do TEA. 8.    A falha na prestação de serviço restou configurada pela demora injustificada no início do tratamento prescrito, violando direitos fundamentais da criança, o que extrapola o mero aborrecimento e caracteriza dano moral indenizável. 9.    A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida ou a demora injustificada na cobertura de tratamento médico, especialmente em se tratando de menores com necessidades especiais, enseja reparação por dano moral. 10.               O valor fixado a título de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, conforme precedentes deste Tribunal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.               Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.    A demora injustificada na autorização de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 2.    O caráter eletivo do procedimento não afasta a obrigação da operadora de saúde de observar os prazos máximos previstos pela ANS. 3.    A fixação de indenização por dano moral, em caso de atraso no início de tratamento essencial à criança, deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 259/2011, art. 3º; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.04.2024, DJe 02.05.2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1.427.773/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 18.11.2019, DJe 21.11.2019.     ACÓRDÃO  Acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.    Fortaleza/CE, data e hora da assinatura digital.    DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA   RELATOR     RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença (ID 18824377) proferida pelo Juízo da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por N.G.M.D.C, representado por sua genitora, E.M, em desfavor da apelante, julgou procedente o feito, nos termos que transcrevo a seguir: "Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, no sentido de: a) Conceder o pleito inicial de Obrigação de Fazer para determinar que a ré forneça/ custeie o tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, conforme prescrição médica, em sua rede credenciada; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil - obrigação ilíquida em responsabilidade contratual); c) A parte sucumbente será responsável pelas despesas processuais, e pelos honorários de sucumbência, estes que determino em 10% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil."   Irresignado, a empresa de saúde interpôs o presente recurso (ID 18824385), defendendo que não houve negativa de atendimento, afirmando que todas as solicitações foram atendidas e que os atendimentos eram de caráter eletivo, não urgentes ou emergenciais, além de sustentar a inexistência de ato ilícito capaz de justificar a indenização por danos morais.

Alega que sempre agiu conforme o princípio da boa-fé e que as consultas realizadas pelo autor atendiam aos critérios normativos e contratuais, sustenta que não há provas que tenha descumprido prazos de atendimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Ao final, pede a reforma integral da sentença e, subsidiariamente, a redução do valor da condenação por danos morais.

Contrarrazões (ID 18824391), em que a parte autora pugna pela rejeição do recurso e manutenção da sentença, inclusive em relação ao valor da indenização por danos morais arbitrada.

Os autos foram submetidos à análise da douta Procuradoria de Justiça, a qual opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, conforme fundamentado no parecer de ID 20447158. É o relatório.

Decido.   VOTO  Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, cumpre destacar que ao caso em tela incide o Código de Defesa do Consumidor, a teor do enunciado de Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."   Desse modo o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana.

Além disso, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Entretanto, tal previsão não afasta a aplicação da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde  Assim, o usuário contratante dos serviços de saúde suplementar deve ser tratado como consumidor, relativizando-se o princípio da força obrigatória do contrato, com a atuação do judiciário para coibir práticas comerciais abusivas, utilizando-se, para tanto, a disciplina consumerista, que prevê um sistema de proteção contratual, considerando-se nulas de pleno direito cláusulas que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.   Nesse sentido, ressalto o art. 51, IV, do CDC: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;   No que se refere ao direito à saúde, válido destacar o teor do artigo 196 da Constituição Federal, que estabelece o direito fundamental à saúde como direito de todos e dever do Estado, "garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

O direito à saúde, elevado à categoria dos direitos fundamentais, por estar interligado ao direito à vida e à existência digna, representa um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, sendo considerado pela doutrina e legislação pátria uma obrigação do Estado, dos planos de saúde e uma garantia de todo cidadão.

Em razão disso, tal direito se reveste na garantia de um tratamento que melhor satisfaça às necessidades do indivíduo, com observância de todos os meios necessários à minimização do seu sofrimento e ao respeito à sua dignidade.

Analisando os autos, verifica-se que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), identificado pelo código F84.0, necessitando de tratamento especializado.

O diagnóstico de autismo e a necessidade do autor de se submeter ao tratamento foram atestados por médico, conforme documentos que instruíram a inicial.

Esse fato não foi contestado pela parte promovida, nem o tratamento pleiteado, que abrange terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia.

Sobre o tema, a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS estabeleceu o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, revogando as Diretrizes de Utilização (DUT) para tais tratamentos.

Nesse contexto, inexistindo debate sobre a necessidade do fornecimento do tratamento, a questão se restringe a aferir a demora na sua autorização.

A empresa de saúde, alega que não houve negativa de atendimento, afirmando que todas as solicitações foram atendidas e que os procedimentos eram de caráter eletivo, não urgentes ou emergenciais.

A análise dos autos revela que a operadora de saúde demorou consideravelmente a autorizar a cobertura do tratamento para TEA, prescrito em 29 de agosto de 2022.

Embora a empresa alegue que não houve negativa e que os atendimentos eram eletivos, o tratamento específico só teve início em 16 de maio de 2023, quase nove meses após a prescrição inicial.

Mesmo considerando a primeira consulta pós-diagnóstico em 14 de setembro de 2022, ainda assim haveria um atraso em relação ao prazo de dez dias úteis estabelecido pela Resolução nº 259 da ANS, que estabelece um prazo de 10 (dez) dias úteis, vejamos: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:  I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;  IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;  VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;  VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;  VIII - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis; IX - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis; X - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;  XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XII - atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e XIV - urgência e emergência: imediato.  Corroborando o exposto, a carta de orientações do Programa TEA, recebida pela autora em 8 de setembro de 2022, ratifica o longo lapso temporal entre a requisição e o início efetivo do tratamento.

Ademais, os documentos da contestação demonstram um uso esporádico dos serviços da ré (14/09/2022, 07/10/2022 e 15/12/2022), com descrições genéricas de "Consulta em Consultório".

Em verdade, o que se extrai dos autos é que o início efetivo das terapias (fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional com estimulação sensorial) só ocorreu após o ajuizamento da ação, em 16 de maio de 2023, conforme documentação colacionada aos autos digitais (ID 18824355).

Conclui-se, portanto, que houve um longo período de oito meses sem o devido tratamento para TEA, o que configura evidente falha na prestação de serviço, mesmo que as consultas fossem de caráter eletivo.

Essa demora viola gravemente os prazos máximos estabelecidos pela Resolução Normativa N.º 259 da ANS.

A falha na prestação de serviço, no caso em análise, é inegável e extrapola o mero dissabor.

A demora injustificada na autorização e início do tratamento essencial para a menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), por um período de oito meses, representa uma violação direta do dever da operadora de saúde de garantir o acesso a serviços de saúde contratados, especialmente quando se trata de condições que demandam intervenção precoce e contínua.

A natureza eletiva alegada pela apelante não se sustenta diante da condição crônica e do impacto direto na qualidade de vida e desenvolvimento da criança, que necessita de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional com estimulação sensorial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado reiteradamente no sentido de que a negativa ou a injustificada demora na cobertura de tratamento médico-hospitalar, especialmente em casos que envolvem crianças com necessidades especiais, configura dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido, colaciono arestos do STJ: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)   AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA. 1.

O STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 1.1.

A Corte de origem consignou que o contrato entabulado entre as partes não exclui o tratamento na modalidade home care, de forma que a revisão dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 2.

A jurisprudência desta Corte Superior entende que a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2.1.

A reforma do acórdão recorrido, no tocante à existência de danos morais e materiais demanda o reexame de fatos e provas, prática vedada pela Súmula 7/STJ. 3.

O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.427.773/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 18/11/2019, DJe de 21/11/2019.)   AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (HOME CARE) DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

ACÓRDÃO DIVERGENTE DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Precedentes. 2.

Com efeito, "esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp n. 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4.

Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022.)   No que tange ao quantum indenizatório, o STJ tem trilhado o caminho do critério bifásico de fixação dos danos extrapatrimoniais: "Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. (...) Na segunda etapa, devem ser consideradas as peculiaridades do caso concreto, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo a determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz" (REsp nº 1.152.541/RS, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 13.09.2011).

A reparação do dano moral cumpre, portanto, uma função de justiça corretiva ou sinalagmática, por conjugar, de uma só vez, a natureza satisfatória da indenização do dano moral para o lesado, tendo em vista o bem jurídico danificado, sua posição social, a repercussão do agravo em sua vida privada e social, e a natureza penal da reparação para o causador do dano, atendendo a sua situação econômica, a sua intenção de lesar (dolo ou culpa), a sua imputabilidade, etc. (MARIA HELENA DINIZ, Indenização por dano moral, Consulex, 1997, n. 3).

Se não for possível, assim, fixar a indenização a partir dos critérios consagrados na jurisprudência, segundo os quais a quantia arbitrada pelo julgador possa ser idônea para, ao mesmo tempo, punir o agente, demovendo-o de reincidir na conduta danosa, e compensar a vítima pelo mal experimentado, sem enriquecê-la, é recomendável ao julgador, data vênia, fixar um valor a princípio expressivo, já que, valendo-se do princípio da razoabilidade, é inevitável concluir que a vocação punitiva da indenização do dano moral tem notória prevalência sobre a lenitiva.

A capacidade econômica das partes também pesa pois quando é pessoa jurídica com grande poder econômico o valor da indenização deve ser, necessariamente, considerável, a fim de satisfazer, prevalentemente, a sua função punitiva.

Realmente, o arbitramento da indenização moral não deve ser ínfimo tampouco excessivo e, somente, nestas 2 (duas) hipóteses, se divisa a autorização para o redimensionamento pela Corte.

Assim, em observância ao que tem sido decidido por esta corte de segunda instância em casos análogos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado ao caso dos autos, alinhado aos parâmetros adotados por este Tribunal.

Corroborando o exposto colaciono julgados: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CANCELAMENTO UNILATERAL DO CONTRATO.

AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PESSOAL.

IRREGULARIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Como a rescisão unilateral do contrato ocorreu de forma ilegítima, contra pessoa absolutamente incapaz diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, necessitando, portanto, de tratamentos específicos, a configuração dos danos morais é notória, pois o fato afligiu a esfera íntima do consumidor, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando abalo psíquico digno de indenização. 2.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. 3.

O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional e razoável a reparar o dano moral sofrido pelo autor por causa do cancelamento indevido do contrato do plano de saúde, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência. 4.

Recurso conhecido e provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os(as) Desembargadores(as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.

Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (Apelação Cível - 0200155-63.2022.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  30/07/2024, data da publicação:  30/07/2024)   AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPETIÇÃO DO INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DIREITO A SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE.

EMBORA A APELANTE NÃO NEGUE A COBERTURA MULTIDISCIPLINAR SOLICITADA PELO AUTOR-APELADO (PORTADOR DE TEA), ELA (RÉ-APELANTE) VEM DIFICULTANDO A REALIZAÇÃO CONTÍNUA DA TERAPIA, AO CANCELAR DIVERSAS CONSULTAS, POR PROBLEMAS DE SOBRECARGA NA AGENDA DOS PROFISSIONAIS DA REDE E POR FALTA DE VAGAS NO DENOMINADO 'GRUPO TEA'.

ILEGALIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA RÉ, DIANTE DO QUE DETERMINAM AS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DE NºS 465/2021 E 566/2022, DA ANS.

DEVER DE COBERTURA A SER CUMPRIDO PELA RECORRENTE.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO, PORÉM, QUE PRECISA SER REDUZIDO PARA R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS) A FIM DE SE ADEQUAR AOS PRECEDENTES DESTE COL.

COLEGIADO.

DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR.

ORDEM DE DEPÓSITO DO VALOR DAS ASTREINTES.

BLOQUEIO DA QUANTIA DE R$90.000,00 (NOVENTA MIL REAIS) EM CONTA DA OPERADORA DE SAÚDE.

DESCUMPRIMENTO QUE OCORREU, MAS CUJO IMPORTE ORDENADO EXCEDE EM MUITO O OBJETO PRINCIPAL DO LITÍGIO.

NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DESSE QUANTUM.

MINORAÇÃO PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador Exmo.

Sr.

EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (Apelação Cível - 0232139-73.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  06/11/2024, data da publicação:  07/11/2024)   APELAÇÃO CIVIL EM AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

APELAÇÃO QUE DEVOLVE AO TRIBUNAL APENAS O CAPÍTULO DA SENTENÇA QUE CONDENOU O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE DANO MORAL NO IMPORTE DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

FILIAÇÃO AO ENTENDIMENTO CONSAGRADO NESTA EG. 2ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SEGUNDO O QUAL A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDANDO ULTRAPASSA O MERO DISSABOR E CONSTITUI PRÁTICA CONFIGURADORA DE ABALO MORAL INDENIZÁVEL.

QUANTUM INDENZATÓRIO ARBITRADO NA ORIGEM QUE ESTÁ CONSENTÂNEO COM AS BALIZAS DA SATISFAÇÃO/PROPORCIONALIDADE.

PRECEDENTES DO STJ E DO TJCE.

APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso porém para desprovê-lo, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, 19 de abril de 2023 INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (Apelação Cível - 0124559-91.2017.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  19/04/2023, data da publicação:  19/04/2023)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

OBRIGAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIOS MÉDICOS.

DANOS MORAIS.

RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED DE MARÍLIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO NÃO CONHECIDO.

RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Apelações cíveis contra sentença que condenou a operadora de saúde à obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar a paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

Questão em discussão 2.

Há quatro questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura das terapias indicadas pelo médico assistente; (ii) analisar a necessidade de apresentação de relatórios médicos periódicos; (iii) a prática de ato ilícito apto a ensejar o dever de reparação por danos morais; e (iv) a adequação do quantum indenizatório fixado na origem.

III.

Razões de decidir 3.

Inexiste qualquer irregularidade quando a publicação de ato judicial é realizada no nome de apenas um dos advogados constituídos, a despeito do pleito de habilitação dos demais causídicos indicados no instrumento procuratório, mormente quando não consta pedido expresso para a publicação exclusiva em nome de um patrono específico. 4.

Na espécie, a sentença que acolheu os Embargos de Declaração foi disponibilizada no DJE no dia 02/02/2024, tendo o prazo para a interposição de apelação findado em 28/02/2024.

Uma vez que o recurso interposto por Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico somente fora protocolado aos 29/02/2024, forçoso reconhecer sua intempestividade. 5.

Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 6.

De acordo com as Resoluções Normativas nº 469/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022, é garantida ao paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que garantem a cobertura ilimitada sessões com fisioterapeutas, psicólogos, psicopedagogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem como sendo prerrogativa do profissional de saúde a indicação da conduta mais adequada da prática clínica conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. 7.

Tal previsão não se estende aos serviços prestados por assistente terapêutico em ambiente domiciliar e/ou escolar, os quais não estão abrangidos pelo objeto do contrato firmado entre as partes. 8.

O tratamento multidisciplinar deverá ser realizado junto à rede credenciada e, na impossibilidade de sua utilização, cabe à operadora de saúde arcar com os custos integrais do mesmo por meio de pagamento direto ao prestador de serviço ou por reembolso, cabendo ao paciente a apresentação de relatórios médicos periódicos atualizados. 9.

Quanto aos danos morais, a negativa reiterada de cobertura configura ato ilícito, agravando a situação emocional do beneficiário.

O montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) encontra-se proporcional e adequado ao caso concreto.

IV.

Dispositivo e tese 9.

Recurso interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. conhecido e parcialmente provido.

Recurso interposto por Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico não conhecido. _______ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 224 e 1.003; L. 11.419/06, art. 4º, § 3º; CDC, arts. 2º, 3º e 47; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021, nº 539/2022, nº 541/2022 E Nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp n. 2.030.668/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024; STJ, AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021; TJCE, Apelação Cível - 0270355-06.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/11/2024, data da publicação:  27/11/2024; TJCE, Apelação Cível - 0280096-07.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  07/02/2024, data da publicação:  08/02/2024.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em NÃO CONHECER do recurso interposto por Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico e CONHECER do recurso interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator (Apelação Cível - 0266844-34.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  04/12/2024, data da publicação:  04/12/2024)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPATÓRIA.

PLEITO DA OPERADORA DE SAÚDE PELA REFORMA DA SENTENÇA PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA AO INFANTE E DE RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO PRESCRITO E COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE.

DIREITO A SAÚDE.

LAUDO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DA CRIANÇA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO.

ROL DA ANS.

LEI 14.454/2022.

PREVISÃO DE COBERTURA MÍNIMA.

DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA ENTIDADE DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE.

ABALIZADOS PRECEDENTES.

COPARTICIPAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANO MORAL.

QUANTUM.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 01.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. adversando Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Russas/CE nos autos da presente AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA c/c OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA, ajuizada por DAVI LUCAS DE OLIVEIRA BESSA, que julgou procedente o pedido exordial, condenando a promovida a fornecer ao autor acompanhamento multidisciplinar de forma continuada, por psicólogo com a atuação em psicomotricidade relacional ou ABA, fonoaudiólogo especialista em linguagem, terapeuta ocupacional que atue com recurso de integração sensorial e apoio psicopedagógico individualizado, condicionado à comprovação da necessidade junto à promovida por meio de laudo médico a cada 06 meses; a ressarcir o montante gasto no tratamento do autor, no importe global de R$ 8.030,00 (oito mil e trinte reais), bem como outros pagamentos porventura ocorridos em momento posterior, por se tratar de ilícito contratual; e a pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. 02.

O autor alega que é beneficiário do plano de saúde UNIMED e que necessita de acompanhamento multiprofissional e contínuo para mitigar as sequelas do Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 F84.5), envolvendo equipe multidisciplinar.

No entanto, afirma que que a sociedade cooperativa se recusou, apesar de indicação médica para o tratamento, a custear parte do tratamento solicitado pela médica que acompanha a criança, correspondente à terapia de psicomotricidade individual (além do mínimo estabelecido pela ANS) e sessões de psicomotricidade relacional (em grupo), por ausência de previsão contratual.

Neste passo, teriam os próprios pais arcado com os custos do tratamento. 03.

No presente caso, o diagnóstico de autismo e a necessidade do autor de se submeter ao tratamento foi atestada pela médica que o acompanha (pp. 32-36), conforme documentos que instruíram a inicial, fato não contestado pela parte promovida.

Estando a doença (autismo) inserida no catálogo internacional de doenças, antevejo que o respectivo tratamento deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde contratado pelo autor e sem limitação do número de sessões, nos exatos termos da prescrição médica.

A Corte Superior, no julgamento do AgRg no AREsp n. 718.634/DF, asseverou possuir entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. 04.

Com efeito, a Resolução Normativa ANS nº. 469/2021 (alterada pela RN ANS nº 543/2022) contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e garante a esses pacientes acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o seu tratamento, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Cumpre ressaltar que é assegurado o tratamento diferenciado às pessoas com condição de autismo, de forma a tutelar seus direitos e garantir seu acesso a um digno tratamento por equipe multidisciplinar.

Nesse passo, as pessoas com transtorno do espectro autista fazem jus a atendimento multiprofissional, pelo método ABA, que contribua para o seu progressivo desenvolvimento, consoante o disposto no art. 3º da Lei 12.764/2012. 05.

Ademais, as cláusulas restritivas que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida pelo consumidor atentam contra a expectativa de cura, devendo-se considerar, também, os princípios constitucionais que garantem a saúde e a vida humana, lembrando ser abusiva qualquer cláusula ou interpretação que prive a pessoa do direito à saúde e, principalmente, à vida.

O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após o diagnóstico da doença.

Precedentes. 06.

Ocorre que, a despeito do dever de ressarcir as despesas que a autora desembolsou, decorrente da abusividade da recusa indevida, merece acolhida o pleito recursal subsidiário de que o reembolso seja limitado aos valores contidos na Tabela de Referências de preços e serviços médicos hospitalares praticados pela UNIMED Fortaleza, nos termos do Art. 12, inc.

VI, da Lei nº 9.656/98. 07.

Quanto ao pleito de coparticipação compulsória, objetivamente tal cobrança não merece prosperar, uma vez que a operadora não demonstrou a existência de previsão expressa no contrato firmado entre as partes nesse sentido (STJ, Tema Repetitivo nº 1.032). 08.

A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade que, no caso dos autos, deve ser arbitrada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porque congruente com a jurisprudência desta egrégia Câmara Julgadora, diante da necessidade da reparação do dano e da busca pela minimização da dor da vítima e ainda da punição do ofensor, visando à não reincidência da conduta, razão pela qual a Sentença objurgada merece reforma nesse ponto, para minorar o quantum da condenação. 09.

Apelo conhecido e parcialmente provido.

Honorários advocatícios não majorados.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de turma e à unanimidade, em conhecer o presente recurso de Apelação Cível, mas para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator (Apelação Cível - 0022207-69.2017.8.06.0158, Rel.

Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  25/09/2024, data da publicação:  25/09/2024)  Portanto, o pleito de reforma da Sentença não merece acolhimento, mantendo-se incólume a decisão atacada, tendo em vista que o decisum está perfeitamente fundamentado e alinhado tanto ao posicionamento deste Egrégio Tribunal quanto ao do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

ISSO POSTO, conheço do recurso de apelação cível, mas nego-lhe provimento.

Honorários majorados para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.   É como voto.   Fortaleza/CE, data e hora da assinatura digital.     DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA   RELATOR      

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 3ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 02/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0228863-34.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado