TJBA - 8000570-58.2025.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Des.

Cláudio Césare Braga Pereira DECISÃO 8000570-58.2025.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Sul America Companhia De Seguro Saude Advogado: Antonio Eduardo Gonçalves Rueda (OAB:PE16983-A) Agravado: Valdenice Pereira Da Costa Advogado: Marcilio Pereira Falcao (OAB:BA18914-A) Advogado: Jose Emilliano Laranjeira Pereira (OAB:BA18520-A) Advogado: Maria Alves Pires Catapano (OAB:BA70368) Advogado: Lucas Vieira Da Silva Brito (OAB:BA56144-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8000570-58.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA (OAB:PE16983-A) AGRAVADO: VALDENICE PEREIRA DA COSTA Advogado(s): LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO (OAB:BA56144-A), MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO (OAB:BA18914-A), JOSE EMILLIANO LARANJEIRA PEREIRA (OAB:BA18520-A), MARIA ALVES PIRES CATAPANO (OAB:BA70368) DECISÃO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida pelo MM.

Juízo da 15ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, de nº 8177721-42.2024.8.05.0001, movida por VALDENICE PEREIRA DA COSTA.

A decisão desafiada deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência formulado pela agravada, para determinar que a agravante autorize a realização de procedimento cirúrgico indicado em rede credenciada e por profissional credenciado ou, não tendo, que custeie na forma dos orçamentos apresentados.

Vejamos: “Lado outro, no que tange ao perigo de dano, em verdade, já se concretiza diuturnamente, vez que a demandante apresenta problemas gástricos e dificuldade na mastigação, provocando dores constantes e evolução rápida de osteopenia, motivo pelo qual procurou suporte médico.

Nesse diapasão, deve-se destacar que somente ao profissional de saúde que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar os métodos e as alternativas possíveis que possibilitem o desenvolvimento do segurado, sob pena de expor a requerente a grave sofrimento.

Hipótese contrária implicaria, indubitavelmente, em colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada, desnaturando o próprio contrato de assistência à saúde e ferindo gravemente o princípio da boa-fé.

Cabe, ainda, salientar que a saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa por parte daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública.

O contrato estabelecido entre as partes é qualificado como contrato de adesão, segundo o disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, e, portanto, deve atingir o fim a que se destina, alcançando a sua função social, qual seja, prestar a assistência médica da forma prescrita, preservando a integridade física e mental do contratante.

Isto posto, evidenciados os requisitos previstos no art. 300, do CPC, DEFIRO, em parte, a tutela de urgência pleiteada, determinando que a requerida SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 05 dias, contados a partir da data de intimação acerca desta decisão, AUTORIZE E CUSTEIE – em ambiente hospitalar conveniado, com cirurgião especialista em traumatologia buco maxilo facial credenciado à rede – o procedimento cirúrgico nos moldes prescritos no relatório médico (ID 475066192), bem como os materiais (escolhendo um dos fornecedores listados) e internação necessários para realização do procedimento; ou, caso não conte em seu plantel com profissional credenciado, custeie os honorários médicos a serem apresentados, assim como os materiais, conforme orçamentos adunados aos ID’s 475066185/6184/6183/6182/6179/6178/475072017, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 500,00 (-) ATÉ O LIMITE DE R$ 50.000,00 (-), em caso de descumprimento, sem prejuízo da configuração do crime de desobediência e a adoção de outras medidas judiciais cabíveis.

O descumprimento injustificado da medida constitui, ainda, ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77, §2º do CPC) podendo ser aplicada ao responsável pelo descumprimento multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta, sem prejuízo da incidência das astreintes.” (id.75687212, fls.39/40) A agravante sustenta, em suas razões recursais, que a parte agravada de forma desarrazoada tenta modificar a realidade dos fatos, levando o juízo de piso a erro, concedendo liminar que vai de encontro às leis e normas que regem o contrato realizado e a legislação específica aplicada ao caso em análise.

Afirma que a tutela fora concedida na ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, principalmente o periculum in mora, eis que comprovado que os tratamentos remontam 02 (dois) anos.

Ressalva que os orçamentos apresentados ultrapassam R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais), o que exigiria do Julgador extrema cautela na avaliação e formação do Juízo de valor, ante o risco de causar sérios prejuízos para a agravante, isso considerando que o contrato é de custeio, na medida dos valores estipulados, devendo ser observado o princípio do mutualismo.

Aduz, ainda, que a junta médica, formada com base na RN 424/2017 da ANS, discordou da prescrição dos procedimentos por entender pela incompatibilidade com os problemas narrados.

Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, pela reforma da decisão. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

Analisando-se os argumentos recursais e os documentos acostados aos autos, verifica-se, em sede de cognição sumária, que assiste razão à agravante.

A controvérsia reside na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico com quais a junta médica discorda, principalmente ante a ausência de periculum in mora, por não se tratar de caso de urgência ou emergência.

Outrossim, de acordo com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas, para além dos limites contratados, mostra-se razoável apenas quando o caso é excepcional, de urgência ou emergência.

Nesse sentido, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

No caso em exame, os documentos juntados aos autos, até então, não comprovam a urgência ou emergência.

O periculum in mora não está evidenciado.

O relatório médico apresentado (id. 75687211, fls.43 e seguintes), não indica risco iminente de morte ou debilidade permanente caso o procedimento não seja realizado imediatamente.

Ademais, a natureza do contrato já é de reembolso, nos limites preestabelecidos, o que, por ora, derroga a probabilidade do direito, isso considerando que os orçamentos apresentados para custeio apontam valores entre quinhentos e seiscentos mil reais.

Assim, ausentes, por ora, o periculum in mora e a probabilidade do direito que justifiquem a antecipação da tutela de urgência na origem, demandando a concessão do efeito suspensivo pretendido neste recurso.

Por fim, considerando o perigo de irreversibilidade da medida e a necessidade de instrução probatória mais ampla, defiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo, para suspender os efeitos da decisão recorrida, mantendo-se, por ora, a negativa de custeio do procedimento cirúrgico nos termos requeridos pela agravada, até julgamento final deste recurso.

Intime-se a parte agravada para contrarrazoar o recurso no prazo legal, 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão.

Dê-se ciência dessa decisão ao Juízo de origem, para cumprimento, oportunizando-lhe apresentação de informes que contribuam para o deslinde desse recurso.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Salvador/BA, documento datado eletronicamente.

Des.

Cláudio Césare Braga Pereira Relator 04